《医疗卫生服务县乡一体化情况调研》

医疗卫生服务县乡一体化情况调研探索﹒实践﹒思考调研背景与目的1234目录调研方法与样本调研结果与分析几点思考与建议调研背景与目的农村三级医疗卫生网是具有中国特色的基层卫生服务体系，在促进农村卫生事业发展、保障农民健康方面发挥了重要作用。从改革开放初期、2008年（新医改前）、2013年的对比，可以看出农村三级医疗卫生网在不同历史阶段的发展轨迹。农村医疗服务情况三个阶段比较类别机构数（个）床位数（万张）卫技人员数(万人）诊疗人次（亿次）县医院19802377121.44148——20088874——1545.920131163119517610.9乡

镇19805.5万77.590——卫生院200820133.91万3.7万83.8113.687.4104.38.310.07村卫生室198562.5万129——2008201361.3万64.9万——93.8108.1——20.1调研背景与目的4

随着社会经济发展变化，传统的三级卫生网管理模式已不能完全适应农村医疗卫生服务需求。2009年新一轮医改提出，大力发展农村医疗卫生服务体系，建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。有条件的地方可以实行县乡村一体化管理。截至目前，全国有近300个县进行了探索与实践。

中国医院协会开展《医疗卫生服务县乡一体化调研》，旨在总结各地经验，探索县乡一体化对农村医疗卫生事业发展的益处和在实践中需要解决哪些问题。调研背景与目的124目录调研方法与样本3

调研结果与分析几点思考与建议采集了浙江、陕西、青海、甘肃、云南、河南、内蒙古、四川等省区市开展县乡一体化的资料，并进行了比较分析。对采集的资料，以及实地调研结

果和座谈研讨的情况进行了分析，在总结经验，找出问题，提出建

议，形成报告。调研方法与样本资料采集分析研究采用了文献资料收集、实地考察、座谈研讨、深度访谈等多种调研方法实地考察深度访谈在不同经济发展水平区域，选择实施县乡一体化的县、乡、村三级医疗服务机构作为样本，先后前往陕西省西安市阎良区、河南省郑州金水区及安阳县、云南省新平彝族傣族自治县和峨山彝族自治县等地的７家县级医疗机构、８家乡卫生院、５家村卫生室进行了实地调研，与当地政府部门、人事部门、编制办、卫生局领导及县医院院长、乡镇卫生院院长等进行了座谈，面访了县乡村三级医疗机构医务人员。7实地调研实地调研座谈研讨调研背景与目的1234目录调研方法与样本调研结果与分析几点思考与建议概念类型进展医疗卫生服务县乡一体化开展情况到目前为止，各省、自治区已有超过300个县（区）开展了医疗卫生服务县乡

一体化的探索与实践。其中云南、浙江、陕西、海南、黑龙江等省份属于一体化实施密集区。河南郑州金水区、安阳县在2007年就启动了这项工作；浙江省、陕西省2009年启动试点；黑龙江、海南、云南省已在全省推开。但也有的省份

一体进展较慢，比如广东，今年5月才开始启动。医疗卫生服务县乡一体化的核心是充分发挥县级医院人才和管理优势，将县、乡两级医疗卫生资源进行有机整合，实现资源的合理配置和有效利用，从而

