胆胀病的病因病机及诊治

胆胀病的病因病机及诊治

胆胀病机,胆热案,胆痛案胆肿胀是胆福的全面丧失。胆胀一病,最早见于《灵枢·胀论》:胆胀者,胁下痛胀,口苦,善太息。这里确定了胆胀的病位在胆,其病机为胆府胀大。症状有三:胁下痛胀,口苦,善太息。《灵枢经》之后,《中藏经》提出过“胆实”、“胆热”、“胆冷”。《千金方》提出过“胆实热”、“胆虚寒”等名称。元·朱丹溪《脉因症治》引述《灵枢经》胆胀的病名,未做论述。到明·秦景明的《症因脉治》才列出胆胀的治疗方药,即“胆胀者,柴胡清肝饮”(柴胡、山栀、丹皮、苏梗、白芍、钩藤)。胆胀与胁痛关系密切,历代医家多有把胆胀放入胁痛中一并论述,《景岳全书》论述胁痛时所列之方剂,对于胆胀病大都是非常有效的。如今,胆胀不仅属于多发病、常见病,且发病率逐年增高,因此有必要加以深入研究。胆胆症的原因胃毒则痛立止《素问·举痛论》说“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。得炅则痛立止”。《病源论》说“胸胁痛者,由肝与胆及肾之支脉虚,为寒气所乘故也”云云。此三经之脉,并循行胸胁,邪气乘于胸胁,故伤其经脉。邪气与正气交击,故令胸胁相引而急痛也(见于《杂病广要》)。寒邪其性凝滞,阻滞气血运行,使肝胆经脉气血不能宣畅条达而成胆胀。七情感损害,木郁七情内伤直接影响脏腑气机。怒为肝志,过怒则伤肝。肝伤则肝胆疏泄失司,升降失序,气血,失和而致胁下痛胀,口苦,善太息之症。思为脾志,思虑过度,损伤心脾,脾伤则运化失职,气机阻滞,致食少纳呆,脘腹胀满,大便溏薄或不爽等脾土壅滞之证。土壅可致木郁,肝胆疏泄受阻。《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。忧郁这一不良心态,先致气机阻滞,继而化热,入血致瘀,停湿生痰,生降失职,气机逆乱,胆肝之气不和而成胆胀。临床病因调查表明七情致病以怒思忧较多,其次是悲、惊、恐。伤食,性肝伤过食肥甘厚味,食积不化,伤胃滞脾,气机壅滞,脾胃升降失司,湿热内阻,土壅木郁,肝胆疏泄失职而成胆胀。病机偏重于胆胃。《针灸甲乙经》指出:“伤食胁下满,不能转展反侧,目青而呕”,颇类似胆胀因伤食而发展的情况。临床病因调查发现除过食油腻外,还有饥饱失调,食不定时,过食生冷,过食辛辣,过饥,过甘等。累累过渡胆胆症的诊断四胆胀者一般资料胆胀的诊断固然应四诊合参,但就临床来看,应强调望诊和问诊。望诊重点在神色形态和舌质、舌苔。神情表现多为情绪抑郁,寡欢不悦,精神不爽,目睛发滞;少数为性情急躁,烦躁易怒,目圆语快。多与肝胆气滞和肝胆气逆有关。望色上,病胆胀者颜面色泽浊者多,清者少,少数人甚至面垢。黄而暗者多,鲜而明者少,多与肝胆脾胃气机失调,瘀血痰浊之邪留滞有关。胆胀者的形体以肥胖者多,并多见于中年妇女;瘦弱者少,并多见于男子。胆胀者喜静者多,喜动者少,每多与阳气受遏,气机不展有关。望舌象在胆胀诊断中尤为重要。舌质暗或兼暗者占2/3左右,多与气血瘀滞有关。舌苔以腻苔或兼腻者为多,黄苔或兼黄者多。舌苔在病势转化中最敏感,病情加重时,多数患者转化为腻苔或黄厚腻苔;病情好转,腻苔随之减轻,甚或转为白苔或薄白苔。因此观察舌苔的变化是推测胆胀病机转化、病势进退的一个重要指标。问诊应侧重于病史和病因两个方面。病因方面应着重于情志和饮食因素。