第十六章 临终护理

临终护理

TheNursingofEndLife末期

人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。——莎士比亚Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare教学目标掌握熟悉了解1.临终关怀、濒死、死亡、脑死亡的概念2.脑死亡的诊断标准3.临终病人的身心变化及护理1.死亡过程的分期2.死亡后的护理1.临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念2.临终病人家属的护理临终关怀向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适的走完人生的最后旅程概念（concept）临终关怀一种服务一门新兴学科

临终关怀的必要性临终关怀的迫切性临终关怀临终关怀的起源与发展1967年，西塞莉·桑德斯博士在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院，成为世界各国医护人员仿效的楷模被誉为“临终关怀运动的灯塔”。

1974年，美国创建了第一个临终关怀方案，1983年,临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过。

日本在1981年建立了第一所临终关怀机构。

我国于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院。上海南汇护理院北京松堂医院临终关怀理念以治愈为主的治疗转变为以对症为主的护理以延长病人的生存时间转变为提高病人生活质量尊重临终病人的尊严和权利尊重临终病人的尊严和权利

濒死（dying)概念死亡(death)

脑死亡(braindeath)濒死及死亡的定义

濒死（dying)即临终。病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段死亡传统死亡脑死亡传统死亡（conditionaldeath)个体生命活动和新陈代谢的永久停止死亡临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。死亡脑死亡指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态1968年美国哈佛大学提出的标准：1.无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变，并排出体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响中国脑死亡标准1.临床诊断（三条都具备）：深昏迷（排除可逆性）、脑干反射全部消失、无自主呼吸2.确认实验(有一项为阳性）：脑电图平直经颅脑多普勒超声成脑死亡图形体感诱发电位P14以上波形消失3.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化植物状态脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。有可能被唤醒。1概念安乐死

患有不治之症的患者在濒死状态下，由于精神和躯体的极度痛苦，在其本人和家属的要求之下，停止救治或用人为的方法使其无痛苦的快速死亡。2分类主动安乐死被动安乐死安乐死临终病人生理护理

一、临终病人的生理反应和护理二、临终病人的心理变化和护理（一）生理反应的评估

（physicalassessment)1.肌肉张力丧失2.胃肠道蠕动减弱3.循环功能减退4.呼吸功能减退5.感知觉、意识改变6.疼痛7.临近死亡的体征临终病人临终病人肌肉张力丧失大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位，肌肉软弱无力等。临终病人胃肠蠕动逐渐减弱恶心呕吐食欲不振腹胀便秘脱水口干临终病人

循

环

功能减退皮肤苍白、湿冷四肢发绀、斑点脉搏细弱、不规则血压下降或测不出少尿等临终病人呼吸功能减退频率：由快变慢深度：由深变浅鼻翼呼吸、潮式呼吸张口呼吸、鼾声呼吸呼吸停止临终病人感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。临终病人疼痛表现为烦躁不安、不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）。临终病人临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快弱、血压降低，呼吸急促困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。呼吸、心跳停止。（二）生理反应的护理

（psychologicalnursing）

促进病人舒适增进食欲，营养支持促进血液循环改善呼吸功能减轻感、知觉改变的影响减轻疼痛临终病人

促进病人舒适

1.维持良好舒适的体位，定时翻身。2.加强皮肤护理，防止压疮的发生。

3.加强口腔的护理。

增进食欲，营养支持1.取得病人的心理支持；2.提供色、香、味俱全的食物，少量多餐；3.给流质、半流质易消化饮食，必要时鼻饲或全胃肠外营养；4.加强监测，观察病人电解质指标及营养情况。促进血液循环1.密切观察T、P、R、BP的变化；2.观察四肢皮肤颜色与温度；3.注意保暖。改善呼吸功能1.保持室内空气新鲜；2.神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；3.呼吸困难者可给氧气吸入；4.及时吸痰，保持呼吸道通畅减轻感、知觉改变的影响1.提供安静、整洁、舒适的环境，适当的照明以避免恐惧、增加安全感；2.及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜；3.可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激。减轻疼痛1.观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间；2.选择减轻疼痛的最有效方法；3.非药物治疗,如松驰术、音乐疗法等；4.心理护理。案例复旦大学附属肿瘤医院“十佳护士”顾文英，用天使一般的爱让病人“走”得平静和安详。让老太听着老歌“走”

一位80多岁的老先生一步不离地守在自己胃癌晚期的老爱人身边。他对顾护士长说，他目前唯一的心愿，是能在老太走的时候，握着她的手唱那首他们恋爱时所唱的情歌。顾文英竟冒着酷暑，跑遍了大大小小的音像书店去找“老歌”，最后才在一位朋友处觅得了那盘尘封已久的磁带。于是，在老太生命的最后一刻，老歌“当你离开我的时候……”送去了幸福与安详。

