大型机结合口鼻面部和胃肠减压无创通气治疗copd急性加重的临床研究

大型机结合口鼻面部和胃肠减压无创通气治疗copd急性加重的临床研究

近年来，出现了几种类型的先进模式和良好的性能。同时，无创通气避免了人工呼吸道的并发症，易于为患者接受治疗等原因。但是,以往的无创通气多以小型呼吸机采用双水平气道正压(BilevelPAP)通气给予。我们的研究探索将新式急救用呼吸机结合随弃式口鼻面罩和胃肠减压用于无创通气,这在有些方面优于小型机,而且较之人工气道机械通气有其自己的优势。1对象和方法1.1小型机无创通气的适用范围本研究部分采用前瞻性研究,部分采用回顾性比较。纳入者处于慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重状态,为2000年6月至2003年6月天津医科大学总医院内科和外科ICU的患者;加重的原因有肺部感染、外科手术(胃肠手术除外),心脑血管疾病等等;通气同时采取常规的抗感染、祛痰、引流分泌物、平喘、强心利尿治疗。无创通气部分采用前瞻性研究,符合我们制订的(大型机)无创通气标准:愿意接受胃肠减压与随弃式口鼻面罩无创通气治疗;开始呼吸频率>23次/min,或应用辅助肌肉呼吸及矛盾呼吸,规范的3~5L/min流速的鼻塞氧疗6~8小时(有的因恶化较快而更短)后,动脉血氧分压(PaO2)<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)(也可以用PaO2/吸入气体中氧气分数(FiO2)<200来代替)或常规治疗6~8小时(有的因恶化较快而更短)后动脉血二氧化碳分压(PaCO2)仍>55mmHg(或PaCO2>45mmHg且pH值<7.35);对意识状态不过多要求,能对3L/min的流速传感器实现触发,无其它特殊的不能行无创通气的情况。从我们自己设定的标准来看,不仅适用范围大于(COPD患者)人工气道机械通气标准,而且,也较(COPD患者)小型机传统无创通气的指征宽一些。连续纳入63例患者,年龄61~83岁,见表1。在采用大型机无创通气治疗的C组21例患者中,有11例(设为C达标组)已经达到了COPD患者人工气道机械通气的治疗指征,为了在某些方面与有创通气进行比较,我们又回顾性纳入同期的11例COPD加重状态人工气道机械通气治疗的患者,基础情况一并列出。1.2不同模式peep的比较结果将符合(大型机)无创通气纳入标准的63例患者分为3组,给予8小时连续治疗,8小时后根据具体情况调整参数:A组以小型呼吸机(BREAS)加随弃式口鼻面罩采用自动双水平气道正压(auto-BilevelPAP)通气支持,它提供的实际上是压力支持通气加呼气末正压(PSV+PEEP)模式,氧气接侧孔,流速为7~8L/min(FiO2达40%~60%),如PaO2持续<40mmHg可增加氧气流速;吸气正压(IPAP)15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼气正压(EPAP)为5cmH2O,以2~3cmH2O后端压力触发。B组以新式大型急救用呼吸机(hamiltongalileogold)加随弃式口鼻面罩采用“自主”(SPONT)模式无创通气支持,它提供的实际上也是PSV+PEEP模式,FiO2滴定达40%~60%,如PaO2持续<40mmHg可增加氧气浓度;压力支持值标定为10cmH2O,累加PEEP后实际为15cmH2O,PEEP为5cmH2O,采用前端流速触发,触发值(trigger)为3L/min,呼出触发敏感度(ETS)为40%,压力上升时间(pramp)25毫秒(ms)。