第二章医学伦理学

第二章医学伦理学的基本原则、规范教学目的与要求通过本章的学习，了解和掌握医学伦理学的基本原则和基本规范，以便在将来的医学实践中，在处理医学活动中人与人之间、社会团体利益关系过程中，明白自己应当坚持什么，反对什么。重点和难点：

1.不伤害原则的基本内容

2.公正原则的基本内容

3.尊重原则的基本内容

4.有利原则的基本内容

5.医学伦理学基本规范

第一节医学伦理学基本原则

一、不伤害原则

1.定义：

不伤害原则是指在医学服务中不使病人受到不应有的伤害。

2、不伤害的实质

不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤害，而在于强调培养医务人员为病人高度负责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力使病人免受不应有的伤害。3、伤害现象的分类依据其与医务人员主观意志的关系，可划分为:

⑴有意伤害与无意伤害

⑵可知伤害与意外伤害

⑶可控伤害与不可控伤害

⑷责任伤害与非责任伤害。3、伤害现象的分类现实中的医学伤害现象，还可依据其伤害内容指向划分为：

⑴身体伤害

⑵精神伤害

⑶经济损失

4.不伤害原则的历史体现

中国古代，医德戒律的基本精神就是不伤害病人。在古希腊，西方医学的奠基人希波克拉底在他的著名的“誓言”中明确提出并详尽阐述了不伤害病人的伦理思想。

5.现代不伤害原则的临床实践要求：⑴强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；

⑵恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；

⑶正确处理审慎与胆识的关系，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。

二、有利原则

1.定义：

有利原则是指把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。有利就是行为能够带来客观利益、好处。有利原则是医学伦理学的首要原则。2.有利原则的历史考察⑴在中国，利他性的助人思想是最早的医德观念的精髓，后来逐步表现为行善事、有利病人的医乃仁术行医准则。

⑵在西方，古希腊名医希波克拉底在“誓言”中明确提出并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。

⑶在现代，有利于病人成为医学伦理学第一位的、最高的伦理原则。3.有利原则与不伤害原则的关系：有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。有利原则由二个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。不伤害原则为有利原则规定一条底线、奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛而且具有进取性要求的伦理准则。

4.有利原则的临床实践要求：

⑴树立全面利益观⑵提供最优化服务，努力使病人受益⑶努力预防或减少难以避免的伤害⑷对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策⑸坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来

案例患者王XX，28岁，某地干部。因腰痛、尿痛、尿频一年余到某医院泌尿科就诊。查尿常规，白细胞15一20个／高倍视野，红细胞10—15个／高倍视野；腹部平片，右肾盏中致密影。医生诊断右肾结石，并当即提出体外碎石治疗的方案。对此，病人也提出能否再做一些其他检查，然后再考虑是否碎石。但是，接诊医生认为腹部平片结果已能确诊，无需进一步检查。病人无奈，只好接受碎石治疗方案，于是次日即行治疗，观察3天后返家。两年后，患者因病情反复而再次到该医院治疗，经全面检查诊断右肾无功能、肾结核，故而行右肾切除。术后病理证实为肾结核。请对此误诊病例进行伦理分析。三、尊重原则（principleofrespect）1.定义

医学伦理学中的尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。⑴狭义尊重原则要求尊重病人人格权病人享有人格权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。

⑵广义尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，保证病人在能够理性地选择诊治决策时的自主选择。自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护。

2.自主权的伦理分析：⑴自主原则的理论前提和内在根据病人首先是人，他的自主权并不因其罹患疾病、处于弱势地位而降低和丧失，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更应得到医务人员的尊重和维护。

2.自主权的伦理分析：（2）自主原则的伦理价值从根本上体现和保障病人的健康权益在理论上推进医学人道主义的深化和拓展在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调节。

2.自主权的伦理分析：（3）自主原则的核心内容是病人自主选择权利的实现。3.尊重病人自主权的实践要求：⑴在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权。

⑵尊重病人及其家属的自主性或自主决定。

⑶保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病人知情同意等。

⑷临床医生要正确运用自己的医疗干涉权。

⑸正确解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题。医务人员做主的类型：全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（无法征求）病人意见而由医者全权代替病人做出决定。半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医者代替病人做出原则性决定。医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的医德责任，绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。

4.尊重原则的意义：⑴尊重原则是现代生物-心理-社会医学模式的必然要求和具体体现；

⑵尊重原则是医学人道主义基本精神的必然要求和具体体现；

⑶尊重原则是实现，建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础；

⑷尊重原则是保障病人根本权益的必要条件和可靠基础

5.如何实现尊重原则

尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。如果缺少患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其效果带来严重影响。

案例1989年6月朱某向法院起诉，控告曾为治好自己重肌无力症的陈医生。事情是这样的：陈医生在给某科技报撰文介绍治疗此病人文章时，给报社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了朱某的两张，并公开了朱某的姓名。朱某看到登出的文章及照片，认为这侵犯了她的肖像权，与陈及报社交涉。可陈医生认为他是为科研而使用的，他有这个权利，朱遂诉于法院。请从伦理学角度分析陈医生的行为是否妥当。案例患者张X，女，29岁。患者曾因妄想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患者现已怀孕7周，其母亲与丈夫皆因担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良影响，于是都劝她去医院流产，但她坚决要求继续妊娠。于是，患者和家属准备到医院咨询。试问：当他们到医院去咨询时，医生应如何回答？四、公正原则

1.定义公正原则是指医学服务中公平、正直地对待每一位病人。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。公正观的构成：⑴形式公正是指同样的人给予相同的待遇，不同的人给予不同的待遇。

⑵内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。2.公正原则的历史形态：⑴身份公正观⑵天然公正观⑶契约公正观⑷效用公正观⑸需求公正观其中效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公正的可行规则和理想境界。

3.当代中国的医学服务公正观：形式公正与内容公正的有机统一⑴具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；⑵在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。

4、医疗公正的伦理依据：⑴病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是相互平等的；

⑵病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；

⑶病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性5.公正原则的意义：

合理协调日趋复杂的医患关系合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾即合理化处理日益增长且多层次化的健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生资源的矛盾。

6.公证原则的临床实践要求：

在临床实践中，公正原则体现在两个方面，即医患交往公正和资源分配公正。⑴医患交往公正对医师的要求：树立现代医德平等观，其核心是：平等、公平是病人所享有的不容侵犯的正当权益，它的实现离不开医务人员个人的美德，但绝不能视为医务人员给予病人的恩典。在此基础上，医务人员对每一位病人的人格、权利、正当健康需求给予同样的普遍的尊重和关心。⑵资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现实可用的人力、物力、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。

①宏观分配

这是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在预防医学与临床医学、基础研究与应用研究、高新技术与适宜技术、基本医疗与特需医疗等各层次、各领域的合理分配比例的问题，目标是实现现