骨科-腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症

lumbarintervertebraldischerniation

腰椎间盘突出的认识猿→人1、视野↑2、脊柱压力↑在历史长河中，对腰腿痛的认识有个漫长的过程2原始文化将其归结为妖怪做崇。因为发病时腰部疼痛明显，德语中有个单词翻译过来叫“魔鬼的一脚”亚洲，古代中国，《皇帝内经》公元前2000年，MonteAlbanII世时期，脊椎形陶瓷花瓶公元15世纪Aurelianus明确描述了坐骨神经痛的症状1543年Vesalius首先描述了腰椎间盘的外观1857年Virchow首先描述了腰椎间盘突出1864年Lasegue及1888年Charcot发现脊柱畸形与坐骨神经痛有关，Lasègue氏征3上个世纪初期，人类开始逐步认识到腰椎管内神经受累→腰椎痛20世纪三、四十年代，Barr和Mixter，“椎间盘朝代”4

脊柱脊柱（受孕第三周→30岁）脊柱组成：26椎骨（3/4）+23椎间盘（1/4）椎间盘：纤维环、髓核、软骨板5脊柱的功能支撑运动缓冲震荡保护6椎间盘突出颈椎间盘突出（＜10%）胸椎间盘突出（0.7%）腰椎间盘突出（约90%）7定义：腰椎间盘突出症:（lumbarintervertebraldischerniation）

是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或者压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变8有资料显示,本病约占腰痛门诊就医的10%～15%,占因腰痛住院治疗者25%～40%。本病自1934年被描述至今已有80多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步9

椎体大、棘突呈板状向后平伸。椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三角形、三叶状。上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。（一）腰椎骨的基本特点一.

腰椎解剖概要1011椎骨椎体椎弓根、椎板棘突、横突、上关节突下关节突2012、1112腰段椎管的形状

从上而下为卵圆形----三角形---三叶形L1L3L513（二）椎管和椎间孔的形态学特征1、椎管由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。上经枕骨大孔通颅腔，下经骶管通向骶管裂孔。椎管前壁是椎体、椎间盘、后纵韧带后面；后壁为椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。14152、椎管的分区：

根据椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的，一般将椎管分为两部分即中央椎管和神经根管。

（1）、中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。

16（2）、神经根管

是指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上又称侧隐窝。其前壁椎体和椎间盘后外侧，后壁为上关节突、黄韧带，外侧壁为椎弓根和椎间孔。

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腰段神经根管与下述结构的关系a.腰段椎管侧隐窝明显。b.盘黄间隙即椎间盘与黄韧带之间的间隙。c.上关节突旁沟。d.椎弓根下沟。182012、11

23个椎间盘占脊柱全长1/4(C6、T12、L5)

软骨板：透明软骨

纤维环：胶原、弹力纤维、纤维软骨

髓核：粘液样胶体物质，大量水分椎间盘髓核纤维环软骨终板髓核19

椎间盘的功能保持高度连接椎体：传递压力缓冲作用维持屈度2012、1120韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘上韧带与棘间韧带横突间韧带21

