慢性肝病的发病特点及病机探讨

慢性肝病的发病特点及病机探讨

慢性肝炎是指以现代解剖形态为基础的肝脏器官疾病。其主要特点是病史长、疾病趋势复杂、疾病多变。如果不治疗和误治，最终导致出血、腹部肿瘤和晚期肝肾疾病，属于临床难治性疾病之一。根据其临床表现与中医的胁痛、黄疸、“积证”、痰饮(浊)、“气满”、“肝癖”、湿阻、癥瘕、臌胀等病证相类似。笔者选择活血化瘀法为主治疗慢性肝病有血瘀证者,每获良效,现不揣简陋,试述于下。1肝疾病的出血1.1中医病因病机肝藏血而主疏泄、“体阴而用阳”,与气血的生理联系及其病理变化密切相关。“气为血帅”、“血为气母”,二者相辅相成,保证了气血的环流不息、生化无穷。如果说“气行则血行”是生理表现的话,“气滞则血滞”则是病理性变化。现代医学的肝脏疾病有相当一部分类属于中医肝病的范畴,或其病位主要在肝,或其病因为七情内伤主要是与肝密切相关的情志病变,或其病机为肝气郁结或肝脾同病、进而气血郁滞,夹热(火)、夹湿、夹痰(水)。要言之,属于气病及血、气血同病。1.2酒精性和非酒精性慢性乙型肝炎的基本病机是正衰邪盛,湿热未尽,关键在瘀血,病理实质是肝血瘀阻。自身免疫性肝炎主要病因情志失调、肝郁脾虚等,主要病机为气郁与气虚;酒精性和非酒精性脂肪肝主要由于饮食(嗜食肥甘酒赂)、劳倦(过逸)等影响脾土运化、肝木条达……气的方向性改变与量、场的变化均可导致气的生理功能障碍,气机不畅,血滞而瘀,久则致气血阴阳进一步失调,肝肾亏损,正气亏虚无力,祛邪而正虚邪恋,形成错综复杂、本虚标实之证。正虚主要为脾肾气虚、清阳不升;邪恋主要指湿热疫毒久稽不除,造成病情迁延发展,缠绵难愈,转为慢性,日久则全身各脏腑功能减退失调,血行不畅,瘀阻脉中,形成血瘀证。1.3血样的治疗慢性肝病与瘀血的正相联系已经成为医学界的共识,现代医学研究还认为,肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理学基础,常伴有炎症并可发展为肝硬化。当代肝脏病学术权威ScittlFriedman博士认为:“肝脏有慢性炎症,就一定有肝纤维化病变!”肝纤维化是渐进性的、可逆性的,故慢性肝病的积极、有效治疗是阻断病情发展的需要。美国Hanspopper教授指出:“谁能阻止或减慢肝纤维化,谁就能治愈大多数肝病”。循证医学证明,活血化瘀的行气血、化瘀滞、通经络,能改善肝脏血液灌流与微循环可以减轻肝细胞炎症、促进肝细胞再生、防止和逆转肝纤维化等功能。与叶天士的“初病气结在经,久则伤血入络”和《血证论》的“一切不治之症,总由不善祛瘀之故”颇为相通。2抗郁法2.1气阴阴气之理,则以和气营养行气化瘀法为血瘀证的基本治法。在慢性肝病中主要用于慢性乙肝携带、慢性肝炎无黄疸型;肝纤维化、早期肝硬化肝功能代偿期、无严重并发症者。其症可见胁痛(胀痛为主、时刺痛不移),胸闷喜太息,嗳气不畅,抑郁、情绪波动时症状加重,舌淡紫,脉见弦象。“气滞则血滞”,血滞则成瘀,故化瘀必先行气,“气行则血行”,不仅能恢复气血运行之常态,更是治疗血瘀证治疗的突破口,此亦为血瘀证的基本治法。本文所述八法中均需加入行气之品。因而行气化瘀治则,贯穿于肝病治疗之全过程。即使肝病初期,病在气分,少量应用活血药也可起到舒畅肝络,预防入血伤络的作用。