“我愿分担你的压力”

病房里曾经住进一位肺癌晚期全身广泛转移的中年男子。他因无法承受这一毁灭性的打击，终日寻衅滋事，宛如一颗定时炸弹，所有的人都躲着他。顾文英在了解了患者的事业、家庭情况后，用几个晚上的时间写了一封长达14页的信。在信中，护士长恳切地告诉他，他的这些表现都是正常的，她也知道他最需要什么。“我愿意成为你的朋友和妹妹，与你一起承受生活中的苦涩和艰难。充实地过好每一天吧，不要总绝望于自己的疾病而让宝贵的时间悄悄溜走。”中年男子哭了。他同意配合治疗，还在春节前主动去城隍庙买来彩纸彩灯布置病房。临终时，他轻轻地呼唤着护士长的名字。

临终病人和家属的护理1心理变化临终病人心理变化和护理伊丽莎白-库乐-罗斯博士在1996年《ondeathanddying》一书中提出临终患者的心理分期分为否认期协议期愤怒期忧郁期

接受期

伊丽莎白-库乐-罗斯博士同时指出：以上五个阶段不一定按顺序发展，不一定互相衔接，有时交错、有时缺如；各阶段时间长短也不尽相同。总之，临终病人心理过程的各个阶段可以依个体差异而有所变化。

健康疾病稳定震惊与否认更加自立成长愤怒为什么是我？！讨价还价不错，是我，但是……忧郁是的，就是我。接受我已经准备好了。14235诊断出绝症寂寞，内在罪恶感逐渐了解真实后果临终病人的心理历程不可能是我！你们弄错了！

1.否认期（Denial）

（1）患者不接受面对死亡是事实不承认自己患了绝症或病情在恶化，认为这可能是医生的错误诊断，企图逃避现实，到处询问，要求复查，整日心神不定。

（2）“不，这不会是我，那不是真的！”

（3）否认是一种应付突然不幸的心理

防卫，但也可导致少数人心理突

变而采取自杀行为。

2.愤怒期（Anger）

（1）已知病情预后不佳，但是不能理

解这种结论，气愤命运在作弄自

己和即将要失去的健康和生命。

（2）“为什么是我，这不公平”

（3）痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理

情绪交织在一起。

（4）病人常以漫骂或破坏性行为对家

人或医务人员发泄其内心的不满。

“为什么是我，这不公平”

3.协议期（Bargaining）

（1）承认已存在的事实，不再怨天尤

人，而是向医生提出要求---尽一

切力量想办法延长生命并期待着

有好的治疗效果。

（2）“请让我好起来，我一定……”

（3）此时心情时而安静时而烦恼，但

是能积极配合治疗和护理。

（4）对过去的错误行为表示悔恨，希

望能得到宽容，得到较好的治疗

与护理。

病人仍报有希望，配合治疗与护理

4.忧郁期（Depression）

（1）已认识到自己的病治疗无望，而且

身体每况愈下，痛苦日益增长，加

上未完的事业，经济收入减少，家

庭角色转变等问题，情绪十分消沉、

抑郁和绝望。

（2）“好吧，那就是我”

（3）病人此时变得沉默寡言、极度伤感，

急于向家属交待后事安排，愿意家

人（特别是至亲者）全天守侯床旁。

病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应

5．接受期（Acceptance）

（1）认为自己完成了人生的一切，重

要的事情均已安排妥当，等待着

与亲人的最终告别---准备面对接

受死亡。

（2）此时，病人对死亡不再恐惧和悲

伤，显得平静、安详。

（4）病人不再呻吟，同时也要求陪伴

的亲人和来访者保持安静。

病人接受即将面临死亡的事实，情感平静临终病人和家属的护理1家属的压力临终病人家属的护理2个人需求的推迟或放弃压力增加，社会互动减少角色与职务的调整与再适应1、满足家属照顾病人的需要2、鼓励家属表达感情3、指导家属对病人的生活照料4、协助维持家庭的完整性5、满足家属本身的生理需求护理措施17个月，生于2002年10月18日，首幅肖像摄于2004年1月14日，逝于2004年3月23日

死亡过程的分期死亡过程濒死期临床死亡期生物学死亡期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。各系统的功能处于严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态。此期生命处于可逆状态，若抢救及时有效，生命可复苏；反之则进入临床死亡期。死亡过程濒死期（agonalstage)中枢神经系统的抑制已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。及时采取积极有效的措施仍有复苏的可能。死亡过程

临床死亡期

（clinicaldeathstage)

1.尸冷(algormortis)2.尸斑(livormortis)3.尸僵(rigormortis)4.尸体腐败(postmortemdecomposition)死亡过程

生物学死亡期

（b