重症监护病房内常见脏器功能损害的治疗

重症监护病房内常见脏器功能损害的治疗

在重症监护病房，除了对重要患者器官进行机械通气和肾环功能的支持外，还应采取其他措施保护器官功能，防止进一步损伤。这些技术包括:营养支持、保持皮肤完整性、心理护理和肢体康复运动。这些措施能使病人恢复到发病前的健康水平,同时避免发生院内感染、肺不张,并有利于心理和身体的康复。呼吸排痰治疗对气管插管或机械通气的患者,需给予胸部理疗,以清除气道内过多的分泌物,使不张肺复张,改善通气,减少通气血流比例失调的发生及促进胸廓运动。当气管插管患者气管粘膜受刺激后,支气管内分泌物增加。患者因插管而失去了上呼吸道的正常湿化作用,分泌物变得粘稠;此外,无效的咳嗽、纤毛运动减弱和叹气式呼吸丧失可导致排痰能力降低。充分湿化气道和全身补液可使粘稠痰变稀。胸部理疗、吸痰和间断的支气管灌洗可有效地清除气道内分泌物。胸部理疗的主要目的是增加气体交换,预防肺不张以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺实变。每天对病情进行评价并采取以下适当的治疗措施。体位——以利体位引流或改善通气-灌注比例。人工过度通气——应用2升的人工气囊给予病人自身1.5倍潮气量的气体。慢慢的送气并在快速放气前让气体在肺内保留短暂的时间。呼吸前可滴入些生理盐水。这种技术可改善通气,从而使不张肺复张,松解痰液;这样也可使动脉血氧和肺顺应性得到改善。人工操作技术——通过振动和振颤胸壁的方法可使气道内分泌物松脱下来。吸痰——将吸痰管经气管插管送至隆突部位水平,采用25～30千帕的负压将痰吸出。这些技术中的一部分可由护士完成,以维持病人胸部的正常状态。功能不全患者的护理需有意识地保持骨骼肌系统的活动;仅7天的卧床休息可使肌肉萎缩30%。重症监护病房患者的制动和肌肉废用性萎缩问题,必须自一开始就引起重视。使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂、神经原性缺损、全身衰竭和无力均可使患者丧失活动能力。有心肺功能不全的患者需长时间卧床。有些技术如血液滤过术或主动脉内球囊反搏术也限制患者活动。有些患者在多脏器功能不全急性期后,发展成严重的多神经病或肌病,从而导致肌肉废用性萎缩或极度衰弱。这类患者表现出肌肉松弛,深部腱反射减弱或消失。经过数月的康复,功能常可恢复正常。一些患者会主动进行部分项目的训练,但是大多数患者只能被动运动和需要给予积极的辅助。这些运动有利于维持全身关节的活动度、肌肉的弹性和张力,从而有助于静脉回流及正常的运动反应。肩关节、手关节、髋关节、踝关节极易发生挛缩。手和足的支托夹板固定可保护和保持这些关节处于中心位置。尽管患者在气管插管下行机械通气治疗,但早期的下床活动是至关重要的。可以使用吊架、倾斜的桌子和步行辅助器,以促进身体的早期康复。树髓炎的预防方法当患者不经常活动时,受压部位将发生褥疮。骨突起处是最易发生的部位。有许多因素可促使危重患者发生褥疮。创伤、烧伤、心功能不全、糖尿病患者极易发生褥疮。预防的方法包括经常翻身(每2～4小时1次)。对易发生褥疮的患者,使用特殊的床或垫子以减轻受压部位的压力,并分散压力负荷。经常查看皮肤的完整性(尤其是好发部位)。尽早开始进食,预防感染,均可减少褥疮的发生。眼底水肿的治疗危重症患者自我保护粘膜和结膜表面避免受外界刺激的功能会或多或少地遭到损伤。机械通气、使用镇静剂患者经常不能眨眼或完全闭上眼睑。这样可导致泪液分泌减少,抵抗感染能力下降,以及由于正压机械通气使胸内压升高,引起静脉回流减少和眼眶周围水肿。两种常见的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病变。最有效的治疗方法是预防。要保持角膜表面湿润就需经常滴眼药水和使用水凝胶垫或用胶带封闭眼睑。避免结膜水肿的方法包括设置最佳通气方式、抬高病人床头以及避免气管插管的固定带过紧。由于缺少经口摄入液体、口腔粘膜脱水、唾液生成减少、药物的作用如抗生素和经口插管增加了口腔护理的难度,这些原因均可增加颊粘膜溃疡和感染的发生。口腔粘膜护理也是主要的预防措施,包括保持口腔的湿化、刷牙和清除口腔内碎屑、唾液和痰液。口腔念珠菌病很常见,需早期发现,并使用制霉菌素漱口液治疗。对齿龈炎应使用洗必太漱口。胃动力药的使用大多数重症监护患者因病情危重而不能维持适当的饮食摄入,因而他们需要肠内或肠外营养,或二者结合。