《伤寒论》疼痛的发生部位及治疗

《伤寒论》疼痛的发生部位及治疗

“疼痛”是临床上常见的疾病综合征。《温病条约》约规定了68种“疼痛”，其中包括疼痛的病因、发病机制、部位和具体治疗方法。作者仅从该部位的角度讨论了“疼痛综合征”的辨证论治。1辨治新病,即病先防,先传未病,后病有变头痛即发生于头部的疼痛证,有外感头痛、阳明内热头痛、痰饮食积头痛三大类型。在《伤寒论》中讨论头痛的条文有第8条、第13条、第35条、第56条、第110条、第134条、第140条、第152条、第197条、第378条、第383条、第386条等,共十七条,其中,太阳病篇就有九条。第8条之头痛,是太阳病本经的头痛,是外感病的特征之一。足太阳经起于目内眦、上额、交巅、络脑,风寒入侵太阳则经气为之涩滞,营卫为之壅塞,故常有头痛发生。病经七日,头痛当愈,若七日后又见头痛,则是邪气未去,且有向里(阳明)传变之趋势,未病先防,既病防变,即早针足阳明经之穴位,阻断传经之变,则病可愈。第13条之头痛,是风寒中于太阳之表,使经气郁滞所致,太阳有表实表虚之别,本条伴自汗出,是中风表虚证,故以桂枝汤调和营卫、解肌发汗而治之。第35条之头痛,也是风寒中于太阳之表,使经气郁滞而致,此则是寒束表闭,身痛、腰痛、骨节疼痛,而无汗出的伤寒表实证,故以麻黄汤开腠启表、峻发其汗以治之。第56条之头痛,是病在太阳拟或阳明的辨别诊断。太阳头痛为病在表,应伴发热恶寒,且邪未化热入里,故应小便清澈,治法可以桂枝汤解表散邪。若病失治,正气抗邪能力强,而邪未内传,则可郁于经表,迫血妄行而发生衄血。阳明头痛是病在里,是实热内结,浊气上攻清窍而致,故应伴大便秘结不通,小便赤黄而浊,治之者可与承气汤类荡涤实热之邪。第110条之头痛,是头中清阳之气突然下达,元海一时空虚,故“卓然”而痛。清阳上达则痛已。第134条之头痛,亦有在表在里之辨,头痛而恶寒者,表证头痛;头痛不恶寒,而见发热、汗出、口渴者,则为里热头痛。第140条之头痛,是血虚髓海失养,虚火上扰所致,以其脉见细数,治宜养血清热。第152条之头痛,是因水饮停聚胸膈,上攻于头而致,以十枣汤攻逐水饮,浊降则清升,头痛即止。第197条之头痛,也是饮邪上攻所致,但水饮是停于阳明中焦,水寒上逆,直犯清阳而苦头痛,并伴有手足厥冷之特征。仲景在此未处方药。第378条之头痛,是阴寒内盛,浊阴上逆而致,与上第197条头痛相似,根据其病机,皆治以吴茱萸汤温降肝胃、泄浊通阳。第383条与第386条两条之头痛,都属“霍乱病”初起之见证,与太阳表证头痛相似而实非,此证头痛,如破如裂,势重情危,并伴上吐下泻、转筋(即拘挛紧急)等特征,治从霍乱病法。2最佳头项强痛类型前面叫脖,侧面为颈,后面谓项。头痛连项,拘急牵引,转动不能自如者,为头项强痛。《内经》记载“头项强痛”的症状最早。在《伤寒论》中讨论头项强痛的条文有第1条、第28条、第142条三条。第1条之头项强痛,是辨太阳本病之主证,风寒外束,太阳经气运行受阻,故为头项强痛,见此证则可诊断为太阳病。第28条之头项强痛,是水气内停,使太阳经阳气郁遏不通而致,治以利水通阳,宜桂枝去桂加茯苓白术汤。第142条之头项强痛,是太阳与少阳并病,邪阻太阳,经输不利而致,针刺大椎第一间,即可痊愈。3治之与麻黄所为“身”指全身诸部位,在《伤寒论》中有体痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、四肢烦疼、支节烦疼、身疼痛等诸种称谓,讨论身疼痛的条文有第3条、第35条、第38条、第46条、第50条、第62条、第85条、第91条、第146条、第174条、第175条、第192条、第274条、第305条、第316条、第353条、第372条、第383条、第386条、第387条等二十个条文。第3条、第35条、第46条、第50条之体痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、身疼痛,皆因风寒外束,营阴郁滞,经气不通所致,为太阳病伤寒证之常见症状,治以麻黄汤开表启腠、峻汗祛寒、营卫通调,则痛自可已。