提高供皮区愈合质量的方法

提高供皮区愈合质量的方法

烧伤整形手术通常需要切开大而厚的皮肤，大而厚的皮肤应该非常厚。因此，这些皮肤容易增生，给患者带来严重的不适，如瘙痒和刺痛。为了解决上述问题,国内外学者应用多种方法进行了有益探索,但尚未见自体微粒—异体筛状复合皮移植于供皮区的相关报导。1996年以来,通过23例成人患者观察,收到了一定效果。1数据和方法1.1适应范围2118,损伤是测定适应证本组共23例,男19例,女4例,最大年龄47岁,最小21岁,烧伤17人,整形6人,烧伤面积(23±18)%TBSA(totalbodysarfacearea,TBSA),其中三度烧伤(15±4)%TBSA。1.2分组及测定分组应用沪产64型鼓式取皮机切取背、大腿、臀部、下腹部、胸部等不同部位皮肤,以使各部位取皮几率相等,取皮厚度0.4mm,将每鼓供区一分为二或同部位切取同厚度皮肤两鼓,分别作观察组和对照组,应用配对分组法分成23个对子。观察组应用自体微粒皮0.1mm×0.1mm～0.3mm×0.3mm,参照张明良微粒皮飘浮法均匀涂于已加工呈筛状异体真皮面,自体皮与异体皮之比为1:2,覆盖于供区,牵开网眼缝合固定,对照组覆盖凡士林油纱布。1.3皮肤组织病理学检测分别在术后第15-21d、37-90d用活检器钻取观察区和对照区全层皮肤,厚约0.5～0.8mm,共14块,经10%中性甲醛溶液固定,用石蜡切片法制作标本。1.4确定治疗效果的程度1.4.1伤口愈合时间的确定肉眼观察,创面完全上皮化,表层覆盖物自动脱落,为创面愈合。1.4.2皮肤多次榨除的可能结果分别在术后1、3、6个月,用同一自制刻度尺让患者自我评价搔痒或刺痛程度,然后在刻度尺上标记:“—”表示无搔痒或刺痛,外观局部发红,质软不高出周围正常皮肤;刻度l—2记为“+”表示轻度搔痒或刺痛,外观局部发红,质软不高出周围正常皮肤;3-4记为“2+”表示持续搔痒或刺痛,涂药后可缓解,局部发红质稍硬,略高出周围正常皮肤,可提捏;刻度>4记为“3+’表示持续痒或刺痛,程度较甚,局部发红,质地坚硬,明显高出周边正常皮肤,不易提捏,外用药不易缓解。1.5配对资料均数和均数运用创面愈合时间应用SAS6.12统计软件包,使用配对资料两样本均数比较。搔痒、刺痛和瘢痕程度评估参照陈和利报告配对等级分组资料的秩和检验法进行统计处理。2自体普照外包装料移植后各主要组织生长情况各观察组2.1观察组愈合时间为(32.4±2.8)d,对照组为(25.7±2.5)d,P>0.05;2.2不同覆盖方法供区搔痒、刺痛和瘢痕程度结果见附表;2.3术后第一周,观察组异体皮成活,皮片附着于供皮区。对照组凡士林纱布潮湿。第二周,异体皮表皮颜色发暗,个别处有干痂形成,对照组干燥,但不易去除。第三周,观察组异体皮表皮出现不同程度坏死,部分异体真皮表面可见粉红色自体上皮,对照组基本愈合,凡士林油纱可揭除。第四周,观察组有异体皮排斥表现,可见己上皮化之下方有筛状组织结构(实为异体真皮支架)无痒痛或痒痛较轻,外观颜色相对较淡,对照组外观充血明显。三个月时观察组有脱屑表现,筛状结构仍清晰可见,易提起,略高出周边正常皮肤,无触痛。对照组明显高出周边正常皮肤,不易提捏,触痛阳性。六个月时观察组颜色继续变淡,质地进一步软化。对照组仍充血明显,质硬高出周边皮肤。2.4组织学观察在移植后第15d异体皮区表皮有脱屑现象和小片干痂;第21d,异体皮表皮变性坏死,表皮内出现较大液化空泡,与真皮层分离,变性坏死的表皮与浅层真皮呈片状痂皮,其下可见有自体新生表皮生长。异体真皮深层胶原纤维间可有新生肉芽组织长入并发生机化。有较多淋巴细胞及单核细胞浸润;部分自体微粒皮移行于异体表皮和真皮之间,自体侧真皮胶原纤维较细,主要由未成熟纤维组成,对照组可见较多的中性粒细胞,淋巴细胞少见;第28d,观察区自体皮范围明显扩大,大部分异体表皮已消失。对照组仍可见到中性白细胞、毛细血管、大量胶原生成;移植后35d,自体细胞继续扩展代替异体表皮,真皮深层部位见有玻璃样变性的异休胶原残留团块,异体真皮层胶原纤维可发生程度不一的变性坏死,与真皮深层分离。自体侧新生表皮棘细胞层9～10层。与正常皮肤结构相近,对照组真皮层可见明显胶原纤维和毛细血管,新生表皮棘细胞层3～4层。3自体皮、外皮、内皮、激素的变化3.1中厚或厚中厚供皮区进行自体微粒一筛状异体皮混和移植后创面愈合过程比较复杂,除一般创伤愈合所发生的炎性反应、肉芽增生等病理改变外,还存在宿主对移植物产生排异反应而引起的变化。供皮区创面表面覆盖自体微粒皮加异体筛状皮后,修复供皮区所需自体表皮的来源有两个:一是供区残留的皮肤附件上皮;二是自体微粒皮肤组织块上皮。二者靠供区早期的血浆样渗出提供营养在异体皮保护下迅速增生分化和迁移,可在异体表皮下方延伸或插入受损的真皮浅层和深层之间潜行生长。术后3W左右异体表皮松解,表皮与真皮分离,自体上皮迅速“乘虚而入,占领阵地”,沿异体表皮下匍行,将异体真皮包埋其下。由于异体真皮抗原性较弱,在自体上皮包埋下的异体真皮可较久存在,它可作为修复的支架,有利于自体表皮细胞的增生、分化和迁移,对防止创伤区疤痕形成起重要作用。3.2供区所造成的组织缺损,首先靠以胶原纤维为基质的肉芽组织的形成,使之得到填补、修复,创面才能愈合。有报告说创伤后胶原的最大合成速度在伤后1w左右,邱喜盛使用单克隆抗体检测I型胶原、Ⅲ型胶原和羟脯氨酸和胶原酶活性发现,大鼠Ⅲ度烧伤切痴移植异体皮后,异体皮区胶原代谢的启动迟于自体皮区约1W左右。而且由于排异反应和胶原变性等原因,其Ⅱ型和Ⅲ型胶原数量下降更加明显,下降时间更为延长,伤后28天I型胶原仍未达正常。本研究发现复合皮覆盖的供区较凡士林覆盖的供区瘢痕增生程度较轻,痒痛症状消失或显著减轻,可能跟创伤后胶原合成速度最快时,由于异体胶原占位和某种免疫因素,使得观察区胶原合成速度晚启动,从而使局部胶原和粘多糖沉积减少有关。另外,异体真皮中轻