精神科：儿童孤独症患儿的护理

精神科：儿童孤独症患儿的护理概述儿童孤独症(childhoodautism)是儿童期广泛性发育障碍中最常见的一种类型，多发生于幼儿时期，临床特点为人际交往和沟通模式的质的异常，即社会交往和语言发育障碍、活动内容和兴趣狭窄、存在刻板或重复的动作和行为，常伴有智力发育低下。该病患病率较低，国外报道为0.02%~0.13%，男女比例为3~6:1。病因到目前为止，该症病因并不清楚,可能与遗传因素、器质性因素和社会心理因素等有关。遗传因素有学者根据患有孤独症的家庭资料，发现这些家族中的22对单卵双生子的发病率为100%，而18对双卵双生子的发病率仅为9%。对患有孤独症的46个家庭进行调查，其中41个家庭中有两名孤独症患儿，有5个家庭中3名是孤独症患儿。对染色体的研究表明，脆性X位点发生较多，断裂现象明显。器质性因素母亲在妊娠期和围产期发生并发症较多，所生子女中儿童孤独症的概率明显增高。在MRI检查中发现儿童孤独症患儿的小脑蚓部小叶发育不良、脑干异常等现象。社会心理因素孤独症不是任何单独的社会和心理学原因引起的，可以发生在任何阶层的家庭中。社会心理因素在孤独症的发病中所起的作用要明显弱于遗传和器质性因素。临床表现儿童孤独症的临床表现主要为语言发育障碍、社会交往障碍、兴趣狭窄和行为刻板的行为方式三大基本特征，又称“Kanner氏三联征”。语言发育障碍孤独症的语言障碍是一种质的全面损害，以此症状来就医者占大多数。重者语言发育完全受阻，无语言理解能力；轻者的语言发育较好，但语言运用能力下降。多数儿童沉默不语或较少使用语言，少数儿童终生无语。言语运用能力的损害，表现在不会主动与人交谈，不会提出话题，不能维持谈话过程。常常自言自语，毫不顾及周围的人和环境，所讲内容别人难以听懂，所以，有人称这种现象是“关起门唱大戏”，这也是孤独症的特征性症状之一。不会用代词或代词运用颠倒，经常分不清你、我、他，以致他们的言语变得毫无意义或听了不知所云。模仿言语，像鹦鹉学舌一样，部分儿童还存在口齿不清，多数会有刻板语言或重复言语。即使能使用语言，也表现为音调和节奏异常，不能使人从语言中听出他的喜怒哀乐。非语言交流的损害，不会使用点头、摇头或手势。社会交往障碍社会交往障碍是孤独症的核心症状，患儿在婴儿期就可以表现出来，拒绝别人的接近或拥抱，对父母、家人无依恋感，父母的离开或回家时也没有明显的情绪反应。当感到不愉快或受到伤害时也不会去寻找父母亲的安抚和帮助，与父母易于分离。对待他人反应冷淡，对家人或经常生活在一起的人稍微好些，呼唤他们的名字时常常不理会、无反应、视而不见、听而不闻。缺乏与他人的目光对视，缺乏面部表情，不能用躯体语言或手势来进行交往。缺乏目光对视往往被看成是孤独症的特殊表现。兴趣范围狭窄、行为刻板兴趣范围狭窄，甚至怪癖，常常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的内容不感兴趣，却迷恋于看广告、看天气预报、自己旋转及看转动的物品、反复排列物品等。对一些非生命物体，如纸盒、小瓶可能产生强烈依恋，如果被拿走，则会哭闹不安。行为方式很刻板，会用同一种方式做事或玩，会要求物品放在固定位置、不能变动，出门非要走同一条路线，长时间只穿同一套衣服或只吃少数几种食品。如果环境或日常生活常规发生变化，即会哭闹或烦躁不安。还会出现各种刻板重复的动作和奇特怪异的行为，如：用手指重复敲打物品、重复蹦跳、将手放在眼前凝视并旋转、自身旋转、用脚尖走路。对于物体的一些非主要特性感兴趣，去闻不该闻的东西，反复摸光滑的表面。除了以上谈到的核心症状以外，孤独症儿童还常常存在感知觉的异常，智力和认知功能的缺陷，睡眠障碍，部分儿童还会有癫痫发作。诊断目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的诊断标准基本一致，能给出相对一致的诊断结论。详细询问有关患儿的发育状况和特点，仔细观察患儿是否具有社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和刻板的行为方式三大基本特征，一般诊断不难。可选用孤独症行为筛查量表（AutismBehaviorChecklist，ABC量表）、儿童孤独症评定量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS量表）、丹佛发育筛查量表（DDST）等作为辅助诊断工具。