叶天士络病学说在慢性肝病诊治中的应用

叶天士络病学说在慢性肝病诊治中的应用

病脉论是中医理论体系的重要组成部分，内容广泛，理论内涵深厚。在中医学发展史上和现代临床应用中具有独特的学术价值和广泛的指导意义。临床上慢性疾病的转归与演变,多为久病入络这种演变规律,为慢性病的治疗提供了一种思路与方法。叶天士指出:“医不明治络之法,则愈治愈穷矣”。本文试从叶天士“络病”学说来阐明慢性肝病络病病机病理特点及治疗。1叶叶气气病变证“络病”学说原始文献出自叶天士《临证指南医案》“积聚”门王案,有谓“初病胀痛无形,久则形坚似梗,是初病气结在经,久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓,犹堪勉强支撑,但气钝血滞,日渐瘀痹而延癥瘕。怒劳努力,气血交乱,病必旋发,故寒温消克,理气逐血,总之未能讲究络病功夫”。叶氏在诸多病症治疗中深刻体验到,大凡寒、暑、劳伤过度、阳气受损、嗔怒动肝、七情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络,病初为邪气结于经脉,临症表现为胀痛无形,若失治、误治或拖延病情,则使病邪日渐深入,直至“血伤入络”,亦即血络受伤,而非一般的孙络、浮络、别络受伤,因经脉位于体表,血络位居体内深层。血络痹窒,血行受阻,故可出现有形肿块,且疼痛加剧而持久,败血滞留又可随部位不同而表现为癥积、疟母、内疝而显痛势沉着,“形坚似梗”等症,或还可见到患者面色黧黑,皮肤瘀点紫斑,其脉弦涩等。这些就是叶氏所称的“络病”。对络病的形成,有诸多方面如久病入络、久痛入络、邪中于络等。清代叶桂的“络病”学说则是在中医学术发展史上首次较为全面深刻地阐明了其病机及证治,并在临床上拓展了应用。2慢性疾病与进展2.1络脉与肝脏联系紧密络脉包括十五别络、孙络、浮络和血络等内容。别络的功能为加强互为表里的两条经脉之间在体表的联系;孙络有“溢奇邪、通荣卫”的作用;浮络又称为血络,起沟通表里和渗气血的作用。又有阴络、阳络、脏络、腑络及系络和缠络等称谓。络脉之间的相互联系,构成网络,纵横交错,广泛分布于全身脏腑组织之间,发挥内络脏腑,外联肢节,贯通表里上下,环流气血津液,渗灌脏腑组织等生理功能。因此,生理上络脉是气血津液输布贯通的枢纽和要道。由于络脉是沟通内外的桥梁,又是气血汇聚之处,故病理上成为外邪入侵的道路和传变途径。肝主疏泄,调畅人体气机的升降出入,排泄人体废物、邪气。肝藏血,具有储藏血液和调节血量的作用,主通利气血、水液。因此肝脏是气血调节的枢纽。络脉通过经脉而与肝脏间接相通,肝络中的气血根源于肝脏,而且肝络本身靠肝脏的血气来充养。另一方面,肝脏的血液营养物质又依赖络脉输布,从而发挥营养作用,而且肝脏本身也需要肝络中运营的气血津液来滋养,才能保证其功能的正常进行。两者相辅相成。肝具有疏泄功能,为藏血之脏及血液调节作用,络为聚血之所,输布通达气血,保证肝脏气血津液的供应。2.2肝经、肝络、肝经外治络脉与肝病关系密切。第一,肝主藏血、主疏泄,为气血调节的枢纽。邪犯肝体最易阻气伤血,初为肝经气机受阻,久之络脉血瘀必现。第二,肝经是联络肝脏表里、运行气血的通路,肝络是肝经调节血量的最末通路,也是病邪由表入里,循经入络,弥散传变的必经途径。第三,肝经与肝络贯彻全身,下起于足,中贯胸腹,上达巅顶,纵横交错,“过阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,循胁里,出气街……其支者,复从肝别,贯膈,上注肺”。所以,肝经肝络的病变会影响和反应到全身其他组织器官,而肝病的治疗也可以通过经络系统内病外治。第四,络脉细小,分布广泛,具有渗漏灌注及气血运行缓慢的生理特点,决定了病理上易于痰滞、渗化失常,从而变症丛生,如肝纤维化、肝硬化,甚至肝癌。第五,肝络为气血藏汇处,邪滞肝脏,日久必入血入络,使肝络成为慢性肝病的主要反应场所。如慢性肝病很容易表现出各种皮肤病变。