介入手术分级管理和手术医师资质授权制度

介入手术分级管理和手术医师资质授权制度我院各专科介入诊疗医师资质授权制度参考卫生行政部门颁布的管理技术规范行，由科室主任具体负责，医院相关职能部门统一领导管理。我院介入诊疗医师资质授权根据介入手术分级和介入医师实际介入手术水平决定。第一条分级原则：按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师进行介入手术分级制。第二条介入手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有介入手术医师均应依法取得执业医师资格，且取得相关专科介入培训合格证或经过相关专科介入诊疗系统培训1年并合格。（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士生毕业，从事住院医师工作不满2年者。（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士生毕业从事临床工作不满2年者。（四）高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2年以上者。（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者。（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。（七）主任医师。第三条手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第四条各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术，可参加级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下进行二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参加三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，可在上级医师指导下参加一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步进行四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下进行四级手术，可根据实际情况单独完成分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是进行新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（八）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但仍须在上级医师指导下进行。第五条手术审批权限（一）日常手术1、一级手术：由主治医师以上审批并签发手术通知单。2、二级手术：由副主任医师以上审批，高年资主治以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务部，并经过相关评审后方能实施。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在紧急抢救的情况下，请示上级医师的同时，也须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）外出会诊手术本院执业医师受邀外出会诊介入手术时，必须严格按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《惠州市第一人民医院会诊制度》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的介入手术不得超出其按本规定的相应手术级别。（四）特殊介入手术凡属下列情况之一的可视为特殊介入手术：1、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士等。2、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。3、可能引起司法纠纷的。4、高风险手术。5、其他相当以上情形的手术。以上特殊手术需经科内讨论，科主任或首席介入专家签名上报医务部审批备案，必要上报医院医疗质量安全管理委员会审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。（五）其他科主任对手术的质量和安全负责，有权对各级介入医师手术范围根据医师的实际介入手术水平进行调整。对业务好、能力强的医师可批准主持超过其手术范围的手术，但原则上只能越级一级，井须向医务部备案：对能力和经验不足，不能胜任其手术范围的医师，则应加强培养，先做较低难度的手术，经审批后方可进行相应级别的介入手术。第六条邀请外院执业医师来我院参加手术，专科主任或首席介入专家必须上上报医务部审批，并按《执业医师法》的要求办理相关手续并备案。第七条外籍或境外医师来院执业（手术）按国家有关规定审批。第八条介入手术分级具体内容根据我院介入诊疗当前开展的实际水平状况，结合介入诊疗技术相关管理规范，暂定介入手术分级具体内容如下。根据医院实际情况，本院可每三年调整一次手术分级标准，每2年对手术医师资质认定一次。一级手术：综合介入：一般动静脉造影术和其他部位插管造影术；一般部位的经皮穿刺活检术；经皮肝穿；胆道造影术；腹腔置管引流术；中心静脉置管术；胃十二指肠营养管置入术；各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术；经皮瘤内注药术；经皮一般畸形血管硬化术；经T型管取石术外周血管介入：主动脉造影术；四肢动脉造影术；腹腔干、肝、牌动脉造影术；肠系膜上、下动脉造影术；肾动脉造影术；间接性门静脉造影术；上、下腔静脉造影术；四肢静脉造影术；肝、肾静脉造影术二级手术综合介入：各部位肿瘤化疗灌注术；输卵管再通术；肺大疱及胸膜腔固化术；经导管选择性动静脉血样采集术；经皮注射无水酒精治疗肿瘤术；鼻泪管成形术；经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术；肝，肾囊肿硬化术；透视下金属异物取出术外周血管介入：透视下深静脉穿刺置管术；颈、椎动脉造影术；肺动脉造影术；选择性脏器动脉造影术及药物灌注；经皮体表一般畸形血管硬化术；透析瘘管再通术三级手术综合介入：经皮经肝食道胃底静脉栓塞术；经皮穿刺胆汁引流术；脾动脉栓塞术；宫外孕介入治疗术；经皮胃造痿术；精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术；外周动脉/静脉栓塞术颈外动脉分支栓塞/化疗术；经皮椎体成形/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和颈椎）；心血管内异物取出术；特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈/胰腺等）；经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻）；肿瘤栓塞术；经皮肾造痿术外周血管介入：经皮经肝（脾）门静脉、肝静脉造影术；肺动脉经导管溶栓术、血栓清除术；主动脉、四肢动脉经导管溶栓术、血栓清除术；除脑、心脏外的脏器动脉经导管溶栓术、血栓清除术；四肢动脉血管成形术；肾动脉（含其他内脏动脉）血管扩张成形术；支气管动脉栓塞术（止血为目的）；除颅内血管、心脏冠状血管、主动脉外的动脉瘤、假性动脉瘤栓塞、腔内修复术；脾、甲状腺动脉栓塞术（消除功能为目的）；肢体动静脉瘘栓塞、腔内修复术；除脑、心脏外的脏器动静脉痿栓塞、腔内修复术；上下腔静脉滤器置入术、取出术；肾、肝移植术后血管吻合口狭窄血管扩张成形术；血管内异物取出术；腔静脉、四肢静脉经导管溶栓术、血栓清除术；除脑、心脏外的脏器静脉导管溶栓术、血栓清除术；四肢静脉血管扩张成形术；除脑、心脏外的脏器静脉血管扩张成形术；下肢浅静脉腔内激光闭合术、射频消融术、硬化术；除颅内血管、心脏冠状血管，肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的）；精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术；盆腔静脉曲张硬化、栓塞术。四级手术综合介入：颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术；经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术；气管支气管支架植入术；上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；头颈部放射性粒子植入术；颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术；胆道支架植入术；消化道支架植入术；经皮血管药盒置入术；泌尿系支架置入术；各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）；其他准子临床应用的新技术外周血管介入；颈动脉血管成型、支架植入术；椎动脉血管成型、支架植入术；颅面部管瘤硬化、栓塞术；颈外动静脉瘘、假性动脉瘤栓塞术；主动脉成形术；主动脉瘤腔内修复术；主动脉夹层腔内修复术；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；布-加综合征血管成形、支架植入术；动、静脉药盒植入术；肢体动脉斑块旋切术、超声消融术；其他准予临床应用的新技术5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务部，并经过相关评审后方能实施。6、开展卫生行政部门准入许可的手术项目需要卫生行政部门审批许可。7、开展临床试验的手术项目必须获得伦理委员会许可。介入手术管理制度凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，作好术前各项准备，并需征病人家属或单位签字同意。较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并应由科主任或主治医师施行手术或负责手术指导。参加手术人员应准时入导管室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作规程。手术时应有固定巡回护士负责供应工作。巡回护士术前、术后应详细清点介入耗材、敷料等数目。手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的介入耗材及注意事项应于备注中填写清楚，经介入手术医生签名后，于上午10时以前送导管室（急症例外），同时开手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并作好查对工作。手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，如术中遇到疑难问题及意外，立即请示上级医师协助处理。术毕拔管时和压迫止血后，应检查异物存留和相关穿刺部位有无出血，严格执行介入耗材清点查对制度，杜绝差错事故。手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，手术者需向病房值班人员交待\Y*■、'八■，I[1*—r-.r*注意事项。手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病志，对需要研究的病例应组织讨手术部位标识制度为加强对手术患者的医疗安全管理，促使临床医师准确掌握患者信息，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保障手术安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据国家相关制度、规范要求，结合医院实际情况，特制定手术部位识别标识制度。一、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》。二、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用黑色或蓝色笔在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识三、手术医师应告知患者标识的意义，邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。四、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术

时，对手术侧或部位应做标记，各科手术部位标识及要求见下表；科室手术部位标识要求（非特殊说明，识别标识统一采用“+”号）胃肠外科，肝胆、小儿外科以记号笔标识于相应手术体表部位，腹腔镜手术在近脐孔用“f”标识。骨科，手足整形外科以记号笔标识于手术部位体表，手术侧已行包扎固定者，手术标识标记于包扎敷料上。耳鼻喉头颈外科以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“E”一“耳”“N”一“鼻”，“T”一“喉”表示。泌尿外科以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，标识于耻骨区体表。神经外科以记号笔标识于患侧体表，经鼻蝶手术以记号笔标识于患者鼻翼。乳腺外科以记号笔标识于手术侧锁骨中线第一肋间体表，方便入室前核对。心胸外科以记号笔标识于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔标识于，胸骨正中。眼科以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“▽”表示妇科以记号笔标识于手术部位体表：开腹手术在下腹正中线用“|”标识；腹腔镜手术在近脐孔用“f”标识；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“1”标识。口腔科手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标识于同侧的上唇或下唇。