临床药师职业风险与合理用药

临床药师职业风险与合理用药临床药师的职业风险临床药师促进合理用药的机遇与挑战临床药师促进合理用药的实践临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。

2011年颁布《医疗机构药事管理规定》

3临床药师具备较全面药学专业知识专业药学

工作者

熟悉临床治疗，参与临床治疗与药物评价药源性损害最小化，药物治疗益处最大化临床实践中与医生专业互补职业风险：是在执业过程中具有一定发生频率并由该职业者承受的风险。包括：经济风险政治风险法律风险人身风险。45临床药师的职业风险法律地位不明确专业地位堪忧被认知的程度岗位的风险法律地位不明确

临床药学的本质：是要临床药师参与治疗过程，提供直接、间接、有责任的、与药物治疗有关的药学服务。特征：是从幕后走到台前。直接面对患者。对其药物治疗不仅要承担社会责任，还要承担治疗结果的法律责任。由于疾病的复杂性、患者的个体差异、其他的不确定因素，决定了临床药师比传统的药师具有多样化、高频率、控制难、危机程度高的特点。6法律法规条例的比较相应法规条例颁布单位、时间备注医生中华人民共和国执业医师法全国人民常委会通过，国家主席江泽民签发，１９９９年５月１日起施行权威性最高，时间最早。护士护士条例国务院第206次常务会议通过，2008年5月12日起施行。

权威性次之药师药师法无临床药师法无医疗机构药事管理规定卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部颁发，2011年3月1日起施行权威性？7《医疗机构药事管理条理》中对临床药师的责权利的不明晰，操作性不强。临床药师及其工作的法律、法规性文件仍然不完善；临床药师本身的法律地位和权利义务不明确，其工作缺乏法律依据，解决工作遇到的问题和风险往往陷入无法可依的尴尬境地。

8专业地位堪忧当药师不再直接为医院创造价值时，医院管理方，拟将医院药房托管？专业地位如何保证？9可预见的问题：药品质量安全形势严峻，药疗纠纷日益增多。新医改：取消药品加成，改收医事服务费。医院将更重视加，强合理用药，加强技术性服务，加速临床药师向以为患者提供优质的药学服务角色转变。地位提高？医疗团队成员对临床药师认知由于卫生管理部门的要求（三级医院评审、重点专科评审），也由于临床药师的自身努力和卓越、辛勤的工作，临床药师正在越来越多的受到临床的欢迎。认知风险在加大：临床药师在临床治疗中扮演的角色？领导者？伙伴？助手？处方权之争？药物治疗结果的承担？临床药师能力？自身学术水平和临床药物治疗经验的短缺？10临床药师与传统药师的岗位风险药师岗位工作内容面临风险法律责任调剂处方审核、调配配错、发错药品确定制剂按规定的处方工艺配置制剂配错药品确定静脉配液审方、排药、注射药物配置配错药品，配伍错误确定库房药品验收、保管、发放收、发药品误，药品质量变化确定临床药学参与药物治疗判断、处置错误不确定1112临床药师的职业风险临床药师促进合理用药的机遇与挑战临床药师促进合理用药的实践13合理用药是根据疾病种类、患者状况、药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全的防治疾病的措施。四大要素：安全性；首要条件，强调治疗者承受最小的医疗风险，获得最大的治疗成果。有效性：通过药物达到治疗目的。经济性：单位用药效果的投入成本低，疗效满意适当性：药品、剂量、时间、给药途径、患者、疗程满意合理用药的概念合理用药的标准1987年WHO的合理用药标准有5条：（1）开具处方的药物应适宜；（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；（3）正确地调剂处方；（4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；（5）确保药物质量安全有效。

14合理用药的重要性世界卫生组织(WHO)调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的合理用药存在很多的问题我国不合理用药占用药者的11%-26%（胡晋红主编,临床药师手册,上海科学技术出版社[M],2004年11月第1版。）152008年，一项调查：我国儿童医院的ICU病房调查，540个儿童中94.7%使用了至少1种抗菌药物，