椎管内容物

容纳脊髓及其被膜、神经、血管、脂肪结缔组织等22

脊神经1、脊神经与脊髓的关系2、脊神经根

脊神经有前、后根相连，前根均较后根为大。23

马

尾

与

终

丝

椎管内容物24神经根的分布及支配

绝大多数头侧的神经根位于外侧，而尾侧的神经根位于中央。在每个平面，运动神经根位于感觉神经根的腹侧。蛛网膜固定神经根的位置25脊神经与硬脊膜的关系硬脊膜前根窦椎神经26脊神经---窦椎神经窦椎神经27前支，它支配位于神经管腹侧的所有结构。窦椎神经，支配上述组织及后纵韧带。背侧支又分为3支，支配神经管背侧组织。外侧支及中间支分布于后侧肌肉及皮肤，内侧分支发出3个小支，支配该节段的小关节及相邻上下两节段的小关节282930312012、11322012、113334腰椎正常MRI解剖35腰椎正常MRI解剖36腰椎正常MRI解剖37二.腰椎生理概要1、腰骶段的生理弯曲变化导致腰椎退变。2、椎间盘周围的结构及其前、后方肌肉的任何病损可产生症状。3、椎间盘的结构。软骨板、髓核、纤维环。4、椎间盘内压力变化：站立100%、坐位150%、站立前屈210%、坐位前屈270%。前屈、负重为退变的不良姿势(见下页图)。5、腰椎管内为马尾神经，病变可导致马尾神经受压或神经根受压症状。382012、11√√√√39404142病因：1、椎间盘退变为根本因素。15岁已开始退变。2、损伤。积累损伤是退变的主因，有急慢之分，同时可诱发间盘突出。3、遗传因素。有色人种发病低。〈20岁患病32%有家族史4、妊娠。韧带松弛、盆腔充血、生物力学改变等。5、发育异常移行椎43444546分型及病理：根据病理及CT、MRI、治疗方法等，可将其分为下列类型。膨隆型纤维环部分破裂、表层完整。突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖。脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块呈游离状态存在于椎管内。Schmorl结节及经骨突出型沿软骨板或终板与锥体之间的血管通道突向椎体松质骨或椎体前方前纵韧带下。临床上根据突出髓核与椎管的关系分为:（1）边缘型（2）中央型（3）极外型47脱垂游离型突出型膨隆型退化4849临床表现:好发于青壮年、男性病人。有间断性、进行性加重的特点。症状1.腰痛常为首发症状。发生率高，系窦椎神经受刺激所致。2.坐骨神经痛可沿坐骨神经放射痛，腹压增高可诱发或加重。1)化学性刺激及自身免疫反应所产生的无菌性炎症；2)髓核压迫炎性神经根，回流受阻，加重水肿；3)神经根缺血。3.马尾神经受压

发生率0.8~24.4%，突出髓核巨大、椎管狭窄、外伤因素。大、小便障碍，鞍区感觉异常。需急诊手术50疼痛性质及压痛点：疼痛性质（1）局部疼痛。提示病变所致。（2）牵涉痛或感应痛。系反射痛，定位不准确。（3）放射痛。系沿受损神经向远端放射，提示神经受损。压痛点不同部位、组织的压痛不相同。棘上、棘间、横突旁、椎旁等(见下页图)。5152病人腰痛医生头痛53体征1.腰椎侧弯为一种姿势代偿畸形，其侧弯方向取决于突出间盘与神经根的关系。542.腰部活动受限屈曲位可使髓核内压力增加而加重症状，翻身及体位改变亦可使症状加重。3.压痛及骶棘肌痉挛病变的棘间隙、对应椎旁有压痛，亦可诱发下肢放射痛。4.直腿抬高及加强试验正常神经根可以有4mm滑动度，炎性神经根的牵拉会出现疼痛。60º以内的抬高称为阳性，要记录抬高的角度。5.神经系统表现

(1)感觉异常

沿相应神经支配区有感觉异常。

(2)肌力下降

L5受累可出现踝、趾背伸无力，S1受累出现趾及足跖屈无力。

(3)反射异常

S1受累出现踝反射减弱或消失；马尾神经受损则肛门反射减弱或消失。555657585960616263直腿抬高试验Lasegue征直腿抬高加强试验

Bragard征64注意:

直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。65X片检查直接反映椎间盘突出的价值不大，

但可以排除脊椎的其他病变，有重要的鉴别意义。正位：侧弯、间隙不等宽侧位：生理前凸减小、间隙变窄、滑脱、真空现象、Schmorl结节斜位：椎弓裂腰椎间盘突出症6667682.X光造影脊髓、硬膜外、椎间盘、脊椎静脉造影可以间接诊断，但要严格掌握适应症。3.B超为无创性检查，但影响因素多，须总结。4.CT、MRI可以比较清楚显示椎间盘突出的情况，还可以显示椎管内情况，但需依临床表现判断产生症状节段。5.其他肌电图、神经传导速度、体感诱发电位检查可以帮助神经损害定位。69707172正常腰椎间盘表现正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。73腰椎间盘膨出1、轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。图1正常，图2膨出74腰椎间盘膨出2、重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形。严重时可造成硬膜囊受压狭窄。

