外用重组人表皮生长因子衍生物依济复试生产期临床研究

外用重组人表皮生长因子衍生物依济复试生产期临床研究

外生物（rhegf）遗传因素（ijf）是由深圳华生元基因科技有限公司通过充分反映子矩阵培养系统中的egf基因段得到的产物。经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验证明,依济复对烧伤、创伤及慢性创面的修复有明显的促进作用,临床应用安全,未见明显的毒副作用。为在大规模应用中进一步考察和评价依济复试生产期的临床适应证、疗效和安全性,按《新药审批办法》和《新生物制品审批办法》,经国家药品监督管理局批准(国药试字S19990002)进行Ⅳ期临床试验,藉以为大规模应用提供临床依据。受国家药品监督管理局药品评价中心委托,由解放军第三○四医院牵头,成立了由基础、临床、药学和统计学专家组成的临床试验专家技术指导小组和临床试验协作组,负责依济复Ⅳ期临床试验的技术指导和组织实施。全国分四大片区,39个试验中心,入选病例1271例,按照《药品临床试验管理规范(GCP)》,在广泛使用依济复条件下考察其疗效和安全性,现将结果报告如下。1数据和方法1.1病例选择1.1.1病例选择选择试验烧伤深度按烧伤外科学会制定的“三度四分法”,面积大小按“九分法”诊断;慢性创面按部位并结合病因诊断,且为经治疗4周以上而疗效不显著者。以自愿为原则,选择浅Ⅱ度及深Ⅱ度烧伤创面、植皮区、供皮区、残余肉芽创面及慢性创面等作为试验对象:年龄14～65岁的住院患者和部分可控的门诊患者,性别不拘;无严重心、肝、肾及血液系统合并症;无严重并发症及严重全身感染;糖尿病溃疡者须控制血糖≤10mmol/L且保持2周以上、不伴有急性代谢紊乱,签署知情同意书后方可进入试验。本组共入选病例1271例,试验中有42例因不符合入选条件或未能全程观察致数据不全,无法判断疗效与安全性而被剔除。进入统计分析的1229例,男859例,女370例;平均年龄(34.12±12.65)岁;各类创面患者一般资料见表1。1.1.2排除标准有严重心、肝、肾及血液系统合并症者及有严重并发症和严重全身感染者;妊娠、哺乳期妇女;对该类药物有过敏史者。1.1.3疗效判断及终止试验未能按规定剂量、给药次数、疗程用药或因其它原因未完成试验者,试验过程中记录不完整或未能全程观察者,且疗效不明影响疗效判断者,统计时按剔除病例计算;与药物无关的脱落病例在总结时剔除,但与治疗效果可能有关及原因不明的脱落病例应列入无效病例;用药过程中因出现其它疾病影响药效观察者,应终止试验,并计入无效病例;因无疗效要求停药或换药者,亦按无效病例处理。用药期间如发生严重不良反应,应立即停药,并采取相应的治疗措施,不进行疗效统计,但应列入不良反应病例。1.2分区治疗的浚胶性宫腔内固定术采用多中心、随机对照及开放临床试验。试验分两部分进行。第1部分:可进行分区治疗的创面,进行随机自身对照试验;第2部分:不适合分区治疗的创面,采取开放试验。试验在全国范围内划分四大片区,39个试验中心,按同一方案、同时进行临床试验。1.3测试方法1.3.1受试对象对可供分区治疗的创面采用随机自身对照试验。选择同体、深度基本一致、部位相邻或对称的烧伤创面、供皮创面或残余肉芽创面患者为受试对象。将创面分为两区,借助随机数字表确定依济复应用区域。1.3.2试验对象除随机自身对照试验外,均采用开放试验。慢性创面采用治疗前后自身对照试验,不设对照组。1.3.3高效局部清创法试验药物为外用重组人表皮生长因子衍生物喷剂(商品名为依济复),2×106U/L,15ml/瓶,批号:991202,由深圳市华生元基因工程发展有限公司生产(国药试字19990002)。