脊柱骨折不方便翻动查看体表标识者，标识标记于右侧颈部侧面体表（颈椎）或腋中线水平（胸、腰椎），颈椎体表标识以“C+相应椎体数字，如C3”表示，胸椎以“T+相应椎体数字，如T6，T8-9”表示，腰椎以“L+相应椎体数字，如L3-4”表示。进入手术间摆好体位后，手术医师在手术切口处画线并与麻醉医师、巡回护士共同核对。五、 病房责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。六、 手术前一天，病房责任护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带、标识是否与医嘱相符。七、接病人时，手术室护士依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，方可将患者送到手术间。若无标识，手术室护士有权拒绝接收，相应责任由手术医师承担。八、手术医生、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》依次进行核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标识准确、清楚方可进行麻醉。九、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。十、本制度自发布之日起执行。手术医师定期能力评价再授权管理制度手术科室是医疗质量管理的重点科室，手术资格准入评价再授权是医疗质量管理的关键环节，为加强医院手术管理，做好各级医师的手术资格准入评价再授权审批工作，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理制度》、《非计划再次手术管理制度》，结合我院实际情况特制定本制度。一、指导思想（1）本制度旨在进一步加强本院手术管理，防范手术风险，保障医疗安全，减少医疗纠纷，提高医疗质量。（2）在做好手术资格准入审批的同时，动态评价已准入手术医师的执业能力和技术水平，更好地满足患者的医疗需求和提高手术医师医疗技术水平。二、考核组织医疗技术管理委员会负责制定手术医师定期能力评价再授权标准，对医院一、二、三、四级手术已准入临床医师进行定期能力评价再授权，定期监督管理手术医师资质准入制度的执行，对违反手术医师定期能力评价再授权标准给予处罚。医疗技术管理委员会下设办公室于医务部，负责技术授权的日常事务性工作的执行。三、手术医师定期能力评价程序（一）手术医师能力评价周期为每年评价一次。（二）评价标准1对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限：预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以院内通报为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。手术医师在执业活动中有下列情形之一的，经医疗技术管理委员会讨论给予降低个级别手术权限半年至1年。若给医院造成重大经济损失的按照医院规定承担相应经济处罚，触犯法律的依法追究法律责任。（1）擅自开展卫生部明令废除或者禁止使用的手术技术的；（2）从事手术技术的关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的；（3）擅自开展存在医疗质量和医疗安全隐患的手术技术的；（4）擅自开展存在伦理缺陷的手术技术的；（5）擅自开展临床应用效果不确切的手术技术的；（6）未经审批重新开展中止1年以上的手术技术的；（7）1年内在术中或术后发生1起严重并发症（经院内核实通报为医师过失），引起严重不良后果；（8）未取得该项手术准入资格擅自主刀开展此项手术或进行此项手术环节操作出现不良后果的；（9）1年内因医源性非计划再次手术发生造成不良后果（经院内核实通报）达到1例及以上；（10）未经患者本人或家属同意开展的手术给患者和家属造成重大经济负担的。四、评价程序1、科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》（见附件一），提交医务部审核。2、医疗技术管理委员会审批后，再次授予相应手术级别；3、申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务部审核，如有职称变更的，提交相关证明。4、医务部组织相关专家小组，对其进行技能考核评估，考核通过后授予相应级别手术权限。5、对被降低手术级别权限的医师，期限满后由医师本人提出申请，填写《医师手术能力定期评估与再授权申请表》提交医务部，经医疗技术管理委员会审批通过后，恢复原有的手术级别权限。6、手术医师能力评价与再授权结果院内公示。医务人员准入资质授权管理制度一、医务人员资质授权管理范围包括：（一）处方授权（含普通处方、急诊处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）；（二）手术授权；（三）麻醉授权；（四）腔镜授杉；（五）介入授权；（六） 特殊检查授权：超声影像科（B超检查）、影像放射科（CT检查、核磁共振检查、X片、DR片等）、内镜室（胃镜检查、结肠镜检查、ERCP、尿动力学检查等）、介入室（血管造影检查）、病理科、检验科、核医学科等；（七） 高风险诊疗操作授权。二、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担相应治疗手段的范围与类别。每两年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。三、医院设立由院領导、医疗职能部门和专家组成的医院诊疗技术资格许可授权考评小组（下称授权考评小组）。根据国家卫计委有关要求，负责制定和定期更新医务人员资质权限目录，审核并授予各医务人员资质和权限，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。四、医务部是医师资格与分级授权的院级监管部门和授权的责任科室。依据本人申请、科室意见，组织医院授权考评小组审批各级医务人员资质和分级授权，同时医务部负责各科相关资料备案并协助授权考评小组担负授权管理的监管职责。五、科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。科室建立医务人员资质、授权管理档案，做好各级专业医师和专业技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、工作质量、本职工作完成情况进行评价、考核，并根据相关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将相关资料上报备。六、科室医技人员可以根据自身能力和执业范围申请相关技术授权，并按照法律法规和医院规章制度的相关要求开展医疗服务。各医技人员有义务配合科室、医院对医疗技术授权准入相关监管工作的开展。七、资质授权程序：（一） 本人提出书面申请f科室依据申请人专业技术资格，受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年