仲景辨治《伤寒论》、《金匮要略》为胀等病症的用药规律探讨

仲景辨治《伤寒论》、《金匮要略》为胀等病症的用药规律探讨

传统中医没有现代解剖的概念。从疾病的相应分析来看，现代医学范畴的几种慢性慢性病通常包括于传统中医疾病，如疑痛、肿胀和黄疸。本研究主要通过探讨总结分析《伤寒论》、《金匮要略》有关胁痛、臌胀、黄疸等病症的相关医论文献，试图比较系统的阐述张仲景有关现代医学肝病相关病症的临床辨证论治思想特色，以期“古为今用”，为现代中医肝病专科研究提供宝贵的理论实践经验启迪。1化邪养血，兼以扶正固本仲景胁痛病机主要责之于肝胆，病因主要则之于外感。证候上，仲景将其分为两大类，一是实邪阻滞肝胆经脉，气滞不通，导致气机不通的实邪有热邪、痰浊之邪、瘀血之邪、寒邪等多端，治疗上强调化邪理气，兼以扶正固本;二是精气虚损，肝经失养，多为久病所致，治疗上强调固本培源，补益精气。1.1瘀血阻滞案实邪阻滞肝胆经脉，气滞不通者，治疗总以化邪理气为原则，佐以扶正固本。风热郁结者当散化风热，方选小柴胡汤;如《伤寒论》说:“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”;“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。痰浊痹阻者当散化痰浊，方选小柴胡汤加栝蒌实、茯苓等;瘀血阻滞者当化瘀散结，方选小柴胡汤加牡蛎。如《伤寒论》说:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚;若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两;若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”小柴胡汤方中，柴胡透解肝胆邪热，疏达经气;黄芩清泄邪热;半夏散浊和胃;人参、炙甘草、大枣扶助正气，抵抗病邪;生姜宣化正气，鼓邪外出。若痰浊痹阻者，小柴胡汤加化痰渗湿的栝蒌实、茯苓;若瘀血阻滞肝脉者，小柴胡汤加软坚化瘀之牡蛎。寒邪凝滞者当温化寒邪，方选柴胡桂枝干姜汤。如《伤寒论》说:“跗阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当与温药服之”;“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。柴胡桂枝干姜汤，方中柴胡疏肝理气，桂枝、干姜温中散寒，栝蒌根润燥化浊散结，牡蛎软坚化瘀散结，黄岑清化瘀热，炙甘草补中益气。1.2．加生姜，补肝利肝阳虚衰，精气虚损，肝经失养者，治疗以温通肝阳，培源益精为法，方选当归生姜羊肉汤。如《伤寒论》说:“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之，若寒多者，加生姜成一斤;痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。”本方羊肉滋补肝肾精气，当归养血活血，生姜宣精布散肝脉。若寒邪较甚者加重生姜用量;脾虚气机不利者，加橘皮理气，白朮健脾。2共感染气病，三焦三焦黄在五行脏腑理论中为脾胃本色，所以仲景认为黄疸病症病位多在脾胃。脾胃为后天之本，五脏六腑之化源，所以仲景认为，脾胃受损，病变常常会波及三焦，特别是湿热互结脾胃之邪为病，由于内外气机不通，更容易引起弥漫三焦。黄疸在病因上，仲景责之于外感内伤两端，外感多责之于风热、风湿;内伤多责之于饮食不调、酒色过度等。病机多责之于湿热蕴蒸、寒湿凝滞、瘀血阻结、气血虚损、气机不利等。治疗上仲景强调急性期治标，治标当随病因病机而宜;慢性期治本，治本多从补益脾胃入手。2.1热轻湿重时分布湿热郁结脾胃，熏蒸三焦则发黄。仲景认为湿热黄疸有热轻湿重、热重湿轻、湿热并重之分。热轻湿重者多趋下焦;热重湿轻者多趋于上;湿热并重者多结于中。2.1.1栀子柏皮汤、麻黄硝石汤湿为阴邪，其性沉降，所以热轻湿重黄疸，除了身目鲜黄之外，还伴有比较明显的下焦症候，如腹胀、腹满、小便黄浊不利等症，治疗上除了通利中焦之外，尚需清化渗利下焦，方药用栀子柏皮汤、大黄硝石汤。如《伤寒论》说:“伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之”;“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”。栀子檗皮汤方中，栀子苦寒，清化弥漫三焦热邪;黄柏苦寒，清化下焦湿热，导湿热从小便而出;炙甘草甘温，顾护中焦脾胃。