论丁甘仁辨治外感热病

论丁甘仁辨治外感热病

丁甘仁（1865-1926），泽周著名孟河医派代表之一。他也是孟河四家族中对中医发展最敏感的一位。丁氏出生于江苏常州武进孟河名医之乡,幼年聪慧,下笔成章。早年受业于同乡前辈孟河名医马培之门下,刻苦学习,不问寒暑。业成后悬壶济世,因其医术精湛,医德高尚,求诊者门庭若市。丁氏精于内、外、喉诸科。尤其在外感热病的辨证论治方面有独到之处。著有《丁甘仁医案》、《诊方辑要》、《喉痧症治概要》、《丁甘仁家传珍方》等10余种书。现就丁氏治疗外感热病方面的临床经验和学术思想总结如下,以飨同道。1补充文:《伤寒集注》、《六艺略》丁氏治疗外感热病,宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方,宗温病学说而不拘泥于四时温病。因为他对仲景《伤寒论》研究较深,精通六经传变之道,所以认为凡是临证,必须“先定六经”,再“按经辨治”。并且认为要全面掌握外感热病的基本理论和辨证施治基本原则,不仅要认真研读《内经·热病论》,更必须认真研究如《伤寒论》和近代的《温热经纬》、《温病条辨》等各家学说和著作。在读了《伤寒论》以后,又须继续学习舒驰远《伤寒集注》及《六经定法》。因为这些书不但把六经主症及主治方法,提纲挈领,得到概括认识,而且对临证时少见的证候,并不全部罗列,以示不属于主要方面。因此,在实际工作中还应结合临床,深入体会,才能有所收获。认为《伤寒论》与温病学说的辨证方法,要互相联系,不能对立起来,尤其在治疗外感热病的过程中,必须把两种学说融会贯通,因人制宜,随宜应用。学习《丁甘仁医案》可以看出丁氏对伤寒、温病的治疗方法,将六经辨证与卫气营血辨证有机融合,不囿于一家之言。因为伤寒、温病同为外感病,都具有由表入里的传变规律,故在病变早期拟定治法方药时,均要考虑使用散、透法。因而在同一个医案中常常是伤寒方与温病方同时采用,并不是以经方和时方划分界限,且往往取得很好的疗效。例如:丁氏在治疗伤寒邪传阳明,出现胸闷呕恶,渴喜热饮,心烦少寐,舌苔转为灰腻,中焦食滞,湿浊互阻不化时,既用葛根汤透解阳明经邪,也用藿香正气散宣化中焦之湿滞;在治疗风温时,除用清肺化痰、生津达邪的时方外,较多使用麻杏石甘汤、白虎汤等经方;在治疗湿温时,除用上下分消、化湿畅中的时方外,亦常配合使用仲景之小柴胡汤、理中汤等方。至于外感热病中、后期出现的复杂证候,丁氏则不纠缠于伤寒与温病之争,尽量用六经分证;若营卫分证清楚者即用温病辨证法。2阳证:有从短兵之病,当分清阳由于伤寒的感邪途径是从外而入,由表及里,故治疗须以“重用表药”为原则。丁氏在治疗伤寒病时,“先定六经”,在“按经辨治”的同时,再根据六经的传变及兼夹证候,详加辨别,灵活制定治疗方案,做到法随证变,进退有序。在《丁甘仁医案·伤寒》所载16例伤寒案中充分体现了这一点。如:袁右,伤寒两候,太阳之邪未罢,阳明之热已炽,热熏心包,神明无以自主,发热谵语,口渴欲饮,脊背微寒,脉浮滑而数、苔黄。宜桂枝白虎,一解太阳之邪,一清阳明之热。川桂枝五分,仙半夏二钱,生甘草四分,连翘三钱,熟石膏(打)三钱,炙远志一钱,朱茯神三钱,知母一钱五分,生姜一片,红枣两枚。三阳证中根据寒邪外束肌表、有汗无汗的不同而有桂枝汤、麻黄汤的选择;表邪乘隙入里致表里两盛,太阳少阴同病,根据表重于里还是里重于表,又有阳旦汤和麻黄附子细辛汤的区别;表寒里热者用桂枝白虎汤或大青龙汤,热入血室用小柴胡汤加清热通瘀剂。关于三阴证,丁氏认为多系三阳证内陷而成。如:卫左,始由发热恶寒起见,继则表不热而里热,口干不欲饮,四肢逆冷,脉沉苔腻,加之呕恶呃逆,大便不实。外邪由太阳而陷于太阴,不得泄越,阳气被遏,胃阳不宣也。脉沉非表,为邪陷于里之证。四肢逆冷,经所谓阳气衰于下,则为寒厥是也,伤寒内陷之重症。姑拟四逆汤加减,通达阳气,和胃降浊。淡干姜五分,丁香四分,川桂枝八分,六神曲三钱,炙甘草五分,柿蒂三枚,熟附子一钱五分,川朴八分,陈皮一钱五分,仙半夏三钱,熟谷芽三钱,生姜三片。