从根本上解决基层医疗机构服务能力不足、留不住人才的问题，让群众享受

到县级医院较优质的医疗服务和卫生院低廉的收费。各地有300个县（区）在进行县乡一体化探索，主要有松散型和紧密型两种，河南郑州市金水区、陕西西安市阎良区、云南峨山县等地的一体化实践是紧密型一体化的代表，甘肃陇西县、陕西千阳县等地推行的县乡一体化属于松散型一体化。医疗卫生服务县乡一体化的分类紧密型：在该类型下，核心医院（县级医院）具有以下权利：主导着对一体化内乡镇卫生院管理层的任命权。经过提名并经过一定的干部选拔程序，产生乡镇卫生院院长。主导着对一体化内员工的管理调配权，原属乡镇卫生院人员的人事关系划归核心医院，实现人才由县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动。主导着对乡镇卫生院在财务、后勤、药品耗材等方面的管理权。从法律角度看，一体化并不改变核心医院与乡镇卫生院的独立法人地位。但在实际上，由于双方结成紧密型的一体化关系，乡镇卫生院在很大程度上失去了独立性，但也唯有如此，才能将以前核心医院与乡镇卫生院之间的竞争关系，转变为协作关系，才能对人员、业务和设备等实现有效的统筹和整合，双方之间的沟通才能真正的顺畅有效，真正实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”。紧密型一体化的代表——郑州金水区医疗资源一体化管理的思路是：区属医疗机构整体合并，组建以金水区人民医院为中心医院的金水区总医院，下设柳林、庙李、祭城、姚桥四所卫生院及若干社区卫生服务中心（站），形成在政府主导下的，以区医院为龙头、卫生院为骨干、村卫生所为基础的医疗卫生服务体系。做到五个统一：一是所有权统一。金水区人民医院和四个乡镇卫生院的财、物统一划归区总医院管理，区总医院所有财产归区政府所有。二是人事管理统一，4所乡镇卫生院院长在金水区卫生系统内通过公开招聘形式产生。区总医院成立人力资源部，对全体工作人员实行统一调配，实行全员定岗、竞聘上岗机制。区总医院和乡镇卫生院工作人员基本工资标准统一。三是业务管理统一。四是药品配送统一。五是财务后勤统一。区总医院及4所乡镇卫生院所有资金均由区总医院统一调配使用，水电维修、消毒供应等后勤服务所需人员、物资等由区总医院统一调配。在公共卫生服务方面，县医院设立公共卫生科室，督导各乡镇卫生院承担所在乡镇居民的预防保健、基本医疗、健康教育、康复理疗、计划生育技术指导和疑难重症转诊等职能。区政府根据其公共卫生职能执行情况进行绩效补贴。区总医院和各卫生院是各自独立的法人。区总医院和乡镇卫生院之间，各乡镇卫生院之间，既实行统一管理，又实行独立核算。区总医院和各乡镇卫生院建立双向转诊制度和应急出诊制度，形成良性转诊机制。医疗卫生服务县乡一体化的分类松散型：核心医院仅仅是派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导，并不参与乡镇卫生院的管理工作，或者仅仅由于业务指导的关系参与部分业务的管理，乡镇卫生院院长由谁担任，与核心医院无关。乡镇卫生院人员的身份保持不变，核心医院派出的帮扶人员的人事关系也依然保留在核心医院。核心医院不负责乡镇卫生院员工的考核、薪酬，更谈不上对其调动的权力。由于帮扶的需要，核心医院会有部分业务管理权，对乡镇卫生院在规章制度制定及诊疗流程等方面进行管理或指导。不参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理。核心医院和乡镇卫生院，无论在法律的意义上还是在实质意义上，都是独立法人，独立核算，依法独立享有民事权利、承担民事义务；核心医院与乡镇卫生院还是存在着竞争关系，很难实现对人员、业务和设备的有效整合，双方的积极性都很有限，帮扶工作难以建立起长效机制，帮扶效果也大打折扣。甘肃陇西县、陕西千阳县等地所推行的县乡一体化，属于松散型一体化模式。对两种一体化类型的评价从患者、医院、医疗资源配置角度进行比较与评价:在紧密型一体化下，农民群众可以享受到相对优质的医疗服务和乡镇卫生院低廉的收费。可以提升乡镇卫生院的服务能力。盘活了医疗资源。由于乡镇卫生院人员的人事关系都属于核心医院，职工可以根据工作需要而流动，打破了乡镇卫生院人才匮乏的困局。在对患者的分流方面，大多数常见病、多发病患者都留在卫生院就诊，危急重病人能及时转诊到县医院，康复期又转回乡镇卫生院继续治疗，“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式正在形成。而松散型一体化则不具备上述功能。结论：紧密型一体化模式是一种适合国情、适合基层医疗机构发展、适合农民就医需求的类型。实施紧密型县乡一体化服务的意义符合国情，适应了经济社会发展的趋势交通条件的改善，拉近了县乡之间的距离，县医院医疗服务半径相应扩大，农民到乡镇卫生院看常见病，到县医院看疑难病和住院治疗，成为一种就医选择。信息化的发展，使县乡医疗卫生机构互联互通；数字化的发展，使远程医疗成为现实，x线及CT等检查结果均可实现数字化传输。在这种经济社会发展的大背景下，医疗卫生服务县乡一体化应运而生，是一种符合国情、符合社会发展阶段的新型医疗服务模式。实施紧密型县乡一体化服务的意义创新了体制机制，促进了新型医疗服务模式形成县乡一体化打破了传统县乡两级医疗卫生机构的管理模式，明确了县医院和乡镇卫生院的功能定位，落实了分级医疗和双向转诊制度，即大病、重病在总医院，小病、常见病在分院；大手术到总医院，小手术在分院；急救治疗在总院，康复护理在分院。促进了农村新型医疗服务模式的形成。实现紧密型一体化后，从业务到人财物都由核心医院把控，提高了资源利用效率。据郑州金水区总医院介绍，目前总医院上转到城市大医院的患者为10%-15%，下转到乡镇卫生院的也在10%-15%，实现医药卫生“十二五”规划中提出的“到2015年把90%的疾病解决在县域”的目标为期不远。实施紧密型县乡一体化服务的意义解决了基层医疗机构人才匮乏问题人才问题一直是制约基层医疗卫生服务的瓶颈。实施医疗服务县乡一体化的一个重大成效是人才流失现象得到遏制，人员缺乏问题得到缓解，医疗人员技术水平得到提高。实行紧密型一体化的县（区），乡镇卫生院工作人员的人事关系都隶属于总医院，以县（区）医院为平台统一县乡医疗卫生人员招聘、使用、考核，实现了人才的双向流动，拓宽医护人员的职业发展空间，分配上实行多劳多得，优绩优酬的绩效考核分配机制，职工的积极性得到发挥。这一举措，为县医院和乡镇卫生院之间的人才流动搭建了长期稳定的平台，实现了通过县医院这个载体吸引、培养、留住人才，并不断向乡镇卫生院