对照药用质量分数为1%的磺胺嘧啶银霜。给药方法:治疗组创面给予常规清创后,用依济复局部均匀喷湿创面,给药剂量以创面不流失为宜(约400U/10cm2);需包扎创面将依济复喷湿在消毒纱布上敷于创面,其上用磺胺嘧啶银霜纱布覆盖,每日换药1次,观察至创面愈合或用药4周时终止试验。对照组创面常规清创后,外涂磺胺嘧啶银霜或用磺胺嘧啶银霜纱布覆盖,其它处理方法与治疗组完全相同。1.4实践中观察和记录创缘反应及研磨设备的使用情况用药过程中对创面进行动态观察,浅Ⅱ度、深Ⅱ度、供皮区(刃厚、中厚)、植皮区、残余肉芽创面、慢性创面(应注明糖尿病性、血管性、放射性溃疡、褥疮、窦道或其它原因)等分别观察记录描述。创面结痂、分泌物、创缘反应等情况用药前及用药中认真记录评定,典型病例进行治疗前后照像记录,观察记录创面愈合及创面中期愈合率情况。浅Ⅱ度(含供皮区)于用药第7日、深Ⅱ度(含植皮区、慢性创面、残余肉芽创面)于用药第14日时计算愈合百分率;创面愈合后判定愈合时间,若创面经治疗4周未痊愈,则以4周为治疗终点,并以原始创面面积为基础,计算创面愈合率;慢性创面分别求出1、2、3、4周创面愈合百分率[创面愈合百分率=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%]。试验过程中全程观察全身反应及局部皮肤刺激性,用药前后进行血、尿常规和肝、肾功能化验及皮肤检查,记录不良反应发生时间、反应程度及处理结果。1.5评估综合效果的基准1.5.1无单层培养时,可把培养无机器的培养作为肉眼观察创面愈合,均匀一致的创面若有单层纱布附着,以50%以上纱布脱落为愈合。创面由2名医师共同核定,对每例资料及试验药品效果予以评议。1.5.2比较愈合时间和中间愈合率的比较以创面愈合为指标,计算创面愈合时间,各类创面治疗组与对照组中期愈合率进行平行比较,经统计学处理判断疗效。1.5.3治疗伤口和对照伤口的比较提前1～2日愈合为有效;提前3日以上愈合为显效;与对照创面相同时间愈合或推迟愈合为无效。1.5.4治疗4周后未康复的慢性伤口应根据以下标准进行评估①显效:创面愈合面积≥80%;②有效:创面愈合面积30%～80%;③无效:创面愈合面积<30%。1.6肯定有关、明显无关及肯定无关患者主诉的不良反应、实验室检查指标异常及皮肤反应按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及肯定无关5级评定标准评定。将肯定有关、很可能有关、可能有关三者合并计算不良反应发生率,不良反应的程度须具体描述。1.7料均数比较及临床疗效评价计数资料及率的比较采用χ2检验,计量资料均数比较采用t检验,等级资料(临床疗效)采用Ridit分析处理。数据用国际通用统计软件(SPSS)进行统计分析。2研究结果2.1中期愈合率及愈合时间浅Ⅱ度创面、刃厚供皮区创面于用药后第7日,深Ⅱ度创面、中厚供皮区创面、植皮创面和残余创面于用药后第14日观察中期愈合率,创面愈合后判读愈合时间。设自身对照的病例进行配对t检验。结果:除中厚供皮区病例外,其它各组病例的中期愈合率及愈合时间用药组均较对照组有明显差异(见表2)。P<0.05,△P<0.01;开放组不进行比较。2.2动态愈合率比较各类慢性创面以治疗前面积为基础,观察了用药后不同时间内创面面积的动态变化情况,并对各试验片区病例动态愈合率进行比较。结果表明,各试验片区间病例的动态愈合率无明显差异(见表3)。2.3各种伤口的治疗效率按照疗效评定标准,将自身对照的病例(不含开放试验病例)进行疗效分析,结果见表4。