需要强调的是,欲行气者,务以疏肝为要,因肝为风木之脏,喜条达舒畅,主疏泄,助气机之升降和主藏血、动态调节血流量,尤其在病理方面因肝失疏泄而气滞者更为常见。《血证论》谓:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。可以极端地认为:疏肝即是理气,理气即是疏肝。2.2气阴阴气,阴血之则“养血”益气化瘀法适用于气虚血瘀之证。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎(无黄疸型或黄疸较轻);早期肝硬化肝功能代偿期、或轻度失代偿无严重并发症;中度以上脂肪肝等且体质较差、消化功能低下者。其症可见胁痛隐隐不休、刺痛不移,倦怠乏力,短气懒言,舌质黯淡有齿痕、或有紫气、瘀斑、脉虚涩。气主煦之,血主濡之。营血行于脉中、赖气之推动而布周身。气充血旺,则脉络充盈、环流不息;气虚不足以则血行不畅而留瘀。瘀血既成,当以活血为要,然“治病必求其本”,肝病血瘀本于气虚当重在补气,补气利于化瘀,初期重用补气即可化瘀(仍属化瘀治法)。益气必须健脾,因脾为后天之本、气血生化之源,补气益气之方药如四君、参、芪为治气虚之上品,但长期治疗,健脾是关键(四君本为健脾益气之剂)!临床上,慢性肝病均有不同程度的脾虚兼症,故益气化瘀法离不开健脾助运。气属阳,气虚进一步发展可致阳虚、气虚血瘀可加重至阳虚血瘀;或湿毒损阳,阻滞气机,亦常导致阳虚血瘀;即使是血虚、阴虚血瘀,阴耗日久,孤阳不生,亦可导致阳气出现一定程度的虚衰。所以,在慢性肝病中,阳虚血瘀是临床常见证候。治疗阳虚血瘀证,主要是在益气的基础上加用温阳之剂。2.3气养血阴血之理,理瘀之方方养血化瘀法适用于血虚血瘀之证。慢性肝病既久,藏血之体受损,肝脏脉络不能充盈,运行艰涩,停蓄留滞,瘀血成矣。其证可见胁下隐痛如刺,面色不华、甚则晦黯,爪甲不荣,精神倦怠,齿衄、肌衄(血色黯淡不鲜),女性经少经闭,舌质黯淡有紫气、脉细涩。养血化瘀,须先补气。补气非但可以生血,气血旺盛则血行得畅;而且养血之品多质厚而滋腻,有碍脾胃之运化、易于阻遏气机,补气有利于气机之发动。同时,养血必须健脾,因脾为气血生化之源,脾胃健则气血充,肝体亦得其所养。血气充盈、气机得畅、血瘀自消。在补气养血的基础上佐以行气活血,则瘀血易化;且益气健脾有助中焦运化,使养血而不至于腻脾。另需注意的是在病症发展过程中,须根据血虚和血瘀的孰轻孰中,把握好用药的度。原则上养血是基础,化瘀是目的;即放水灌渠、开源助流之意。但养血化瘀不同于益气化瘀,补气是手段,养血是目的,具体体现在遣方用药上,应为甘润而非甘温。肝血虚进一步发展,必然导致肝阴受损;慢性肝病血虚血瘀证如失治误治,极其容易发展为阴虚血瘀。治疗则须滋阴化瘀。所谓滋阴化瘀为养血化瘀的基础上加入寒润滋阴之品。滋阴之巧乃为养肾,因肾为水脏,滋水可以涵木,治肾即为治本。2.4慢性麻黄病变之临床病理所见凉血化瘀法为血热兼瘀证而设。在慢性肝病中主要用于慢性肝病凝血功能低下;慢性肝炎黄疸型;肝内胆汁郁结症;肝硬化肝功能失代偿期消化道出血、慢性重型肝炎等。临床表现极其复杂,病情亦多危重。主要兼症以出血(血色鲜红/紫红色鲜)、黄疸(黄色较鲜明),神志改变,舌紫或紫绛、有瘀斑,脉大、虚数之象。