第38条之身疼痛,以其兼有邪热内郁,故非麻黄所能治,应以大青龙汤行云施雨、寒去热泄,则痛可解。第62条之身疼痛,是汗法失当所致,因汗出过多,气营两伤,筋脉肌肉失于濡养,故而作痛,此痛抚之则减,按之则止,治以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,气营两益则痛去。第85条之身疼痛,是久患脓疮,营血大伤,肌肤筋脉失养而致,与上第62条机理相同,故治法亦当补益气血,切勿发汗,再伤其虚。第91条之身疼痛,是阳虚内寒,兼感风寒所致,治法有先有后,有缓有急。应先温里回阳以止利,后则调和营卫以解表。第146条之支节烦疼,太少二阳兼病,风寒外束,经气不利,气血失和所致,故治疗应太少兼顾,以柴胡桂枝汤主之。第174条之身体疼烦,不能自转侧,是阳虚外感风寒湿邪,痹阻经脉所致,治之者既要扶阳,又要驱除风寒湿邪,可用桂枝附子汤、去桂加白术汤行阳除湿,而治痹痛。第175条之骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之痛剧,是风湿搏于筋骨而致,以其阳虚难抵寒湿,故当用甘草附子汤温经扶阳、散寒通经、健脾除湿而止痛。第192条之骨节疼,是水湿渗于肌肤筋骨,浸渍经络而致,若能利其小便,使水湿得有出路,则经气通而痛可已。第274条之四肢烦疼,是风中太阴,脾阳与风湿相搏而致,脾属土,主四肢,若能正气来复,脾阳得化,则四肢风湿诸邪,自无藏身之地。第305条之身体痛,骨节痛,是少阴经阳气不足,寒湿留着于经脉筋骨所致,以附子汤温经扶阳、驱寒除湿,第316条之四肢沉重疼痛,是少阴阳虚,水气泛滥,浸淫四肢所致,以真武汤温阳化水,水去经脉通利,则疼痛止。第353条之四肢疼,是阳虚阴盛,寒气痹阻经筋,肢体失于温煦而致,当以四逆汤回阳救逆、温经驱寒。第372条之身体疼痛,是阴寒内盛,又外感风寒,里外寒气交渗,故先以四逆汤温其里,后以桂枝汤外散风寒。第383条之身疼,第386条之身疼痛,第387条之身痛不休,都是霍乱病初起,风寒外束,毒浸肌肤所致,参霍乱病治法。4小柴胡汤和胡汤治疗重感病两侧胁肋部位所发生的疼痛,谓之胁痛。在《伤寒论》中有胁痛、胁下满痛、胁下痛等称谓,讨论胁痛的条文有第37条、第98条、第152条、第160条、第231条等,约五个条文。第37条之胁痛,是太阳病十数日后的一种转归,胁为少阳经脉分布的区域,胁部疼痛即说明表邪已内传,侵入少阳,为过经之变,故当以小柴胡汤和解枢机。第98条之胁下满痛,是里虚之人感于风寒,本当扶正祛邪,而医者却误用攻下,致里虚更重,不能运化,因使寒饮内停,聚于胁下,影响肝胆疏泄功能所致。此与柴胡证极其相似,但绝非柴胡汤证,治法应温补中焦、气化水饮。第152条之胁下痛,是由于水饮停聚胸膈,使肺气不降,胃气上逆,心下痞满疼痛而引及胁下,此属悬饮病,当以十枣汤攻逐水饮,水饮去则心下通,升降调则胁痛去。第160条之胁下痛,是伤寒误吐、误下、发汗,致使阳虚阴逆所致,此属误治坏病,当亟复阴阳,补益气血,否则易成痿。第231条之胁下痛,是三阳合病,邪聚少阳,经气不通,枢机不利所致,以小柴胡汤进退之。5尿后织物,因阴也事阴疼是指尿道或会阴部疼痛。见于《伤寒论》中第88条,是因多汗阴虚之人,又用汗法,重耗其津,津液枯涩,尿道失于润养,故尿后尿道干且痛,仲景在此用禹余粮丸(方缺)治之,但《伤寒论》中未见方,故治法当滋阴益津。6从《隋书》第48条中第48条,第48条,第48条,第48条,第48条,以太阳之官,以彰显“以汗治”疼痛游走不居,部位不固定,谓之痛无定处。见于《伤寒论》中第48条,由于太阳病汗法不当,汗出不彻,表邪不得宣泄,邪气壅甚于经,循经攻冲走窜,故疼痛没有定处,治法仍当取汗,汗彻邪去则痛止。7清宣郁热以养肝之热胸膈内滞塞而痛,谓之心中结痛。见于《伤寒论》中第78条,因火热之邪郁结胸膈,气机升降不利而作痛,以栀子豉汤清宣郁热,结散则痛止。