2.4怀疑与使用依济复、可能有关的不良反应发生率比较依济复对血常规和肝、肾功能均无明显影响,未见局部致敏和全身症状。在1271例患者中,共发现怀疑与使用依济复有关和可能有关的不良反应出现者共10例,其中用药时创面疼痛7例,丙氨酸转氨酶(ALT)升高3例,均计为不良反应病例,发生率为0.79%,具有较好的安全性。3依济复的疗效3.1体表创伤(包括烧伤、残余肉芽创面及各种慢性溃疡等创面)的愈合过程是一个复杂的生理学过程。创伤修复既是各种修复细胞增殖、分化、迁移、凋亡和消失的过程,又是一系列不同类型细胞、结构蛋白、生长因子褐蛋白激酶等形成网状式交互作用的结果。在修复过程中由于机体本身对创面部位的修复机制,调动内源性EGF参与创面修复,EGF在创面愈合过程中起着重要的调控作用。外源性rhEGF的应用可能会使EGF受体增高的变化趋势提前,表现出创面愈合速度的加快。3.2试验结果表明,依济复用于烧伤浅Ⅱ度、深Ⅱ度、供皮区、植皮区、残余肉芽创面均有较好的促进修复作用。自身对照试验结果提示,用依济复治疗的创面除中厚供皮区创面外,愈合时间较对照组均有明显缩短,中期愈合率也明显提高。各创面综合有效率均在81.81%以上。试验结果表明,各试验片区结果不完全一致,如创面愈合时间有一定差异。影响创面愈合时间的因素很多,如同类创面有的稍深,有的稍浅,愈合时间则有长有短;有些很浅的创面2组间无明显的差异,这是由于浅Ⅱ度创面本身在2周内就可自愈,因此在短时间内反映不出依济复的疗效也属正常现象;依济复对中厚供皮区促愈合作用不十分显著,可能与创面的感染有关。3.3慢性难愈合性创面的病因极为复杂。1996年,根据全国部分医院对400例因慢性难愈合性创面而住院治疗患者调查资料表明,我国慢性难愈合性创面的病因主要为创伤或创伤合并感染(72.26%),其次为压迫性溃疡、下肢静脉性溃疡以及糖尿病性溃疡。人群分布表现为在劳动人群中具有较高的发生率。由于发病机制复杂,因而治疗上十分困难,创面长期不愈合,除与原发疾病如创伤、下肢供血不足、糖尿病等有关外,可能还与创面本身修复内环境的改变,如内源性生长因子含量低下或其受体活性下调等因素有关。我们的临床研究发现,65例难愈合性慢性溃疡创面(包括放射性、血管性、糖尿病性溃疡、窦道、褥疮及其它因素引起的慢性溃疡创面)均经久不愈,病程平均(197.55±495.57)日,病程最长者达10余年。从经验判断,这些创面非植皮难以治愈,而应用依济复局部治疗,4周创面愈合率为91.23%,有效率达98.46%。并且发现在应用依济复初期效果明显,这一现象可能与依济复对创面的初始刺激较为敏感有关。另外,EGF作为化学趋化剂趋化炎性细胞与组织修复细胞,为创面杀菌以及后期修复创造条件,或直接作用于组织修复细胞上的生长因子受体,通过其促分裂效应加速细胞周期转变来加速创面修复,或通过竞争性作用,上调组织修复细胞上生长因子受体的活性,从而加速信号传递。特别对长期不愈创面的治疗有应用价值。3.4依济复在各类创面的治疗中虽然显示出较好的疗效,但对感染创面的促愈合作用不明显。因此,认为创面感染程度是影响依济复作用的重要因素。无论烧伤创面或其它慢性创面均具有相同的规律性,无效病例中多为感染创面,创面感染程度越重,愈合时间越长。这一现象可能是创面表层所存在的坏死组织造成的,创面组织炎性浸润、组织坏死可致局部组织EGF的释放减少,创面表层的坏死组织分泌物紧覆于创面,使局部应用的依济复无法穿透该层组织或分泌物中某些酶的存在使依济复降解或失活而发挥不了应有的作用。因此,外科的清创术与创面抗感染也是加速创面愈合的基础或为应用生长因子促进创面愈合创造条件。在使用前,应采取必要的抗感染措施和及早去除创面表层坏死组织