71.6%是经验用药

31%为3代头孢菌素。

75%的标本都分离出病原体，其中大肠杆菌对头孢噻肟耐药率为73.8%。16DingH,YangY，etal.ActaPaediatr.2008Jan;97(1):100-4.2011年卫生部质量万里行督导检查某大型儿童医院诊断：咽炎。分别出现四种处方：①头孢硫咪针剂；②头孢孟多酯分散片；③头孢地尼分散片④头孢硫咪针剂、头孢地尼分散片、阿奇霉素针剂。抗菌药物的使用：病毒感染？没有标准的临床路径重复用药药物选择不当：感染部位的细菌与药物的适应症？——反映出对药物知识的缺乏；17药物不良事件—构成和谐社会的不和谐因素茵栀黄注射液：2008年10月，陕西4名新生儿，1名死亡刺五加注射液：2008年10月5日，云南红河州6名，3例死亡麻醉死亡：从9月24日到10月11日，福建省三明市第二医院，4例手术/后死亡事件甲氨喋呤：2007年7月，华联药厂产品，190余例白血病病人瘫痪18不合理用药不仅对患者的身体健康构成威胁，同时大大增加了患者费用负担，是直接导致医疗费用过快增长的主要原因之一，成为群众对医疗机构不满意的焦点问题之一。合理用药问题是新医改的催生剂之一。19新医改促使医院药师尤其是临床药师的地位得到进一步提高，药学服务价值得到更多体现。新医改对医院药学发展提出了更高要求，药师要从关注药品转为关注合理用药，即以服务患者为中心，为患者提供优质的药学服务，从而为药师更加积极参与临床合理用药提供契机。20临床药师因合理用药需求而产生，合理用药是临床药师核心价值的体现。21合理用药临床药师临床药学药学服务22

临床药学：是指药学面向临床，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，保障药物合理应用，提高药物治疗质量的应用型技术学科。药学服务是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。临床药师的机遇与挑战The54thFIP(1985inRome)

向各国政府推荐的“优良药房工作准则”中认为：药师最主要的工作是推进合理用药，药师有责任发挥自己对药物的化学结构、理化性质、药理作用特点、不良反应等比较熟悉的特长，当好医生用药的参谋，协助临床搞好合理用药。The64thFIP（美国新奥尔良2004）ThePatientandthePharmacist——TheHeartoftheNewHealthcareTeam病人和药师——治疗团队的新成员16thEahp会议（奥地利维也纳2011）会议的主题："Hospitalpharmacistsinachangingworld—opportunitiesandchallenges"（处于变革时代中的医院药师—机遇与挑战）欧洲医院药剂师协会主席Dr.RobertoFrontini致辞：第一句话，引用Einsteinsaid："Ineverthinkofthefuture—Itcomessoonenough",（我从不考虑将来-因为他来得太快了）2324

1983年11月，中国药学会

在成都召开了“全国临床药学工作座谈会”——标志

卫生部采取了一系列措施，促进医院药学发展、提升药师素质、发挥药师作用，目的：促进合理用药，推动临床药学的发展。《继续药学教育试行办法》—1997年12月9日公布《医院药事规范化培训大纲》（试行）—1999年11月10日公布《医院药师规范化培训大纲》（试行）——1999年国家卫生部颁布《护理、药学和医学相关高等教育改革与发展规划》及6个药学方面配套文件—2004年5月28日发布《处方管理办法》—2004年8月10日颁布试行公布临床药师的机遇与挑战——政府管理部门支持临床药学的发展25《关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个配套文件---2005年11月28日发布《关于开展临床药师制试点工作的通知》公布了《临床药师制试点工作方案》及5个配套文件---2007年12月26日发布26《医疗机构药事管理规定》——2011年3月1日起施行第十七条医疗机构应当建立由药师、临床医师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。第十九条医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。第三十四条三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。《抗菌药物临床应用管理办法》——2012年8月1日起执行要设立抗菌药物的临床药师27