情志因素(社会心理因素)的问诊,应从病人的幼年生活开始,从家庭、学校和社会工作岗位仔细询问情志刺激的来源、程度、应付方式,以及患者的情志类型和性格特征。胆胀者多数有“社会适应不良”,遭受挫折,人际关系失调的经历,并且有特殊的个性特征(心理障碍)。饮食方面,多数过食油腻,城市病人多废除早餐,而晚饭暴饮暴食,使脾胃受损,这是一个显著的特点。胆胀病—辨病问题1.诊断依据:《灵枢经》对胆胀的疾病诊断仅提出胁下痛胀,口苦,善太息。根据所见,胆胀的胁痛为右侧胁痛,除了以上三大症状外,几乎全部伴有脾胃症状,脉象均与弦脉有关。胆胀病还具有反复发作的特点。因此胆胀的疾病诊断应具备以下4条。1.1右胁疼痛,口苦,善太息。1.2胃脘胀满、嗳气或呕恶等脾胃症状。1.3脉弦或兼弦。1.4多具有反复发作的特点。2.鉴别诊断:胆胀应与胁痛、胆癉作鉴别。2.1胁痛:胁痛是以两胁疼痛为主要症状表现的疾病,是一个病类。胆胀则是以右胁痛胀、口苦、善太息、脉弦等为主要表现的一种疾病,胁痛中包含了胆胀。2.2胆癉:胆癉的主要表现为口苦,而并无右胁疼痛,善太息。《素问·奇病论》说:“口苦者,病名胆癉。……数谋虑不决,故胆虚,气上溢而口为之苦,治以胆慕俞”。3.胆胀辨证要点:3.1辨脏腑:根据脏腑相关理论,胆胀与五脏相关,辨脏腑就在于辨清胆胀所伤的主要脏腑部位和旁及部位。病位的确定由主症决定,故胆胀的主要病位在胆,和肝相连。并可波及它脏,脾胃首当其冲,心肾肺脏则次之。3.2辨气血:胆胀病初病在气,继则气血同病,久则血瘀络阻。右胁胀满或疼痛多属气滞,刺痛多为血瘀,右胁窜痛或放射至肩背者多为气病及血。此外还需根据疼痛的久暂,夜重与否,痛处是否固定及舌象脉象进行辨证。3.3辨虚实:胆胀病实者多,虚者少,应从胁痛的特点、病史的新久、舌脉上进行辨析。应指出胆胀邪留正虚非常多见。3.4辨寒热:胆胀在临床表现为热症多,寒证少。而热证多为郁热。郁热日久夹湿夹滞致肝胆湿热。寒证临床多为肝郁脾困之证。由于素体阳虚或湿盛阳气被遏所致。3.5辨邪留:邪气伏留于体内,称为留邪或伏邪。胆胀病的留邪多为痰湿、瘀血、砂石等。辨邪留主要是根据临床症状,如疼痛的特点,舌质舌苔,形体特征进行鉴别,其中舌象非常重要,还要借助现代科学技术如B超、X线等手段,丰富胆胀的诊断方法。胆胆症的治疗疏肝利胆,风险低胆宜通降,胆气通调,则胆汁承顺下行,不致郁遏成胀;胆气下降,胆府清静宁谧,不致上逆为患。胆与肝相表里,肝胆同主疏泄,维持人体气血调畅,并有助于脾胃运化。胆的疏泄有赖于肝,肝在疏泄方面起主要作用,因此利胆(疏通胆府)必疏肝。肝主升,胆主降,胆胀病胆气不降者多,肝气不升者少。再者胆随胃降,肝随脾升,胆气不降与胃有关,肝之不升与脾有关。胆胀病属胆胃不降者多,属肝脾不升者少。究其原因,多先缘于肝胆疏泄失职,气机升降之路受阻。治疗重点在于通,其次才是降,因此疏肝利胆,理气通降就成了胆胀病的基本治法。导师董建华教授治疗胆胃病最崇尚通降。胆胀的基本治法是基于继承导师这一学术思想的。辨证论治1.疏肝利胆、上闭症状:右胁胀满或胀痛,口苦,善太息,情志抑郁,常与情绪变化有关,舌淡红或舌红,苔薄白,脉弦,或有乳房胀痛,胃脘胀满或胀痛,食少纳呆,心烦等。治法:疏肝利胆,理气通降。处方:(董建华经验方)柴胡、白芍、香附、枳壳、苏梗、青陈皮、郁金、香橼皮、佛手。