治疗药物治疗对于患儿出现的精神症状，可以使用抗精神病药物进行对症治疗。小剂量的氟哌啶醇、利培酮可使患儿比较安静，对减轻冲动、攻击行为也有效，有利于提高教育训练和行为治疗的效果。氯丙嗪对患儿的刻板、强迫、重复行为有效。促进脑功能的药物可选用脑复新、脑复康等。哌甲酯对改善儿童的注意力有帮助。药物的选择要取决于儿童的年龄、疾病的严重程度及病程的长短，剂量也应根据每个孩子的具体情况从最小剂量开始，逐渐缓慢加量，根据疗效和副作用来调整药物剂量。行为矫正行为矫正包括特殊教育、行为训练、职业训练等，可用来矫正其不良行为，促进其社交行为，增强自信，激发好奇心。护理一般护理生活护理要保证患儿的基本生活需求，保证患儿的进食量，做好饮食卫生及个人卫生，患儿自我保护意识较弱，要保护患儿的安全。服药指导按医嘱坚持服药，不能随意停药。观察患儿的服药情况，防藏药，以免发生严重的不良反应。心理护理给予心理支持和鼓励等。告知训练者和父母，要改变患儿的行为或学会一项技能需要长期训练。无论什么项目的训练，必须要耐心地、持之以恒地坚持训练。在训练时，避免激惹患儿。语言训练与护理语言障碍将影响患儿的社会适应能力，进行语言训练要从以下几方面入手。口型和发音训练：在训练时要有口吐气的动作，让患儿很快学会模仿口型和发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始，逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿未经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增加自动发音的频率。单词及语言理解能力的训练：先模仿说实物名称，物品最好选择患儿感兴趣的食品或玩具，待能说出实物名称时可过渡到卡片。对一些动词，可通过动作去学习。在单词训练阶段即可开始语言理解训练。选择文字卡来进行训练，目的是使患儿除了认识文字外还会将文字与读音结合起来。说句子训练：可利用患儿的一些要求进行，句子开始要简短，之后逐渐延长，最后加入一些表示礼貌和客套的词。训练患儿听训练者念句子或文章，然后正确加以模仿和复述，在患儿能复述20字以上后，可利用书画或日常情景训练其对答能力。朗读文章及表达能力训练：对于已经入学或认识一些文字的患儿，可让他朗读一些有简单文字说明的画书或配有一定图解的故事，然后请他复述故事并针对故事内容进行提问。提高语言交往能力：鼓励母亲与患儿说话，即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们低声说话。根据他的兴趣教他认识外界，而不是放在一边让他自己看电视，母亲做自己的事情。可利用情景或患儿提出要求时进行，反复训练使患儿在想满足某种要求时，能用语言表达自己的愿望。可让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长，如此训练将使患儿能主动与他人建立关系，改善交往。与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。社会适应能力的训练注意力的训练：对待孤独症的患儿要指导父母亲做出特殊的努力去拥抱他、吻他、抱着他来回走、和他说话，让他有意识地去注意环境中发生的事情，使他具有正常儿童一样的经历。用一些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次给予强化，使患儿在一对一情况下，注意到对方的存在、言语、目光等。模仿动作：让患儿模仿动作，如广播操等。使他们意识到别人的存在。姿势性语言的学习和表情动作的理解：帮助患儿学习姿势性语言如点头，摇头等，给患儿做出示范，要求其模仿，然后反复训练，直到能理解为止。此后可利用实际动作或画片训练患儿理解身体动作及表情，并对患儿的正确回答及时予以强化，逐渐减少提示，直到能正确辨别和理解为止。利用游戏改善交往：婴儿期过后，孤独症的症状就变得明显，此期间要开始帮助患儿去适应家庭生活和社会生活，尽量与小朋友接触，在一起玩、一起做游戏，尽量加入到正常儿童的活动中去。有时可以一天在训练机构进行训练，一天在正常幼儿园接受教育。要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动，让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习各种社会规范，使他们逐渐学