8疼痛而热之热此处心中,指胃脘、心中疼热,即胃脘中疼而灼热。见于《伤寒论》中第326条厥阴病之提纲,此因肝经气火循经上扰,克伐胃土,故使胃脘灼热而痛,以乌梅丸治之。9和阳和阳以和胃心君所在之下,正当胃脘之处,心下痛即胃脘痛。见于《伤寒论》中第28条、第128条、第135条、第138条、第149条、第321条等六条。第28条之心下满微痛,是因太阳气化失司,水饮凝聚胃中,里气升降失和而致,以桂枝去桂加茯苓白术汤利水通阳,水饮化,里气通,满痛自除。第128条之按之痛,是表邪内陷,与脘中痰水互结,而成结胸病之痛,当辨寒、热、轻、重而治之。第135条之心下痛,按之,是痰热水饮互结之大结胸证。另如,第149条之心下满而痛;第137条之从心下至少腹满而痛不可近;第134条之膈内拒痛等,也都为邪重热盛之大结胸证,故都可以大陷胸汤治之。第138条之心下痛,属于水热互结之小结胸病,以其邪结部位高,邪气较大结胸轻,故真痛正在心下,且按之方痛,而不按则不痛,治宜小陷胸汤开结涤痰泄热。第321条之心下必痛,是邪在少阴,火炽津枯,胃气壅滞,热结旁流而致,治当急下,以大承气汤。10臂膀疼痛疼痛部位由胁下及于胃脘者,见于《伤寒论》中第231条,此因三阳合病,邪结阳明少阳两经所致,可治之以小柴胡汤。11胸痛胸中痛指胸膈以上部位疼痛,见于《伤寒论》中第123条,是因过度吐下,损伤胸中阳气所致,治法应从补益入手,则胸中痛可去也。12从下腹疼痛开始，腹部几乎没有出血从胁下痛引少腹入阴筋指疼痛从胁下始,可牵引到少腹和前阴中。见于《伤寒论》中第167条,是因气血郁滞,经络闭阻而形成的脏结危证。13辨治以和气阴也腹痛即胃脘以下至耻骨毛际以上的部位发生疼痛的症状,又称腹中痛。见于《伤寒论》中第96条、第100条、第173条、第241条、第254条、第273条、第279条、第307条、第316条、第317条、第318条、第358条等12条。第96条之腹中痛,是病入少阳,肝胆气逆,上犯中焦所致,于小柴胡汤中去黄芩加芍药,以抑肝平逆。第100条之腹中急痛,是少阳兼里虚寒所致,故以小建中汤调和气血,建中止痛。第173条之腹中痛,是热郁于上,寒凝于下所致,治以黄连汤清上温下。第241条之腹满痛,是阳明腑实下后,燥屎复结而致,故仍宜大承气汤。第254条之腹满痛,是太阳表证汗后,阳明燥热内盛,而成里实重证,治以大承气汤。第273条之时腹自痛,是太阴里虚寒,阳气不运,气机不利而致,治法求之于理中、四逆辈温之。第279条之腹满时痛,是太阳病误下后,邪陷太阴,脾气滞而不运所致,故以桂枝加芍药汤,通阳益脾、和营通络。第307条之腹痛,是少阴病虚寒下利脓血,阳气失于温运所致,治宜桃花汤温阳散寒。第316条之腹痛,是少阴病阳虚不化,水气浸渍肠胃所致,治宜真武汤温阳利水。第317条之腹痛,是少阴病脾肾阳虚,气血凝滞而致,治宜通脉四逆汤加芍药,取活血和络以止痛。第318条之腹中痛,是少阴阳郁不通,肝胃气滞而致,治以四逆散疏肝和胃、透达郁阳。第358条之腹中痛,是邪气内传,里阳不足,阴寒凝滞所致,待阳复气通则愈。14旋转手臂的疼痛绕脐痛即脐周痛,又称脐腹痛,见于《伤寒论》中第239条,由于燥屎结于大肠,实热炽于阳明,气机不通所致,须以大承气攻下之。15小腹痛脐下部位是小腹,小腹痛见于《伤寒论》中第340条,是因冷结关元,阳气不通所致,以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。16风热上易感染经并治咽喉部疼痛皆属。见于《伤寒论》中有咽痛、咽必痛、咽中痛等称谓,讨论咽痛的条文有第140条、第198条、第283条、第310条、第311条、第313条、第334条等7个条文。第140条之咽痛,是因寒束肌表,肺气不通所致,治以发汗风寒即可。第198条之咽必痛,是阳明中风,风热上熏肺系而致,治宜清泄风热。第283条之咽痛,是少阴病虚阳上越,郁于咽嗌而致,治以四逆汤回阳散寒。第310条之咽痛,是少阴阴虚,虚火上炎所致,治以猪肤汤滋阴润肺。第311条之咽痛,是少阴病客热上扰咽嗌所致,甘草