2023慢性子宫内膜炎的诊治及与RSA的关系

慢性子宫内膜炎(CE)患者大部分无明显症状，部分有症状者又常常被混淆为盆腔炎性疾病、阴道炎等对症处理，所以CE在临床中常常被忽视。近几年来，越来越多研究发现CE与生殖疾病(复发性流产、反复种植失败等)存在潜在联系，逐渐引起重视。一、慢性子宫内膜炎(CE)与复发性流产慢性子宫内膜炎(CE)是指子宫内膜的慢性炎症，以子宫内膜间质的浆细胞浸润为特征。CE患者临床症状轻微，常表现无症状，或阴道异常流血，白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。复发性流产(RSA)是指连续发生自然流产2次及2次以上，包括连续发生的生化妊娠，发生率为1%~5%,RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。复发性流产病因：解剖因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、遗传因素、感染因素、原因不明等。近些年来，慢性子宫内膜炎(CE)越来越受到妇科医生和生殖科医生的关注。研究表明，CE与不孕症、复发性流产(RSA)发生率高达2.8%~56.8%,其中反复种植失败中约为14.0%~67.5%,复发性流产中约为9.3%~67.6%,发病率较高，而改善子宫内膜的炎症状态，可以提高患者的妊娠率。正常状态下，B淋巴细胞只存在内膜的基底层，比例不超过1%;但在CE中，不但比例升高，且浆细胞(活化B细胞)可以浸润子宫内膜基底层和功能层，甚至可以到上皮细胞的腺腔内。当子宫内膜基底层存在炎症时，常可感染子宫内膜功能层，使得子宫内长期受浆细胞等炎症细胞浸润，子宫内膜容受性降低，不利于胚胎着床及发育。CE与不良妊娠结局的关系并未完全被阐明,研究发现可以通过多个环节影响子宫内膜容受性，影响胚胎着床，从而导致反复着床失败及其他不良妊娠结局。导致RAS/RIF的机制可能有以下几个方面。+CE的病原体激发机体的免疫反应，使得炎性细胞因子(如IL17)增多，对胚胎产生毒性作用。◆相关免疫抗体的产生，不仅干扰正常胚胎着床，而且也会攻击胚胎，导致流产。◆子宫内膜中免疫细胞增多(如CD68+巨噬细胞、CD8+T细胞),使得子宫内膜容受性降低。◆CE可能影响子宫内膜细胞中细胞因子的表达。◆CE可以改变人类子宫内膜基质细胞蜕膜化过程。临床症状轻微，常常表现为无症状，所以临床表现对诊断的帮助微乎其微。2、目前，CE诊断"金标准"是子宫内膜间质中查见浆细胞。◆HE染色——因为其与子宫内膜间质中的成纤维细胞和单核细胞的形态相似，所以很难区分，目前较少单独使用。◆IHC免疫组化方法检测CD138——它是跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖，作为浆细胞的特异性标志物，近些年来，越来越受到研究者们的推崇。(目前国内外多以此为诊断的"金标非浆细胞有弱染色的情况。诊断差别大。图1.HE染色和IHC免疫组化。3、宫腔镜检查(1)近年来，部分学者提出CE的镜下特点主要为：◆草莓征：大面积的充血性子宫内膜，白色中心点。◆局灶性充血：小面积充血的子宫内膜。◆出血点：局灶性红色区域，边界清晰但不规则，可能与毛细血管连续。◆微小息肉：直径<1mm,有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉。◆与月经周期不符合的子宫内膜间质水肿，卵泡期子宫内膜表现为苍白，且增厚。E子宫内膜微小息肉(弥漫)子宫内模微小息肉(局姓)图2.宫腔镜检查——直视下观察CE的形态。◆"金标准"中的浆细胞的最少数量未达成共识。◆子宫内膜活检的时机(卵泡期或黄体期),内膜组织的多少，对于子宫内膜薄的患者，如何取材，才能避免漏诊。◆宫腔镜检查联合病原微生物检查，是不是最佳的诊断方法，如何规范化。◆诊断方法和标准不同，导致CE的患病率有很大的差异。四、CE发生的独立高危因素CE发生的独立高危因素包括：(1)长期放置宫内节育器，即使取出IUD后，浆细胞仍可长期存在内膜间质中；(2)子宫内膜息肉，宫腔镜下提示多发性子宫内膜息肉，高达93.7%合并CE;(3)多次分娩史；(4)月经时间长；(5)输卵管梗阻；(6)有些研究认为既往流产病史是独立高危因素之一，但有的研究则认为不是。1、经验性用药治疗方案◆一线用药多西环素100mgbid*14天一线治疗的治愈率◆二线用药环丙沙星500mgbid*14天+甲硝唑500mgbid*14天二线治疗后总体的治愈率达到99%◆根据子宫内膜微生物的培养结果，选用不同的抗生素治疗G-:环丙沙星0.5gbidpo*10天G+:阿莫西林+克拉维疗程治愈28%,二疗程累积治愈51%,三疗程累积支原体和解脲脲原体：交沙霉素1gbidpo*12天或米诺环素(二线)0.1gbidpo*12天微生物阴性：头孢曲松0.25gim*1天+多西环素0.1gbidpo*14天+甲硝唑0.5gbidpo*14备注：培养阳性治愈率2、CE的持续感染治疗◆宫腔灌注抗生素联合口服抗生素——改