临床药师应：抓住机遇，争取自己的专业地位。要充分掌握和应用国际上有关医院药学新的发展方向:医院药学要转向临床，面对患者的发展方向。实行个体化给药方案，规范药物基因组学测定。28临床药师的职业风险临床药师促进合理用药的机遇与挑战临床药师促进合理用药的实践收集整理药学情报信息处方点评深入临床，促进合理用药药学监测为医患提供用药咨询开展药物经济学的研究29收集整理药学情报信息收集整理药学情报信息，定期编制各种形式（纸质、电子）的药讯、用药信息，供临床医师和护士参考，为临床药师在临床用药方面提出合理的用药方案提供科学依据。处方一：女性患者，43岁，诊断为上呼吸道感染。

处方：复方头孢克洛胶囊258mg×12粒，用法：口服2粒bid。阿莫西林克拉维酸钾片375mg×6粒，用法：口服1粒tid。复方磷酸可待因溶液150ml，用法：口服，每次10mltid。分析：①无指征使用抗生素。上呼吸道感染90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般无须使用抗菌药物，况且抗菌药物对病毒没有杀灭作用。对于上呼吸道感染的治疗应以休息、多饮水、注意呼吸道隔离及止咳、化痰、退热等对症治疗为主，单纯上呼吸道感染使用抗生素，不但不能缩短病程，还可能增加细菌耐药株的产生。②同类抗生素重复使用。均为内酰胺类的杀菌剂。③抗生素使用级别过高。阿莫西林克拉维酸钾片是含酶抑制剂的抗生素，应用于重度感染或是有耐药指症的感染。处方点评处方二：女性患者，40岁，诊断为附件炎。 处方：生理盐水注射液250ml+注射用头孢噻肟钠4.0givgttqd×7d。分析：①给药方法不当，头孢菌素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）时间，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其应用原则是，每隔3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药，而不应将每日总量1次给予。 ②用药时间过长，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，评价抗生素临床疗效以3d为准，后再根据临床病原学结果调整给药方案。深入临床，促进合理用药查房、会诊、病例分析可以掌握患者的各种检查及化验数据及时了解病情变化帮助医生选药、用药33核心内容：药学监护（Pharmaceuticalcare)，最早1975年Mikeal发表的文章提出的，目前，日趋受到各国的重视。主要精神为：临床药师应与医师、护士通力合作，最好的利用人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效——做成医疗团队。34深入临床流程图查房前：调阅病人最新病例、了解病情变化和用药情况和观察结果，思考治疗方案查房时：与医师一起巡视病人，对临时医嘱和长期医嘱进行审核，根据ADR药物相互作用提出用药建议查房结束：就查房中遇到的实际问题查阅资料、指导患者用药，接受用药咨询等药学监护实例1——提供信息支持，促进合理用药1、患者，男，37岁，因病情需输注法莫替丁为保护胃粘膜、甘露醇降颅压。患者处于脑梗死急性期无法口服药物。医师询问：法莫替丁一般是入小壶静脉滴进，甘露醇是否可以小壶输注？临床药师建议：说明书中要求法莫替丁加入生理盐水20ml中静脉缓慢推注（不少于3分钟），由于甘露醇的输注速度一般较快，混合使用将使法莫替丁的输注速度小于3分钟。其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈现过饱和状态，会使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。因此可以另加一瓶100ml的0.9%的氯化钠注射液输注法莫替丁。35362、患者，男，53岁，因高血压服用降压药物，但血压控制不佳，160/90mmHg，且有头晕、心悸症状。目前用药：患者服用氨氯地平5mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛尔5mg，qd。医师咨询：应该加用何种药物控制血压？临床药师建议：患者肾功能正常，使用钙拮抗剂、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂、β-受体阻滞剂3类药物，可加用利尿剂，建议将替米沙坦替换为复方替米沙坦/氢氯噻嗪。换药第二天，患者血药开始下降，最终维持在130/80mg.点评：对于药物的选择、溶媒的选择、药物的相互作用、服药方法等，是临床药师可以充分自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供信息，促进合理用药。药学监护实例2——监测不良反应，保障用药安全患者，男，52岁，“因头痛7天，加重伴有发热，意识欠清5天”入院，诊断为“病毒性脑膜炎”。给予头孢曲松2g，qd；阿昔洛韦0.5g,q8h。第二天，血常规显示：血小板（PLT）183*109/L，为正常水平。5天后，PLT为83*109/L，观察，未予停药。再过2日，PLT为51*109/L。临床药师建议：患者血小板持续下降，头孢曲松、阿昔洛韦说明书中均有“血小板减少”的不良反应，且患者头痛、发热已经消失3天以上，可以停药，同时可以加利可君片40mg,tid，治疗血小板减少症。医生接受建议，9日后，PLT为271*109/L，血小板恢复正常。点评：药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可及时发现药物不良反应，并通过与医师的沟通，提出处理意见，保障患者的用药安全。37书写药历药师临床工作的书面证明文件参与到重点患者的药物治疗过程中，阅读病历，书写典型病例的药历，查阅用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理的用药予以指出，提出合理化建议。目前没有标准模式，有6种模式。国内外最普遍的是SOAP模式。S(Subjective)即主观资料：患者主述、病史、药物过敏史、不良反应史、既往用药史等；