C组以新式大型急救用呼吸机加随弃式口鼻面罩采用压力控制同步间歇指令模式通气(P-SIMV)无创支持,它提供的实际上是P-SIMV+PSV+PEEP模式,FiO2滴定达40%~60%,如PaO2持续<40mmHg可增加氧气浓度;压力支持值标定为10cmH2O,累加PEEP后实际为15cmH2O,压力控制值标定为25cmH2O,累加PEEP后实际为30cmH2O,吸气时间(TI)滴定为1.0秒(s),控制频率10次/min,PEEP为5cmH2O,采用前端流速触发,Trigger为3L/min,ETS为40%,Pramp为25ms。通气前采集医学指标,而后嘱患者咯痰,用吸痰管经鼻腔尽量抽吸分泌物后行胃肠减压,有必要用气导防止舌根后坠,无创通气治疗8小时,其间每1~2小时重复引流过程,8小时后重复采集医学指标,B组与C组所选相应参数由机器内置分析软件分析。严格限制随弃式面罩周围漏气;为了通气确实,标定的压力较高,胃肠减压有助减少腹胀和消化道出血等并发症。对于回顾性纳入的11例COPD人工气道机械通气治疗的患者(设为回顾组),他们均曾以相同型号急救用大型呼吸机以P-SIMV+PSV+PEEP模式治疗,初始治疗的FiO2也为40%~60%,并根据当时的具体情况调整通气参数。我们定义患者不耐受无创通气的;以较大持续超出既定吸氧协议(协议为FiO2达40%~60%)的氧气供给才能维持动脉血氧饱和度(SaO2)>85%或PaO2>50mmHg,且治疗8小时后仍有此情况的;PaCO2不能获得有效改善,pH值持续<7.20~7.25的;分泌物廓清困难;或有窒息表现,被迫建立人工气道的;死亡的情况为治疗失败。拐点由大型机的压力容量工具(P-Vtools)获得,拐点改善被定义为:下拐点消失;下拐点扩大为陡直的拐区或上下拐点连线斜率增加。使用SPSS11.5forWindows进行统计分析与统计学图表的绘制;描述性分析以方式表示;改善与比较分析将均数差列出。2治疗效果比较无创通气治疗8小时后各组医学指标,见表3、表4。从表3可见,无创治疗后各组氧合的情况有所改善,而且气道阻力下降,顺应性提高(以拐点改善代表),中枢吸气驱动(以P0.1代表)下降,呼出流速提高,二氧化碳能够排出,pH值得以提高,意识也有所恢复;B组和C组的治疗效果好于A组,而C组更好一些。而从表4,C达标组在某些方面与人工气道机械通气效果相似,而在缩短呼吸支持时间、减少呼吸机相关肺炎发病率方面略好于回顾组。3呼吸辅助改善我们考虑出现表3所示结果的原因就是大型机较之小型机无创通气的优势,即:大型机采用前端传感器,且为流速触发,较小型机敏感,使人-机协调,耐受性提高;而且,流速触发减少了吸气肌肉收缩与气体流速延迟时间,对PSV是有力的补充,同时减少了呼吸功,即使患者自主呼吸相对微弱一些,仍能在一定情况下触发,有时能降低插管率,所以我们能部分降低对意识和呼吸强度的要求,相对扩大无创通气的治疗范围;增加ETS,有利于机器更早地撤去压力,使患者呼气较为顺畅;而减少吸气上升时间更使压力时间乘积(PTP)减少,提高了初始吸气流速,而提高初始吸气流速对于维持PSV的吸气辅助有利,同时有助人-机协调;大型机可产生较大的压力克服上气道阻力,对自主呼吸较弱,上气道阻力较高的患者,结合气导可以使通气更确切一些,对患者配合的要求降低,可产生较大的潮气和分钟通气量,随潮气增加和肺泡复张,顺应性有所增加,拐点因而改善,呼吸频率降低;虽然无创通气死腔巨大,所反映参数与实际不符,但大型机的监测与报警仍然是重要参考;大型机独有的P-SIMV能提供良好的同步,是建立在患者触发,上气道主动开放基础上的巨大压力支持,部分患者的通气要求得到了满足,呼吸功得以节省,呼吸驱动也会同时下降;而大型机的双气路有利二氧化碳进一步下降。较之人工气道机械通气,大型机无创通气有其自己的优势,在有些情况下可能避免建立人工气道。所以大型急救用呼吸机无创通气结合胃肠减压、引流痰液和使用气导等可以从一定程度上实现通气支持,改善通气/血流,可能