加减:大便秘结加槟榔、酒军;腹部胀满加大腹皮;头晕目眩加菊花、钩藤;口苦心烦重者加山栀、黄芩;脘腹痞闷,舌苔白腻加藿香、佩兰、厚朴、黄连。大便稀溏加茯苓、苡仁。2.胃哌消滞法症状:右胁胀满或胀痛以胀为主,口苦善太息,嗳气频作,恶心呕吐,急躁易怒,心烦不安,舌红苔白,脉弦,或见胃脘气逆上冲,胃脘胀痛,大便不爽,少腹痛胀,食少纳呆,头晕目眩。治法:抑肝降胆和胃处方:旋复花(包煎)、代赭石(先煎)、白芍、郁金、川楝子、清半夏、香附、枳实、香橼皮等。加减:胃脘冷痛加毕澄茄、苏梗;胃脘痞闷,舌苔白腻加藿佩、苍术,口苦甚,苔黄厚腻加黄连、厚朴;心烦易怒甚者加栀子、丹皮。3.正上低毒,排郁痛案症状:右胁灼热而痛,口苦,善太息,口干,舌红苔黄,脉弦数;或见咽干目眩,心烦失眠,头痛目赤,急躁易怒,胃脘热痛,小便黄赤,大便秘结。治法:疏肝清热,解郁止痛。处方:柴胡、香附、枳壳、白芍、郁金、金铃子、玄胡、栀子、黄连、吴茱萸等。加减:心烦失眠甚者加丹参、炒枣仁;头晕头痛加石决明、菊花;泛酸加瓦楞子、乌贼骨。4.鸡疏肝利胆法症状:右胁胀满或疼痛,口苦,善太息,口臭或目黄,舌红苔黄腻,脉弦滑或弦细,或脘腹胀满,食少纳呆,厌食油腻,小便黄赤,大便秘结,或便如陶土或有发热。治法:疏肝利胆,清热利湿。处方:柴胡、白芍、枳实、半夏、黄芩、酒制大黄、茵陈、栀子、槟榔、郁金、黄连等。加减:胆道结石加鸡内金、金钱草、海金沙;腹热便秘甚者加重酒制大黄,另加玄明粉;小便黄赤加滑石、通草、车前子。5.疏肝理脾化湿法症状:右胁胀满或胀痛,口苦,善太息,口中粘腻,脘痞腹胀,大便粘腻不爽或稀溏,舌苔白腻,脉弦细;或周身乏力,头重身困,食少纳呆,妇女白带量多。治法:疏肝理脾化湿。处方:柴胡、香附、枳壳、青陈皮、苍术、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、生苡仁等。加减:湿渐化热,白腻苔变为黄腻者加黄芩、黄连;食少纳呆加焦三仙、砂仁;大便不爽加槟榔、木香;小便黄赤加车前子、通草。6.疏肝解郁,理开展睡眠症状:右胁胀满或疼痛,口苦,善太息,口吐痰涎,或咽中如物梗阻,吐之不出,咽之不下,舌苔白腻,或胸膈满闷,情志抑郁,头目眩晕,形体肥胖。治法:疏肝解郁,理气化痰。处方:柴胡、白芍、香附、郁金、橘红、法半夏、茯苓、枳实、瓜蒌、苏梗。加减:失眠加合欢皮、远志;咳痰黄稠,舌苔黄厚者加黄芩、蛤壳、天竺黄;痰黄目赤、急躁易怒加青黛、蛤粉;痰瘀互结,舌质紫暗加丹皮、桃仁。7.疏肝活理气止痛症状:右胁胀痛刺痛交替出现,以刺痛为主,口苦,善太息,舌暗或有瘀斑,脉弦细;或见情志抑郁,脘腹胀满,面色晦滞,乳房胀痛,按之有块,妇女月经不调。治法:疏肝活血、理气止痛。处方:柴胡、赤白芍、枳壳、玄胡、香附、金铃子、郁金、青陈皮、丹参、桃仁。加减:大便不爽加槟榔、枳壳改枳实;大便秘结数日不解加酒制大黄、玄明粉。8.疏肝化瘀,通利小肝症状:右胁刺痛,昼轻夜重,痛处固定,日久不愈,口苦,善太息,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细;或面色晦暗,肌肤甲错;或有症瘕痞块;妇女经色紫暗,痛经,经闭。治法:疏肝化瘀,活血止痛。处方:金铃子、玄胡、生蒲黄、炒五灵脂、炙刺猬皮、炒九香虫、三棱、莪术、赤白芍、香附等。加减:心烦、易怒、目赤加龙胆草、栀子;脘痞苔腻加藿香、佩兰、厚朴。9.