申请医疗保险表单填写范本

申请医疗保险表单填写范本申请医疗保险表单填写范本一、个人信息1.姓名：___________________________2.出生日期：_________________________3.身份证号码：______________________4.性别：____________________________5.家庭住址：________________________6.联系电话：________________________二、就业信息1.就业单位名称：_____________________2.单位地址：_________________________3.单位电话：_________________________4.职位：_____________________________5.工作时间：_________________________三、医疗保险计划选择1.保险计划类型：_____________________(a)基本医疗保险计划(b)附加医疗保险计划(c)综合医疗保险计划2.保险计划有效期：____________________(a)1年(b)2年(c)5年四、家庭成员信息1.配偶姓名：_________________________身份证号码：_______________________出生日期：_________________________职业：_____________________________2.子女姓名：_________________________身份证号码：_______________________出生日期：_________________________职业：_____________________________五、健康状况1.请列出您目前存在的医疗问题或疾病：_____________________________________________________________2.是否有过手术史？是/否如果是，请列出您曾经接受的手术及手术日期：_______________________________________________3.是否有过长期或慢性疾病？是/否如果是，请列出您的疾病名称及诊断日期：_________________________________________________4.是否有过精神疾病史？是/否如果是，请列出您的疾病名称及诊断日期：_________________________________________________5.是否有过家族遗传疾病史？是/否如果是，请列出您家族中存在的疾病及与您的关系：___________________________________________六、其他附加信息1.是否有其他医疗保险计划？是/否如果是，请提供保险公司名称及保险计划类型：_______________________________________________2.是否抽烟或饮酒？是/否如果是，请注明每日吸烟量或饮酒量：______________________________________________________3.是否有过拒保或理赔拒绝的经历？是/否如果是，请注明保险公司名称及原因：_____________________________________________________4.是否有过赔付记录？是/否如果是，请注明保险公司名称及赔付情况：_______________________________________________以上填写内容均属实，如有虚假信息，保险公司有权拒绝理赔。申请人签名：_________________________日期：_______________________________以上是本人填写的真实信息，本人已仔细阅读并了解填写内容的意义和责任。保险公司代表签名：___________________日期：_________