75腰椎间盘突出腰椎间盘突出分型：以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。

76腰椎间盘突出中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;

77后外侧突出78腰椎间盘突出外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;

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2023/10/23术前磁共振CT80许莫氏结节

是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎体松质骨内。81腰椎间盘脱出82腰椎间盘脱出－髓核游离83诊断结合典型临床表现、体征及临床影像检查不难诊断，但要注意鉴别诊断。鉴别诊断1.腰部软组织损伤2.第3腰椎横突综合征疼痛部位及放射不同。3.脊椎滑脱由于椎弓峡部不连或退变所致，可以产生类似于间盘突出，X光可资鉴别。4.结核及肿瘤

有相应的临床表现，X光可有不同表现。84855.神经及马尾肿瘤可有慢性及进行加重表现，椎弓根距加宽及椎间孔距增大为其特点，脊髓造影、MRI、CSF可资鉴别。6.椎管狭窄矢状径＜11mm为真性椎管狭窄，影像学可资鉴别。7.梨状肌综合征由于梨状肌对坐骨神经产生压迫所致，臀部及下肢痛为主；臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性但无明显神经定位体征；髋关节外展、外旋抗阻力可诱发症状。8.盆腔疾病盆腔炎症及其他疾病可出现骶部及下肢痛，但要注意仔细鉴别。869.下肢血管病变单纯腿痛时注意皮温、皮色、脉搏等

10.盆腔疾病盆腔炎症肿瘤等87治疗1.非手术治疗

80%病人可以采用非手术治疗。适应于：年轻、初发或病程较短者；休息后可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者。方法：(1)绝对卧床休息；(2)牵引(见下页图片)；(3)理疗和推拿、按摩；(4)硬膜外封闭；(5)化学溶核，但有一定副作用。888990912012、1192939495962.手术治疗

手术适应症：①经严格保守治疗效果不好者；②合并马尾神经损伤者；③巨大椎间盘突出和并椎管狭窄者；

④症状反复发作、影响日常工作者。97中老年常见病之一1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。98方法1、常规腰椎间盘摘除术；2、腰椎间盘突出症的微创治疗:

化学髓核溶解术

；

经皮激光椎间盘切除术

经皮穿刺髓核切除术；；

后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）；

射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。

3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；991002012、11101胶原酶溶解术臭氧氧化术射频热凝术钳夹术经皮椎间孔镜直视下椎间盘摘除术旋切术河南省直第三人民医院疼痛科2023/10/23102103椎间孔内窥镜104椎间孔镜的技术原理

椎间孔镜技术是镜子经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙，直视下应用不同的器械摘除或切除一切致压物而解除神经根及硬膜囊的压迫来达到治疗目的。2023/10/23河南省直第三人民医院疼痛科105106椎间孔入路椎板间入路椎间孔镜手术常用穿刺入路2023/10/23河南省直第三人民医院疼痛科107术前检查108术中定位109术中工作套管定位110术后复查111术前检查结果2023/10/23术前磁共振CT112术中定位2023/10/23正位侧位113取出突出椎间盘2023/10/231142023/10/23术前CT术后3天磁共振横断面115腰椎椎间融合系统ALIF:前路腰椎椎间融合PLIF:后路腰椎椎间融合TLIF:经椎间孔腰椎椎间融合ELIF:椎间孔外腰椎椎间融合XLIF:极外侧腰椎椎间融合116

PLIFvs.TLIF椎板切开术关节切开术117PLIF特点优点：广泛接受的技术填充