输送人才。人才双向流动，也拓宽了医务人员的职业发展空间。紧密型一体化还使乡镇卫生人员拥有县医院人员身份，在一定程度上解除了子女上学、家属就业等后顾之忧。实施紧密型县乡一体化服务的意义提高了医疗服务资源的整体效益由于各地在实施紧密型医疗卫生服务县乡一体化过程中，均强调机构、人员、业务、财务后勤、药品配送等统一管理，整合了医疗服务资源，实现了资源效益的最大化。信息化建设是实施一体化服务的助推器，各地在实施过程中均把信息化建设放在重要位置，推行电子病历和远程会诊等工作，基层医技人员的配备可以减少，如X线检查由县级医院统一读片、诊断，既有助提高基层诊断准确率，又节约了设备购置费用。浙江一些县市还依托县级医院集中统一建设检验、影像、心电专业服务中心，避免了重复建设、重复检查。县医院为乡镇卫生院投入资金和派员指导，提高了卫生院的服务能力，使一些濒临倒闭的卫生院焕发活力。不少地方在县乡一体化基础上延伸到县乡村一体化，使村卫生室的服务能力也得到提升。实施紧密型县乡一体化服务的意义5.提升了村卫生室服务能力和村医水平2013年，全国有村卫生室64.86万所，村卫生室诊疗人次为20.12亿（平均每个村卫生室年诊疗量3102人次），占全国总诊疗人次的27.51%。村卫生室还承担着

40%左右的基本公共卫生服务任务。河南金水区政府投入2000余万元新建了41所面积不低于170平方米的村卫生所，还投资200余万元为村卫生所统一配备了诊疗设备，严格了管理制度。同时全面推行乡村医生聘任制，政府按每人每月1000元拨付公共卫生补贴。西安市阎良区通过一体化管理，村卫生室的年门诊量从2009年的6.5万人次提高到2012年的42万人次，增加了6.5倍。19实施紧密型县乡一体化服务的意义广大农村居民从中受益“在家门口可以享受到县医院大夫的医疗技术服务，费用却按卫生院标准收取”，是农村居民对一体化服务最为满意的一点。他们说：过去家中有人生病，要想法到县、市、省里甚至北京去看，时间长、花钱多。现在卫生院的条件比以前好多了，又有县医院医生坐诊、县医院护士护理，看病既方便又省钱。从医疗费用对比看，如单纯性阑尾炎、胆囊炎在卫生院住院手术费用比县级医院分别减少62.5%、56.5%；常见的高血压病、脑梗塞、支气管肺炎