O(Objective)即客观资料：患者的生命体征、临床各种检验値、血药浓度监测値等；

A(Assessment)即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；

P(Plan)即治疗方案，以及用药指导的相关意义。38药学监测对重点药物和重点病人进行体内药物浓度的监测。

针对患者建立最好的药物治疗目标，对将被选用的药物产生的疗效和不良反应作出前瞻性预测常用的方法：药物代谢基因组学（即药物代谢酶）的测定：疗效、不良反应药物浓度检测药物经济学的考虑列出可行的药物治疗方案，选择最佳药物治疗方案，最佳疗效费用比，实现个体化用药监测、收集药物的临床不良反应。减少药源性疾病的发病率和死亡率，提高药物治疗的有效性。

39为医患提供用药咨询医护人员形式：门诊咨询、提问、手机信息和网上咨询、药讯医生——药物的选择、替换（禁忌症和进展）护士——药品配伍禁忌和保管注意事项等40患者及其家属患者——药物疗效、副作用、服药方法、时间等咨询服务结束时，应注意：为病人总结代表性信息评价病人的理解能力保证病人掌握了全部相关药物使用信息并能处理自我药疗问题询问病人是否还有不懂的地方如果病人在使用药物过程中有一些困难，鼓励病人与药师接触，并留下联系41患者用药教育床边面对面对病人及家属进行用药指导，并解答病人或家属的用药及其他咨询告诉病人接受药物治疗的目的，所用药物的基本作用和用法、副反应及注意事项，以及药物的保管方法等等对特殊病人，必须建立用药史（跟踪卡）出院病人的用药教育，是避免药物不良反应非常重要的环节，要予以高度重视。出院后定期随访（或发放药师联系卡），是药师临床服务的继续和延伸。成功的临床药师最终要能够形成以自己为中心的忠实患者群422011EAHP论文1：院外药学监护中患者对药物知识认知的评估

P.GarciaLIopisetalHospitalUniversitariodeLaRibera,PharmacyDepartment,Valencia,Spain出院病人：78.3%的病人知道药物的名称，77.5%的病人了解适应症；68.8%的病人对了解到这些知识感到满意。教育程度：52.5%的病人受为基础教育水平，性别：对这些知识较为了解的男性占一半以上。病人：对药学专业知识了解程度较高的为血液病患者，为100%；皮肤科患者85.7%，风湿病患者82.5%。了解程度较低的为肾病患者35.3%，血液病患者为44.4%。

出院患者用药教育——非常重要的环节2011EAHP论文2：出院病人潜在的药物相互作用J.Sotoca,M.Rovira,C.Codina,J.Ribas1HospitalClínic,PharmacyService,Barcelona,Spain21%的因药物相关事件入院的事件是