2012医疗质量季度分析报告

罗源县医院质控办（医疗组）制PAGE14PAGE6

2012年第一季度医疗质量暨病案质量管理分析报告一、医疗质量管理工作概述及主要观点年初（1月5－6日）期待已久的“二甲评审”如约来临，过程虽然经历了“雄关漫道真如铁，人间正道是沧桑”，但评审最终还是没有悬念地通过了。即使结局没有如十多年前那般欢欣鼓舞，可是无论如何，它标志着我院医疗质量水平跃上了一个新的台阶，这也是全院上下努力工作的回报。第一季度，我院迎来一年中最重要的开局阶段，依靠创建“二甲医院”过程的有力促进，我院的医疗质量总体上还是有了一定的改观。当然，站在成绩面前，我们不可盲目乐观。本着实事求是的态度，从质控办对临床一线的日常监测的结果来看，我院病案及医疗质量所面临的形势依然严峻。近期各医疗职能管理部门在持续改进的同时，也相继推出了一些新举措，比如重新修订了《病案管理规定》、全面加强了环节质量督查、对医务人员特别是低年资医务人员进行了岗位责任及核心制度的培训等，旨在为深化全年各项医疗质量管理工作打下坚实的基础。医疗质量管理是医院工作的核心，困难与不足在所难免。医疗质控是一项艰苦、细微、长期的工作，不像发一些文件让大家学习那么简单，需靠大家共同努力，仅依赖某些人员或部门来管理的想法是天真的。纵观第一季度整体医疗运作情况，相当部分与实际要求仍有一定差距，各阶层中某些人员并未与时俱进，很多观念与认识仍未从根本上得到扭转。以下是近期质控相关资料经汇总整理后，形成的2012年第一季度医疗质量及病案质量管理分析报告。

报告要点：●第一季度完成医疗指标分析●医疗质控管理格局及主要问题●近期医疗质量现状的分析●医疗安全事件●解决之道与今后努力的方向二、第一季度部分医疗指标分析依据信息科提供的数据，以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）：1、门诊诊断与出院诊断符合率97%；2、入院诊断与出院诊断符合率96%；3、住院三日确诊率98%；4、病房抢救成功率≥83.5%；5、病床使用率94.2%；6、出院病人平均住院日7.25天；7、病床周转次数4.25次/月；8、院内感染率≤8%；9、治愈好转率≥85%；10、病人死亡率≤1.5%。从得到的数字看，结论是肯定的。第一季度医疗运行整体状态不错，给人的感觉还是平稳和高效的。