滋肾养肝,解郁痛症状:右胁隐隐作痛,口苦,善太息,口干咽干,舌红少苔,脉弦细数;或见心烦不寐,手足心热,头晕目眩,腰膝痠软,耳鸣盗汗。治法:滋肾养肝,解郁止痛。处方:白芍、生熟地、首乌、枸杞、当归、川楝、乌梅、炒枣仁、郁金、玄胡等。加减:烦躁易怒,口苦甚者加栀子、丹皮;失眠甚者加珍珠母、炒枣仁;情志抑郁甚者加绿萼梅、八月扎。10.黄粱梦、温阳保鲜症状:右胁疼痛或不温,善太息,口苦,或胁痛连及少腹,畏寒肢冷,周身乏力,形体消瘦,神疲气短,面色发黑,舌淡暗苔白,脉弦细或沉细弦;或见腰脊冷痛,大便溏薄,小便清长,胃脘不温,喜温喜按。治法:温阳益气,补肝达郁。处方:黄芪、桂枝、熟附子、吴茱萸、白术、干姜、炙甘草、白芍、柴胡、香附、玄胡、枳壳。加减:少腹冷痛加乌药、小茴香;泄泻如水加茯苓、泽泻;胃脘冷痛加毕澄茄、苏梗。预防胆胀要规范饮食根据胆胀病因调查表明,胆胀的发病与情志因素、饮食因素最为密切。因此预防要做到以下三点:1.豁达精神:七情过激在胆胀发病中起了重要作用,以怒忧思关系最大,因此需要提倡“恬淡虚无,真气从之,精神内守”。使情绪安定,血气和调。2.调节饮食:胆胀的发病与饮食不节有很大关系,尤以过食油腻为多。因此预防胆胀要特别强调节制饮食。要做到饮食清淡,定食定量,大忌肥甘厚味,多食米面杂粮,要纠正废除早餐这一不良习惯。3.纠正体质,修养身心:体质是发病的内在根据,因此对“胆胀质”必须未病先调;对于阴虚质应常给以补阴的食品和药物;气血瘀滞给以理气和血的食品和药物。胆胀因多发于性情温柔、怯弱内向之人,对这些人应给以心理上的指导,使其变为一个强者。劳心过度多致少寐多梦,易醒而不能熟睡,心肾不交,火不能降,水不能升,进而导致肝胆气机升降失司。《素问·奇病论》说:“数谋虑不决,故胆虚气上逆而口为之苦”。劳力过度使气血运行紊乱,气机升降失司而致胆胀发作。胆胀的病因病理组织形态1.情志类型:病胆胀者,平素情志状态以恼怒型和多思型为主。怒伤肝,思伤脾,胆胀者平素就有肝胆脾胃容易失调的内在倾向。2.体质类型:病胆胀者,体质以阴虚质、气血瘀滞质和痰湿质为多。素体阴虚,肝体不足,肝用有余,肝胆气机升降失调,气血瘀滞或痰湿内阻,易使肝胆疏泄失职,壅而作胀。胆胀的发病内因是肝胆气血阴阳的亏损和功能的紊乱,即具有的“胆胀质”。六淫七情等邪气外侵是发病的条件,邪正相搏,气血失调,升降失司,疏泄失职,发为胆胀。胆胆症的基本病机肝营养成血,则有肝肾血肝胆属木,性喜条达而恶抑郁,肝为乙木,胆为甲木,肝为阴,胆为阳,一阴一阳,相互配合,共主疏泄。若肝胆疏泄失职,气机不畅,气血津液受阻,日久必致气滞血瘀,停湿成痰,化热伤阴。《症因脉治》指出:“肝胆主木,最喜条达,不得疏泄,胆胀乃成”。邪气伤于肝胆,肝胆疏泄失职,气机阻滞则成肝胆气滞证,若素体胆旺,七情内伤,肝气疏泄太过,胆气上逆则成肝胆气逆证;肝胆气滞,日久化热,可致肝胆郁热证。肝胆疏泄失职,气失调畅,水湿运行受阻,停湿蕴热,加之脾胃受损,湿热内生,成肝胆湿热证。胃为阳土,肝胆湿热多与胃有关。脾为阴土,肝胆气滞影响及脾,可致肝郁脾困证。肝胆气滞日久必及于血,而成肝胆气滞血瘀证,即肝胆血瘀轻证。肝胆血瘀轻证日久,胁痛久痛入络,瘀血内阻则成肝胆血瘀重证。胃机调治以养肝升低为主胆胀案六腑以降为顺,以通为用。胆为六腑之一,其气主降。肝与胆相为表里,肝气主升,肝胆互济,升降适度,才