慢性肝炎湿热久羁血分,湿毒既可阻滞气机,也有易于化热之性;气滞则血瘀,热毒则化瘀。慢性肝炎重症化的主要特征是湿热壅盛、热毒化火夹瘀,深入营血、内陷心肝、充斥三焦,多脏受累、变症丛生。正如朱丹溪所说:“血受湿热,久必凝浊。”如血清胆红素增高的临床表象是黄疸,持续、渐进性增高则反映严重的肝细胞坏死;出血现象在肝病临床被认为是严重肝损所致,属于血热者,多因邪在血分、耗血动血并煎熬阴血,《医林改错》谓之“血受热则煎熬为块”;肝性脑病则由湿热疫毒内陷血分、神明被扰而致……“入血则须凉血散血”。凉血之要有三:一为解毒、二为清心、三为化浊,苦寒、甘寒、苦燥、辛散之品为其常用,但苦寒、甘寒须佐辛散,防“血得寒则凝”之弊,所谓“凡用清凉,须防冰伏”;苦燥、辛散须佐甘润,慎防伤阴动血,所谓“凡用苦辛,当防燥动”;瘀毒入营,当及时投予凉开之“三宝”,以求“得神者昌”。2.5肝内汁液郁结症软坚化瘀法主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝及其所导致的重度肝纤维化、肝硬化、肝脾肿大,肝内胆汁郁结症者。症见胁痛而不移、癥瘕、黄疸、痞块,或兼腹水、癌肿,舌紫脉涩等。根据病情的实、虚可以细分为咸寒软坚、化瘀消癥法和甘缓补中、化瘀消癥法。2.5.1药:取虫人格,通血血“咸能软坚”,软坚散结为血瘀有癥常用、甚至必用之法,其中虫类药有较高的临床实用价值,络病学说创始人叶天士曾高度评价为“取虫蚁有四:意谓飞者升,走者降,灵动迅速,追拔沉混气血之邪……”必须指出的是,咸味软坚法须与活血化瘀法联合使用才能使气动血活。2.5.2养血气阴消气阴血泻下补虚扶本术源于仲景治疗“五劳七伤”、“内有干血之法”。肝病日久不愈,病及血分,经络气血运行失畅,从而产生瘀血,停积于体内,进一步发展成“干血”(久积体内之瘀血)。瘀血内停,妨碍新血的生成,肌肤失其荣养,故粗糙如鳞甲状,两目灰滞黧黑。治宜邪正兼顾,补虚扶本与活血化瘀并施,即所谓“缓中补虚”,旨在祛瘀生新或推陈致新。方用大黄ue335虫丸(《伤寒论》)峻剂丸服,意在缓攻,可收“扶正不留瘀、祛瘀不伤正”之功。咸寒软坚、化瘀消癥法和甘缓补中、化瘀消癥法同为化瘀治法,理气活血是其基础用药,治疗适应症亦较为相似。其不同点在于前者味咸,咸能软坚,后者味甘,甘缓补中;前者专注于攻逐,后者更注重补益;前者的病机以标实为主,后者属于本虚标实;前者可兼臌胀、黄疸、腹水;后者的病证更加慢性化,病程更长、病情更复杂。2.6痰瘀之治,通利三焦祛痰化瘀法适用于痰瘀互结之证。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎;脂肪肝;肝内胆汁郁结症;肝纤维化、各期肝硬化而无大量腹水、消化道大出血、肝性脑病等严重并发症者。《关幼波临床经验选》中指出:“痰阻血络,可以引起黄疸、癥积、痞块等多种病证。”临床可见形态肥胖或“素盛今瘦”,胁痛而不移、或见癥瘕,或眩晕、或吐,或衄,或大便黑,其脉轻举则滑,重按则涩。痰、瘀均为病理性代谢产物,反过来又作为致病因素进一步影响脏腑气血的功能。慢性肝病最首发、最常见的是肝郁气滞、脾困湿阻。《读医随笔》曰:“肝气久郁,痰瘀阻络”。津、气、血均由脾胃化生,津血同源,痰瘀相关,痰瘀可互相转化。