三、医疗质控管理格局及主要问题我院现有三级管理机制，分别是各医疗质量管委会（决策层）、下设各医疗质量管理职能部门（管理层）、科室QC小组（执行层）。在“二甲评审”过程中它们都成长了不少，也发挥了极大的作用，功不可没。从理论上说，组织架构没有太大问题，但在实际操作中我们还是遇到许多不便，如决策层对职能管理部门定位不够准确、指令含糊，在落实奖惩制度的决策上缺乏魄力等。通常认为员工的质量行为看领导、看政策，可以说医疗质量被定位的高度，决策层的素质和质量意识起决定性作用。由于管理层各层级分工不明、权责不清，造成跨部门协调管理沟通困难；由于质控部门专（兼）职管理人员配备奇缺、有职无实现象严重、质控人员素质有待提高，以致涉及到一些深层次的领域，职能管理部门常常举步维艰，陷入无法参与管理的窘境。还应当看到某些科室负责人积极性不高、务实不够并缺乏常态化管理意识。对相关职能管理部门的协同性及依从性差，其结果是造成执行层工作随意性大，科室质控经常是时过境迁、犹如隔靴搔痒。譬如一些简单的质控要求，在日常工作中也很难做到。另外值得一提的是，部分人员形而上的做法，客观上也会导致医疗质量停滞不前，并在一定程度上削弱了医疗质控的重要性。当然，到现在为止，我院全员参与质控的状态还不是很好，各层级自身能力素养与医院整体管理思路都在限制这一点很多时候我们会表现的很迷茫，理想不得不一再屈就于严峻与急迫的现实！应该说，一些新的管理技能与观念在我院还没有完全形成。四、近期医疗质量现状的分析我院是罗源县唯一的一所综合性医院，担负着我县大部分主要医疗任务。目前医院的医疗质量及综合实力稳居全县第一，这一点并无争议。从部分终末医疗质量评定指标来看，第一季度整体运行是高效和平稳的。原先病案归档普遍拖欠现象，本季已杜绝，这在以往并不多见！分析原因主要是得益于奖惩制度落实的严格，行政干预的力度较大。质控办、医务科通过多次的督查与培训，广大医务人员对医疗文书重要性的认识有了一定的提高，同时借助多种渠道对质控做了广泛的宣传，让原先对什么是质控不是太了解的人员，从此有了一个比较清晰的概念。一段时期以来，我们注意到全院上下要求医疗质量改进的呼声越来越高，基本的原因就是现在的医疗环境改变了，高度紧张的医患关系并未走出困境。目前我们的医疗质量管理虽然不均匀、欠成熟，但却实实在在地在全院范围内铺开，并艰难地向理性转化。既便如此，我们必须要认识到在各项规章制度的基础之上，持续改进医疗质量管理是必须的也是必然的。目前存在比较突出的主要问题是：1、医疗文书书写差，具体表现在首程记录不及时、日常病程记录内容过简、流于形式或不及时打印。2、医患沟通不充分，知情同意不完备，各类记录未按要求及时审签。3、部分医嘱开具不规范。4、被检病例中，仍有个别医务人员安全意识淡薄，存在侥幸心理，未在第一时间完善病历书写，如患者入院多天缺大病历或术后多天无手术记录等，这在医患关系遭遇空前恶化的今天，无疑似在悬崖边上走钢丝，一旦医疗纠纷形成，在司法解决的框架内院方几无胜算！5、在督查中还发现，很多科室核心制度落实不到位，科室质控漫不经心，时有时无，过程无记录，科室专家质控客观上成了医院质量管理的最薄弱环节。如在三级检诊、各种病例讨论、危重患者抢救等制度的执行上纰漏较多。三级医师查房制度是科级质量管理的要点，被检科室都一定程度上存在三级检诊记录过简，内涵不足和体现不具体现象。我们有理由相信有的上级医师会查，也有的不太会查、或者不完全清楚该查什么。上述一些共性缺陷，其实这都是些老生常谈，反复重申并非无病呻吟，旨在警示与提醒。分析原因，主要是部分临床科室未能将医疗文书书写质量，作为常态质控的重点来维护。当前，由于我院规模在不断扩张，在工作任务繁重和技术力量相对短缺的情况下，很多工作难免顾此失彼，这也是不容忽视的因素之一。人事部门应加紧协调相关机制，尽快招募后备人才以充实临床一线。五、医疗安全事件一月份门急诊科个别医师因首诊执行欠缺，或因违背基本诊疗常规，导致发生两起医疗安全事件，病家投诉均告成立，并造成经济赔偿。回顾事件经过，涉及错误之低级令人费解。其实问题的产生并不是基于对某项诊疗技术的困惑，而是因为医生忽视了自我管理而造成“爆胎”！有鉴于此，随后院部及各职能管理部门立即采取措施，对一些牵涉医疗安全的薄弱环节重新做了部署、加强了督导，同时也对相关责任人进行了追究和处理。二、三月份遂无医疗纠纷事件发生，整治效果是显而易见的。六、解决之道与今后努力的方向1、要督促科主任把安全管理作为科室质控极其重要的内容来抓。强调各科室对归档病历及运行病历的督查，减少病历缺陷的发生。各级医务人员要严格核心制度的执行，职能管理部门对诊疗规范的落实应严加督导。2、医务科应加强宣传教育、加强监管、修订合理的奖惩条例、及时总结。要继续加强对医院一线医务人员的培训，培训内容为《病历书写基本规范》、以及医院病历质量存在问题的解析等。可考虑在培训结束后进行考试，对考试不合格者限期补考。有望通过不间断的培训，来促进医务人员，特别是低年资医务人员职业技术水平的提高。于此同时，质控办应不断通过发放整改通知书、召开病案及医疗质量管理会议等渠道及时向科室反馈存在的医疗缺陷，并据相关条例提请院部落实奖惩（当然，如此作为必将伤害到一部分人的切身利益和感情）。3、各职能管理部门应继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对本季度检查中发现的重点问题，要进行追踪督察，以不断提高病历质量。4、院部应重视质控管理队伍的建设，让医疗质量管理在比较实际的基础上发展，逐步提高质控管理人员的素质，使医疗质量常态化管理能有效得到贯彻执行。5、各科室要根据等级医院要求，认真做好各项制度的完善工作，进一步强化医疗质控工作，要严格按规范来开展诊疗活动。各级医师要加强医疗质量安全意识，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，完备各项知情同意，杜绝医疗安全隐患。6、病历是一个法律文书，应真实地记