栀子檗皮汤方用在湿热偏在下焦，中焦湿热不甚者。大黄硝石汤方中，硝石咸寒，润化中下二焦湿热结浊之邪;大黄苦寒，通利大便，导湿热从大便而出;黄柏苦寒，清化下焦湿热，导湿热从小便而出。大黄硝石汤方用在中下二焦湿热并重之症。2.1.2加麻黄麻黄，清化上焦热为阳邪，其性升散，所以热重湿轻黄疸，湿热多趋上焦而趋表，临床上除了周身黄染如橘色之外，还常伴有发热恶寒，无汗身痒，甚则咳嗽等症。治疗上除了清化中焦之外，还需散化上焦，方药用麻黄连翘赤小豆汤。如《伤寒论》说:“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。麻黄连翘赤小豆汤方中，生麻黄辛温，宣散上焦气机;连翘根苦寒，清泻上焦邪热;苦杏仁苦温，润燥化浊，通利上焦;赤小豆甘寒，清热化湿，通利三焦;生梓白皮苦寒，清化三焦湿热;大枣甘温，顾护脾胃之阴;生姜辛热，宣统脾胃气机。2.1.3不同途径热越—湿热并重互结中焦湿热并重则最易阻结中焦。临床上除了身黄如橘色之外，还伴见大便不畅，脘腹胀满，口渴胸闷，不欲饮食等症。治疗以清利中焦，通利大便，行气导滞为法。方药可选择茵陈蒿汤或栀子大黄汤。如《伤寒论》:“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也;但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”;“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”;“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之”。茵陈蒿汤方中，茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去;栀子苦寒，栀子苦寒，清化弥漫三焦热邪;大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，协助茵陈、山栀导湿热之邪从大便而出。本方适用于湿热互结，水谷不化者。栀子大黄汤方中，栀子苦寒，清化弥漫三焦热邪;大黄苦寒，通利大便，导湿热从大便而出;枳实辛苦微寒，行气化湿散解郁热，淡豆豉辛甘微凉，清化中上二焦郁热。本方适用于湿热阻滞脾胃气机者。2.2健脾宣肺方证湿浊阻结脾胃，肝胆气机不行，也可导致黄疸形成。本型黄疸色泽多晦黯如烟熏，伴见食纳不佳，脉沉，舌苔淡黯，胎白等症。治疗以淡渗利湿，健脾行气为基本思想，方药以茵陈五苓散为代表。若湿浊阻滞一身气机，伴有身目水肿、小便不利者，当以健脾宣肺，通利气机，通化水道为法，方药以越婢加朮汤为代表。若湿浊偏于寒化者当以温中健脾，淡渗利湿为法，仲景未明确提出关于此证的治疗方药。如《伤寒论》:“黄疸病，茵陈五苓散主之”;“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮汤主之”;“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”。茵陈五苓散乃五苓散加入茵陳蒿而成，方中陈陳蒿清熱利濕，利膽退黃;白术健脾燥濕;桂枝外解太陽表證，內助膀胱气化;茯苓，猪苓、泽泻，健脾行气，利水渗湿。越婢加朮汤乃越婢汤加白术而成。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通，诸症得除。2.3小柴胡汤组方湿浊之邪外侵，内郁中焦脾胃，气机不痛，也可导致黄疸形成，气滞黄疸肤色黄泽，颜色鲜明，临床常伴见胁腹胀满，小便不利，潮热少汗，哕逆嗳气等症。治疗以疏泄中焦气机，散化湿浊郁结为法，方药以小柴胡汤为代表。如《伤寒论》说:“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”;“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。本证小柴胡汤方中，柴胡透解邪热，疏达中焦气机;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆散化湿浊;大枣甘平，护养脾胃之阴，人参、炙甘草甘温。补助脾胃阳气，生姜辛温宣化脾胃之气，鼓邪外出。诸药合用，扶正祛邪，通利三焦气机，风寒湿热结邪得以散化。2.4以管理猪膏发部分病脾胃虚损日久，土气衰弱，气血不生，水湿不化，郁滞中焦，也可形成黄疸。治疗以益气健脾为法，代表方药为小建中汤。虚损后期，瘀血燥结中焦脾胃肝胆者，又当以润燥化瘀为法，代表方药为猪膏发煎。