因肠外营养可能产生并发症,所以对多数患者应试用肠内营养。除有禁忌证者外,所有可能在重症监护病房住院48小时以上的患者,均需进行胃肠内营养。多数患者适用胃肠内进食,有时配合试用一些胃动力药。记录摄入量是保证需要入量与实际入量一致的重要手段。如患者不能忍受胃肠内营养,可采用小量胃肠内营养加胃肠外营养的混合营养,或单纯胃肠外营养。危重症患者每日需要蛋白约0.7～1.0g/kg,每周最少需10%脂肪乳1000ml,每天每公斤体重需83～146大卡的非蛋白质能量。非蛋白质能量通常的比例是脂肪∶碳水化合物为1∶2。胃肠内营养的绝对禁忌证有:胃肠道梗阻、持续的麻痹性肠梗阻、肠瘘。相对禁忌证有:吸收障碍、短肠综合征、肠道感染性疾病、胰腺炎和胆囊炎。并发症的预防重症监护病房患者比普通病房患者的院内感染发生率要高5倍。发生院内感染的常见部位为肺部、导管穿刺处、泌尿道和伤口。有3种感染的类型:原发内源性感染:患者自身菌群是感染源(如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希杆菌)。继发(远距离的)内源性感染:来自喉部和胃肠道的菌群感染(如SPP不动杆菌、SPP沙雷菌属、克雷伯杆菌属)。外源性感染:病原菌直接来自重症监护治疗的环境,而不是来自患者喉部和消化道(如SPP葡萄球菌)。感染的机制包括:吸入气体的污染(通过呼吸系统的仪器),来自邻近组织的扩散,远处的病灶经血行转移,口咽-胃肠道菌群移位到气管。最重要的预防感染播散的措施就是洗手。有40%的感染传播来自医务人员的手。通过有力的控制感染的措施可降低交叉感染的发生率,包括使用抗生素、规定更换深静脉导管的时间和原因、隔离技术和应用一次性物品(如呼吸机管路和滤器)。经常对工作人员进行教育和检查,以帮助他们强化规范操作。对患者进行综合性治疗在过去20年里,危重症患者因应激性溃疡引起严重出血的危险性已大为降低。这是由于对患者进行综合性治疗,尤其更加关注保持良好的器官灌注及营养的支持,而不是任何特殊治疗的结果。近来的多中心研究表明,雷尼替丁优于硫糖铝,并不增加医源性肺炎的发生率。肠内喂养也起到相当于保护胃肠粘膜的作用。重症监护病房的护理心理失调与重症监护治疗密切相关,包括感觉失调和定向力障碍。患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。患者感到许多恐惧和不愉快的刺激,如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦,经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。为了预防发生这些问题,工作人员应改变灯光的亮度以加强白天和夜晚的区别。重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。钟面要大且清晰易读。患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。能对一些简单问题进行回答,如今天的情况如何。鼓励家庭成员参与护理和交谈,护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。当病情平稳时,应有较长时间的睡眠而不被打扰,应做到集中采集检测数据,保证舒适的体位,保暖,解除疼痛,减低环境噪音和灯光亮度。当病情改善时,应鼓励患者独立自理,并能适应周围环境。如患者出现烦躁不安,应注意有无因导管引起的感染。经常使患者保持安静的方法是语言交流或诚挚的接触。必要时可使用镇静剂或强安定药以预防患者自我伤害。虽然患者焦虑不安,非常痛苦,家人和朋友应劝导患者这是自限性的,常于几天内稳定,而且患者并不记得这次急性的情绪混乱。家庭的支持起着决定性作用,但同时也需要技术和时间。当患者住进重症监护治疗室后,对亲属和朋友是一种打击,他们需要安慰、信息和思考,以便能应付这些变化。尽管患者在急性期阶段时,其亲属经常感到无能为力和无助,一旦患者的病情平稳和恢复意识后,他们的关键任务就是帮助患者恢复健康。2/3的患者不能回忆或仅能记起一点住在重症监护病房阶段的事情,仅有少部分患者能清楚地记住这段经历,有些人可发展成长期的心理紊乱。这是一种创伤后的应激障碍,导致压抑、睡眠紊乱和经常出现恶梦。应对患者和家属进