2.3肝失郁,则“虚”与“实”吴以岭在总结前人经验及自身临床和试验的基础上,归纳了络病的三大特点:(1)易滞易瘀;(2)易入难出;(3)易积成形及八大病机:络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣。慢性肝炎、肝硬化中医多归属于“胁痛”“积聚”“黄疸”“鼓胀”等范畴。其病程较长,缠绵难愈,反复发作。二者具相似之处,体现如下。慢性肝炎、肝硬化病机可以以虚、瘀、毒、痰来概括。如《刘树农医论集———早期肝硬化论治探讨》中提出:“就肝硬化来说都是肝脏正气亏虚,肝炎病毒(湿热之邪)乘虚入侵,留而不去,引起肝脏血液及循环改变。造成了血行不利,脉络瘀阻导致脏腑实质逐渐损坏”。由于湿热邪毒侵袭肝脏,肝络损伤,肝失疏泄,气机不畅,气血津液输布失常,产生水湿瘀血,致肝络郁滞,日久肝络瘀塞瘀阻,瘀血与痰浊凝聚成形即“络息成积”而成积聚、肝脏癥瘕病变,且病久正气内伤,肝络亏虚,气虚推运无力,血行不畅,气不化津,留而为瘀,津聚为湿,阻滞气机,肝络瘀阻。进一步则肝失疏泄,气机不畅,气血津液输布失常,产生水湿瘀血,又进一步加重肝络瘀滞,这样就形成一个恶性循环,所以慢性肝炎肝硬化常迁延难愈,且有进一步加重之趋势。临床上,湿热邪毒久羁最易伤脾,脾虚则运化失职,而病及其他脏腑。肝脾关系最为密切,肝胜则乘脾,脾虚则木乘,如腹胀腹痛,攻窜作痛,痛连两胁及少腹,面色苍黄,脉弦等;脾虚则肺亦虚,土不生金,见易感冒,汗出恶风,气短声怯,右寸脉弱或浮,脾病可及肾,土虚不能制水,可见面色黧黑,小便不利,腰酸耳鸣,阳痿阴肿,两尺脉沉;脾虚不能化生气血,心无所主,可出现心慌心悸湿浊内盛,上冲脑府则出现神志变化等,但是病变的重点在肝脾,随着脏腑功能失调,一些病理产物也相继产生,如痰饮、水气、瘀血等,伏着于肝络,这样就形成本虚标实,虚实夹杂之证。总之,正气内虚,湿浊邪毒瘀阻肝络是其主要病机。病理性质为本虚标实,虚实夹杂。3调气流通肝络以养肝活血法叶氏将“络病”理论直接用于临床,病症广涉积聚、癥瘕、久痹、久痛、胃脘痛、单腹胀等。由于络病病位、病性等方面的特殊性,叶氏认为“散之不解,邪非在表,攻之不驱,邪非著里,补正却邪,正邪并树无益”,同时还强调“用补法,忌涩忌呆”、“初补气血之中,必佐宣行通络之法”“忌辛香劫散”“络病不受辛寒”等。其自创“辛味通络大法”,强调“络以辛为泄”的论点,利用辛味药物的宣通行散作用以疏通血络之痹窒不通,方药之用又细分为4路:(1)辛润通络法,药用新绛、旋复花、青葱、当归、桃仁、柏子仁等,作为基础大法;(2)辛温通络法,药如前并着重加肉桂、桂枝、茴香等,针对证属阴寒者;(3)辛香通络法,药用降香、木香、生香附、小茴香、荜拨、薤白、葱白等,且常配伍乳香、没药、片姜黄、丹参、当归、桃仁等活血化瘀之品,针对气阻日久,络脉壅闭,症见攻窜胀痛明显或突发疼痛、绞痛者;(4)辛咸通络(即虫蚁搜剔)法,叶氏认为,如果络病日久,病邪深伏久治不愈,则非峻攻可效,尤需虫蚁之类搜剔络邪,即其自谓“每取虫蚁迅速,飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间”,用药如蜣螂虫、露蜂房、山甲片、地鳖虫、全蝎、地龙、蛴螬、僵蚕、蜈蚣、水蛭等。用虫蚁药搜剔络邪以深透病根,攻逐邪积,从而为久病、重病、难治病的治疗另辟新径。慢性肝炎肝硬化病情常反复持续难愈,与络病颇相符合。遵循叶天士“大凡经主气,络主血、久病见瘀”,“初病气结在经,久则血伤入络”,“经年宿病,病必在络”,“久病入络,缓图为宜”。我们认为调气血通肝络之法应贯穿治疗肝病始终,且应重视“缓攻”。其意义如下:(1)攻而不伤正。久病当以缓攻,缓逐其瘀,使血无凝著,气可宣通,攻而不伤正。(2)对于峻猛逐瘀药物用量要轻,不可过量以防破血伤络,出现出血之弊。(3)治疗用药时间要够长,告诫患者,一定要坚持有耐心,足疗程服药。(4)选用剂型多为丸剂、胶囊剂,缓缓图攻,攻而不伤正气。具体临证治疗,宗搜络化瘀解毒法,临床多选用虻虫、水蛭、山甲、地龙、蜂房等虫类药物搜别络中之邪,叶天士称“