如《伤寒论》说:“诸病黄家，但利其小便;假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之”;“诸黄，猪膏发煎主之”。小建中汤方中滋阴药与助阳药并用，饴糖、芍药滋脾阴，以甘酸化阴，补虚养血，缓解急迫;白芍配甘草甘缓和中，饴糖伍大枣滋脾阴;少佐桂枝、生姜甘温益阳，使阳生阴长，以刚济柔。全方健脾益气养阴，补虚缓急，共治中焦虚损。猪膏发煎方中，猪脂养阴，通利血脉;乱发活血消瘀，开关格，利水道。3中焦胃胆证，泻血气之下，中焦胃胆，则因中焦胃胆，则色清瘀血张仲景认为，臌胀多为胁痛黄疸日久迁延不愈所致，病位责之于中焦脾胃肝胆，病机上主要责之于瘀血气滞两端。瘀血有寒凝血瘀、湿热血瘀、精枯血瘀等之别。气滞有寒凝气滞、痰浊气滞之分。3.1金充神汤方辨治阴寒凝滞中焦日久，导致肝脾失运，气机不行，血不得温运而凝滞肝脉，治疗上仲景取辛温行气通阳，活血化瘀通络之法，方以旋覆花汤方为代表。如《金匮要略》:“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。旋覆花汤方中，旋覆花苦辛咸温，行气化浊通利血脉;葱白辛温通阳行气;新绛多认为是丝帛用茜草染赤者，考《本草乘雅半偈》降真香名下有记:“降真，新绛也，新致陈推，降者大赤”，降香辛温，有行气化瘀之功，所以以降香为新绛，似乎更合乎旋覆花汤方证。3.2硝石首石，化瘀热臌胀多有黄疸胁痛久延所致，而湿热是黄疸胁痛重要病机之一，所以湿热蕴结日久，粘滞气血，自然就成为是热血瘀臌胀之证，治疗上仲景取和中渗湿，化瘀清热之法，方以硝石矾石散为代表。如《金匮要略》说:“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳所得;膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”。硝石矾石散方中，硝石即火硝，味苦咸性寒，能入血分消瘀除热。矾石即皂矾，性寒味酸，能入气分化湿利水。大麦味甘性平，功能养胃，缓硝、矾之悍性。诸药合为养胃、消瘀、化湿之方。3.3清化郁热，通利血肝脾元真之气受损日久，一方面导致精血不能化生，另一方面也导致精血不能运化输布，结果逐渐导致精枯血燥而成瘀，形成精气虚损臌胀症积之病。治疗上，仲景一方面强调补益元真之精，润燥养血而培本;另一方面强调破血逐瘀通络而治标，佐以清化郁热，方以大黄蟅虫丸为代表。如《金匮要略》:“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、精络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄ue40a虫丸主之”。大黄ue40a虫丸方中，大黄荡下逐瘀为君;蟅虫破血通络为臣，配水蛭、虻虫、蛴螬，以蠕动啖血之物行死血;合以干漆、桃仁增强活血祛瘀之功;佐以黄芩驱游热而坚肠胃;杏仁利气，芍药、地黄、白蜜滋阴润燥养血。芍药、甘草扶脾胃，解药毒，调和诸药。酒服以行药势为使药。共奏活血祛瘀、养血润燥之功。3.4枝去兽药加麻黄细辛附子汤阴寒凝滞肝脾日久则导致气血凝滞不痛，水谷精微结阻中焦。治疗上仲景强调温中散寒，通阳化气，方以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方为代表。如《金匮要略》:“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方方中，甘草、大枣补益中焦脾胃精气而扶正，生姜宣散脾胃精气;附子温补中焦肝脾阳气，散化寒浊;桂枝通利血脉;细辛通阳行气，麻黄宣上通下。3.5枳术汤合成盐湿性粘滞，痰浊水饮之邪，阻滞肝脾，也可以导致脾胃肝胆气机不通，形成湿浊气滞之机，方以枳术汤方为代表。如《金匮要略》:“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。枳术汤方中，枳实行气消痞，白术健脾运湿化饮。4临床疾病辨证论治先天元真之气通过三焦腠理布散一身表里内外，养化脏器形质结构功能，是人体生命存续维系的精气基础，所以祖国中医学认为，人体生命存续维系根本上取决于先天元真之气的盛衰。先天元真之气生化充盈丰沛，布散通畅调达，则性命根本养化保障有力，生命活动健旺，抗邪能力强，受病易于痊愈，反之，天元真之气生化不足虚衰，或布散运行受阻，则性命根本养化保障失司，生命活动低下，抗邪能力差，受病难于痊愈。仲景在临床疾病辨证论治上，非常强调这种元真本根