等单病种在卫生院治疗费用比县级医院分别降低77%、80%和53%。实施紧密型县乡一体化服务的意义7.保障了公共卫生服务的落实一体化模式由县级医院负责组织各项公共卫生措施的落实，强化卫生院的公共卫生服务职能。乡镇卫生院对村卫生室承担的40%的公共卫生服务，也加强了督导。比如郑州市金水区总医院设立公共卫生科室，督导各乡镇卫生院承担所在乡镇居民的预防保健、基本医疗、健康教育、康复理疗、计划生育技术指导和疑难重症转诊等职能。区政府根据其公共卫生职能执行情况进行绩效补贴。紧密型一体化促进了农村医疗卫生体制的融合，发挥了三级医疗卫生服务网县医院的龙头作用和乡镇卫生院的骨干作用、补牢了作为网底的村卫生室，有利于应对农村慢病和人口老龄化。县乡一体化实施中面临的问题如何突破体制性障碍目前，各地在探索医疗卫生服务县乡一体化方面，尚未形成统一的标准化措施，在实施中会碰到很多体制性障碍：一是管理主体上，县医院与乡镇卫生院的责任主体不同。二是用人机制上，县医院与乡镇卫生院管理者的聘任渠道不同；县医院医疗卫生人员与乡镇卫生院医疗卫生人员编制属地不同。三是财务管理机制上，医疗机构建设的政府投入比例，医务人员工资结构比例，医疗机构设备配置比例等均有较大差别；财务核算各自进行，财务情况上报渠道不同。因此，必须突破体制机制障碍。县乡一体化实施中面临的问题如何打破利益的藩篱松散型一体化目前主要以“县乡医联体”的形式存在，核心医院不具备人才统一调配权，如何突破隶属关系的障碍，实行紧密型管理，将乡镇卫生院人员统一纳入县医院，是面临的重要问题。在目前看到的紧密型一体化中，乡镇卫生院挂分院和卫生院两块牌子，人财物归县医院统筹调动，但双方是各自独立的法人，何时真正摘掉卫生院的牌子，实行真正意义上的一体化，关系到一体化未来的发展和走势。此外，目前县乡一体化签约基本在5年左右，卫生院托管期满后怎么办，需要未雨绸缪。紧密型县乡一体化，客观上造成县医院对卫生院的管辖“权力”大于县卫生局。利益格局的调整是有些地方推行不利的原因之一。县乡一体化实施中面临的问题如何冲破人员管理的瓶颈县医院编制不足，人员一体化管理存在难点。郑州金水区的人员管理模式值得赞赏，但许多地区因为县级医院编制受限等原因，无法将卫生院人员纳入县医院，不能统一人才管理就不能真正实现优质资源的下沉，解决基层医疗机构人才匮乏问题。即使在紧密型一体化中，人员的“一国两制”问题也依然存在。比如乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）和县医院的人才聘任渠道不同，目前大多是大专生，需要5年时间才能拿到执业医师证，不能独立执业，影响了人员的双向流动。县乡一体化实施中面临的问题如何避免出现“重治轻防”倾向尽管绝大部分实施紧密型一体化的地方，公共卫生服务没有被削弱，但也应看到由于县级医院掌握了对乡镇卫生院的管理权，县医院本身的经济利益诉求，有可能成为乡镇卫生院的行为指南，导致“重治轻防”倾向，可能会影响和抑制乡镇卫生院的公共卫生服务功能的发挥，需要引起重视，采取措施加以预防。县乡一体化实施中面临的问题县级医院的能力制约一体化效果如果对乡镇卫生院在人员、技术和设备等方面支持力度过大，可能会影响县医院的正常运行。因此县乡医疗卫生服务一体化要取得成功，必然要求县级医院无论是在人力资源方面，还是设备、技术水平和管理能力等方面均要有较强的综合实力。但就目前的情况看，很多县级医院尚处在提升自身竞争能力的过程中，其拥有的各种资源仅能满足自身发展的需要，这就在很大程度上制约了医疗卫生服务县乡一体化的效果。比如云南峨山县医院托管两所卫生院至今已经投入近百万元资金用于卫生院基础建设，加上人力成本（17人派驻卫生院），近期效益不满意。26调研背景与目的1234目录调研方法与样本调研结果与分析几点思考与建议几点思考与建议建议推行紧密型县乡一体化从我们的调研结果看，紧密型一体化是目前较为理想的类型，较好地解决了优质资源下沉、优质服务下沉、优秀人才下沉的问题。要统一管理模式。首先在人员管理上不能搞一国两制，要把基层医疗机构编制全部纳入县医院，将基层机构人员整体纳入县级医院统一使用，由县按照事业单位招聘有关规定统一招聘人员。县级医院和基层医疗机构人员可以根据工作需要自由流动。财务统一管理，被托管乡镇卫生院执行乡镇卫生院的医疗服务收费政策，不得擅自提高收费标准。药品配送、后勤、公卫服务也统一管理。几点思考与建议2.推行一体化模式要因地制宜

我国幅员辽阔，经济发展水平存在差异。在实施一体化过程中要从实际出发，选择适合本地特点的模式。

在经济发展水平较高、辖区面积不大、交通便利的地方，可以借鉴郑州金水区和西安阎良区的模式，加大区县医院的服务比重，卫生院和社区卫生服务中心更多地承担门诊常见病、多发病的诊疗，而区县医院承担住院和疑难病例处理。

在幅员广阔、人口众多、交通便利的平原地区可以借鉴安阳模式，由县医院和县中医院各为龙头，分片整合全县医疗资源。乡镇卫生院保留一定的病床以方便患