本案是邪陷太阴再传少阴所致的呕呃便溏,四肢逆冷。故方中用附、桂、干姜温通阳气,丁香、柿蒂、仙半夏、陈皮以和胃理气降浊。再如:陈左,气阴已伤,伏邪留恋,渐欲传入少阴,虚阳易于外越,痰湿弥漫中宫,清阳不能宣布,颇虑正虚邪实。姑拟扶正达邪,宣化痰湿,俾太阴之邪,从阳枢外泄乃顺。潞党参三钱,生甘草八分,广陈皮一钱五分,熟附块二钱,仙半夏三钱,熟谷芽三钱,软柴胡八分,云茯苓三钱,生姜三片,红枣五枚。从本案可以看出,只有通过扶正即温补阳气,才能使留恋阴分之邪还从阳分外泄,其证始能化逆为顺,从而达到邪从里出而散的目的。3清温,清神涤痰,治滞预防《内经》曰:“风者善行而数变。”风温之邪从上而受,首先犯肺,逆传心包,变化急剧。丁氏尝谓本病利在速战。因为风从阳,温化热,两阳相劫,病变最速;如由伏温引起,化火伤阴,来势更为急骤,这是与湿温根本不同之点。例如《丁甘仁医案·风温》:诊脉沉细而数,苔薄黄,表热不扬,而里热甚炽,神识昏糊,谵语妄言,甚则逾垣上屋,角弓反张,唇焦,渴不知饮。此温邪伏营,逆传膻中。温郁化火,火灼津液为痰,痰随火升,蒙蔽心包,神明无主,肝风骤起,风乘火势,火借风威,所以见证如是之猖狂也。脉不洪数,非阳明里热可比,厥闭之险,势恐难免。亟拟清温熄风,清神涤痰,以救涸辙而滋化源。药用犀角片、羚羊片、鲜石斛、天花粉、连翘、薄荷、川贝母、朱茯神、枳实、竹茹、天竺黄、石菖蒲、竹沥、紫雪丹。两剂,风平神清,表热转盛,去紫雪、犀、羚,加芩、豉,重用银、翘,数剂而安,伏温由营达气而解。此案所用为叶氏凉营透热转气法。又如:发热六天汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄,脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关;前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重症,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减以清泄肺胃实热。药用:麻黄、杏仁、甘草、石膏、象贝、天竺黄、郁金、鲜竹叶、竹沥、活芦根。再如:身热一候,有汗不解,咳嗽气逆,但欲寐,谵语郑声,口渴不知饮,舌光红干涸无津,脉细小而数,右寸微浮而滑。此风温伏邪,始在肺胃,继则传入少阴,阴液已伤,津乏上承,热灼津液为痰,痰热弥漫心包,灵机堵塞,肺热叶枯,有化源告竭之虞,势已入危险一途。勉拟黄连阿胶汤合清燥救肺汤加减,滋化源以清温,清神明而涤痰。药用:蛤粉炒阿胶、天花粉、鲜生地、天竺黄、川雅连、冬桑叶、鲜石斛、光杏仁、川贝、淡竹沥、冬瓜子、芦根(去节)、银花露、枇杷叶露。另饮去油清鸭汤,佐生阴液。从上述医案可以看出,丁氏治疗风温,主张“速战”,是有其临床依据的,由于风温之邪的发病特点,决定了一旦风温为患,其病变迅速,变证丛生,最易化火伤津耗液,生风动风,如不速战速决,必然贻误时机,酿成险症或入危途。4湿温病方以热—湿温弥漫缠绵宜于宣化淡渗湿温病不同于伤寒,且与温病大异。湿温之邪,表里兼受,其势弥漫,蕴蒸气分的时间最长。丁氏认为“热在阳明,湿在太阴”,因此湿温病的主要病变部位在中焦脾胃;又湿性重浊黏滞,湿与温合,如油裹面,胶结缠绵,而不易速化;湿与温合,或从阳化热,或从阴变寒,与伤寒六经的传变很多符合。丁氏善用宣化之法,使邪从上下分泄。例如《丁氏医案·湿温案》:湿温身热两候,有汗不解,早轻暮重,口干不多饮,红疹白布于胸膺之间,脉数,苔灰黄。此为伏邪湿热,蕴蒸气分,漫布三焦。叶香岩先生云:湿热为黏腻之邪,最难骤化,所以身热久而不退也。宜以宣化。药用:清水豆卷、黑山栀、蝉衣、熟牛蒡、青蒿、白薇、酒炒黄芩、通草、六一散、茯苓皮、荷梗,即主方以栀子豉汤加味。湿温如见谵语便溏,辄可断为湿在太阴,热在阳明,所用解肌苦泄方法,使邪从表里分解。例《丁氏医案·湿温案》:伏邪湿热,蕴蒸气分,漫布三焦。