痰可因瘀而生,痰亦可化为瘀,如《赤水玄珠全集》指出:“津液者,血之余,行乎脉外,流遍一身,如天之清露,若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到。”祛痰化瘀之治的重要性如正关幼波所云:“由于痰血互相胶固,痰阻血难行,血凝痰难化,所以,治痰必治血,血活则痰化,活血必治痰,痰化血易行。”关于温化痰饮与活血化瘀两法的联合应用,应根据痰、瘀的动因、先后、轻重、缓急规范、灵活用药,然二法均以行气温通为基础。2.7毒副反应及证通下泻浊与活血化瘀配伍,谓通下化瘀法。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎急性发作(黄疸型);肝内胆汁郁结症;慢性重型肝炎、肝硬化肝功能失代偿期合并肝性脑病、腹水早期阶段者。其症可见胁痛(胀痛为主、时刺痛不移),黄疸、癥积、臌胀、心神不宁或狂扰不安,舌淡紫,脉弦实等。《素问·缪刺论篇》云:“恶血留内,腹中满胀”;《伤寒论》有“瘀热在里”、“瘀热发黄”及“腹中有干血著脐下”等论。慢性肝病的急性发作、危重阶段往往有腑气不痛、病理产物停留于内的表现。“升降出入,无器不有”,急用“下”法荡涤肠腑,通达气机,与活血化瘀法同用,可以泄热、退黄、醒脑、止血、逐水。2.8络脉瘀血外候理水化瘀法适用于水停血瘀之证。在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代偿、肝硬化腹水者。病水与肺、脾、肾三脏失调有关,然而属于“阴”质之水液的运行有赖于气的气化,《血证论》谓:“水质一停,则气便阻滞”,进而气滞血瘀。《灵枢·水胀》中论:“臌胀”为“腹胀身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起。”“腹筋起”实为络脉瘀血之外候;《灵枢·刺节真邪》所说“津液内溢,乃下流于睾,血道不通”,也是水病合瘀的一种证候;《素问·调经论篇》谓:“孙络水溢,则经有留血”,孙络之水外溢,则会产生局部湿滞和水肿,水阻经隧,络脉不通,遂留血成瘀。水病常可致瘀,血瘀亦常致水,《张氏医通》指出:“血薄血浊能致水”,《医门法律》也指出:“瘀血化水,赤缕外现,其水不去,势必不瘀之血亦尽化为水矣”……无不强调治(理)水和化瘀法联合应用的重要性。因而水病治疗常要化瘀。理水之法有轻重缓急之分:轻者淡渗、重者攻逐、缓者健脾补肾图其本,急者斩关夺隘救其标,须随证施法;化瘀之法或以行气通络为先、或以益气补虚为本,总以活血祛瘀为要。33级血清素3.1慢肝上药临床使用方法活血化瘀是在辨证有“瘀”的前提下确立的治疗方法,应根据慢肝的病因、病机、辨证、辨体和临床特征而优选上述八法之一或多法联用,在此基础上选择恰当或创造新的活血化瘀方剂,再由方剂随症加减药物,环环紧扣,分步递进。3.2古代“方”的使用活血化瘀方必须遵守的君、臣、佐、使方剂组成原则,古代的大量成方可以依“法”选用,单一使用两方合用均可。如自拟方剂切勿成为孤立的活血、破血等血分药的同类相加或堆砌,避免有法无方或以药代方的不良倾向。3.3从化表现为养血性病、身份性肝功能和其他有机溶血法治疗慢性肝损伤的治疗就活血化瘀药而言,同样有辨证论治观的体现,