身热早轻暮重,已有旬余,白疹布而不多,湿热原有暗泄之机。无如入夜梦呓,如谵语之状,亦是湿热熏蒸清窍所致。口干溲赤,大便溏薄,热在阳明,湿在太阴,经所谓暴注下迫,皆属于热是也。湿温之症,氤氲黏腻,非易速解,虑其缠绵增剧。药用:粉葛根、酒炒黄芩、水炒川连、炒银花、连翘、蝉衣、鸡苏散、朱茯神、通草、荷梗、鲜竹叶;即拟葛根芩连汤加味,以达解肌清温,苦化湿热。如再进一步溏泄更甚,则脾阳耗伤,邪陷太阴,正不敌邪。欲滋养则碍脾,欲温化则伤阴,顾此失彼,殊属棘手。惟有扶正祛邪、培补中土,方用理中汤加味。冀正旺则伏邪自达,土厚则虚火自敛。如更进一步出现神昏痉厥,四肢逆冷,唇燥而焦,胸闷呕吐,邪陷厥阴,发为热厥,仿用四逆散法,透热解郁,冀陷入之邪,得从阳明而解。此与邪陷少阴,阳虚寒厥,而需回阳救逆之法,迥然不同。此外在湿温病的治疗上,丁氏采用仲景伤寒病的六经辨证方法来辨治,简便易行,定位正确,极大地丰富了六经辨证的内容,首创了湿温病的辨治方法,取得了显著的疗效。如邪在卫、气,按三阳经治法;湿胜阳微,按三阴经治法;邪热从阳入阴,按温病热传营血治法。5时疫喉层补治时疫喉痧又称烂喉丹痧,由来久矣。壬寅春起,寒暖无常,天时不正,屡见盛行。一旦罹患,传染迅速,沿门阖境,竟有朝发夕毙,夕发而朝亡者。丁氏认为时疫烂喉丹痧,发于冬春者多,夏秋者少;其发病原因乃冬不藏精,冬应寒而反温,春犹寒禁,春应温而反冷。《内经》所谓“非其时而有其气”遂酿成疫疠之邪。其发病途径及病机为邪从口鼻入肺胃,咽喉为肺胃之门户,暴寒束于外,疫毒郁于内,蒸腾肺胃两经,厥少之火乘势上亢,发为本病。本病的治疗原则:“以畅汗为第一要义”,治法须分初、中、末三层。丁氏在本病的用药上有一定的次序,如:时疫喉痧初起,症状可见寒热烦躁呕恶,咽喉肿痛腐烂,舌苔或白如积粉,或薄腻而黄,脉或浮数,或郁数,甚或脉沉似伏。此时邪郁于气分,速当表散,轻则荆防败毒散、清咽利膈汤去硝、黄,重则麻杏石甘汤。病情发展出现壮热口渴烦躁,咽喉肿痛腐烂,舌边尖红绛,中有黄苔,丹痧密布,甚则神昏谵语,此时疫邪化火,由气入营,即当生津清营解毒,佐使疏透,冀望邪从气分透出而解。选方轻则用黑膏汤加鲜石斛、鲜竹叶、芦根、茅根、黑山栀、连翘之类,重则用犀豉汤、犀角地黄汤等加减,必待舌光红或焦糙,痧子布齐,气分之邪已透,方可用大剂清营凉解,不可再行表散。方用玉女煎、犀角地黄汤等加减。丁氏从上万例的时疫喉痧的治疗实践中得出了如下经验体会:本病切忌早用寒凉,否则邪遏在内,必致出现内陷神昏或泄泻等症,而成不救。如表散太过,则邪火愈炽,伤津劫液,引动肝风,发为痉厥。从上可知时疫喉痧的治疗必须掌握时机,初起当表则表之,当清则清之,或用釜底抽薪法,急下存阴之意。此外,应用局部吹药,如玉钥匙、加味珠黄散、锡类散等,均有消炎退肿、去腐生新的作用,配合内服中药汤剂,效果更佳。6阴阴人之阴证丁氏在治疗外感热病过程中,既有常法的运用,又有非常法的运用。盖人之禀赋不同,病之虚实寒热亦不同,伤寒在病程中可以化热,温病亦能转变为寒,均随六经的传变而定,故必须密切注意六经之气化和传变。例《丁氏医案·风温案》:初起风温为病,身热有汗不解,咳嗽痰多,夹有红点,气急胸闷,渴喜热饮,大便溏泄。前师迭投辛凉清解、润肺化痰之剂,似亦近理。然汗多不忌豆豉,泄泻不忌山栀,汗多伤阳,泻多伤脾,其邪不得从阳明而解,而反陷入少阴,神不守舍,痰浊用事,蒙蔽清阳,气机堵塞。今见神识模糊,谵语郑声,汗多肢冷,脉已沉细,太溪、趺阳二脉亦觉模糊,喉有痰声,嗜寐神迷。与邪热逆传厥阴者,迥然不同。当此危急存亡之秋,阴阳脱离,即在目前矣。急拟回阳敛阳,肃肺涤痰,冀望真阳内返,痰浊下降,始有出险入夷之幸。药用:吉林参、熟附片、左牡蛎、花龙骨、朱茯神、炙远志、仙半夏、川象贝、水炙桑叶皮、炒扁豆衣、生薏仁、冬瓜子、竹沥(生姜汁同冲)。另真猴枣粉二分冲服。此用仲景回阳救逆法而获效,最后用补肺阿胶汤合清燥救肺汤收功。从上述案例可以看出,是证初在肺胃,继传少阴,真阳素亏,阳热变为阴寒,迨