《流行病学》课件第十三章 慢性病流行病学

第一节概述第二节流行特征第三节危险因素第四节预防策略与措施目录一、相关概念二、研究范围三、研究的重要性第一节概述

一、相关概念慢性非传染性疾病（chronicnon-communicablediseases，NCD），简称慢性病，是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等为代表的一组疾病。该类疾病病程长，病因复杂，无自愈和极少治愈，健康损害严重，医疗费用昂贵。慢性病一般无传染性，但是某些慢性病的发生可能与某些传染因子相关或者由传染病演变而来。如由幽门螺杆菌感染引起的胃癌，由乙型、丙型肝炎病毒感染引起的肝癌等可能也具有传染性。二、研究范围1．恶性肿瘤胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、结直肠癌等。2．心脑血管疾病高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、风心病等。3．营养代谢性疾病肥胖、糖尿病、痛风、缺铁性贫血、骨质疏松、甲状腺机能亢进症等。4．呼吸系统疾病慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、矽肺等。5．精神类疾病精神心理障碍、过劳症、强迫、焦虑、抑郁症、更年期综合症等。6．消化系统疾病慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性消化道溃疡等。7．血液系统疾病再生障碍性贫血，特发性血小板减少性紫癜，骨髓增殖异常综合症等。8．免疫系统疾病系统性红斑狼疮，类风湿关节炎等。三、研究的重要性慢性病是造成人类残疾和死亡的首要原因。慢性病造成社会经济负担严重。发展中国家慢性病上升趋势明显，危险因素暴露水平不断提高。慢性病病因复杂，防控任务艰巨。第二节流行特征一、地区分布（一）世界上慢性病地区分布特点慢性病在不同国家间的分布与国家收入水平密切相关(据下表WHO资料)。2011年在高收入国家10位主要死亡原因中非传染性疾病占了9位。在中高收入国家，10位主要死因中非传染性疾病仍占主导。缺血性心脏病、脑血管疾病在中低收入、中高收入和高收入国家都是主要死因。在低收入国家，占主导地位的死因是传染病和寄生虫病及新生儿疾病，但缺血性心脏病、脑血管疾病也分别位列死因第四位和第五位。表13-12011年不同收入国家前十位主要疾病死亡人数（千）及占总死亡人数的比例(%)顺位低收入国家中低收入国家中高收入国家高收入国家死因死亡人数%死因死亡人数%死因死亡人数%死因死亡人数%1下呼吸道感染80110.4缺血性心脏病234511.7脑卒中315417.9缺血性心脏病130014.12HIV/AIDS5707.4脑卒中18839.4缺血性心脏病299817.1脑卒中7518.23腹泻5637.3下呼吸道感染15057.5慢性阻塞性肺病11346.5肺癌5566.04脑卒中4575.9慢性阻塞性肺病12846.4肺癌7004.0老年痴呆5295.75缺血性心脏病3815.0腹泻11935.9下呼吸道感染5503.1慢性阻塞性肺病3503.86早产并发症3484.5早产并发症6823.4道路伤害5373.1下呼吸道感染3473.87疟疾3114.1HIV/AIDS5983.0糖尿病5122.9结直肠癌2993.28结核2643.4结核5582.8肝癌4652.6糖尿病2282.59蛋白质能量营养不良2583.4糖尿病5132.6高血压性心脏病4562.6高血压性心脏病2222.410出生窒息、产伤2453.2道路伤害4812.4胃癌4532.6乳腺癌1721.9合计总死亡7685100总死亡20111100总死亡17578100总死亡9217100各种慢性病在不同国家和地区分布差异很大。经济发达国家和地区高发的肿瘤有肺癌、乳腺癌、大肠癌和前列腺癌，经济欠发达地区常见肿瘤有肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌和宫颈癌。高血压的患病率在经济发达的国家和地区一般比经济不发达的国家和地区高。脑卒中死亡率总体上发展中国家高于发达国家。冠心病死亡率在欧洲、北美洲、大洋洲、中亚地区较高，而在南美洲、东亚等地区较低。1型糖尿病存在着离赤道越远发病率越高的现象，2型糖尿病患病率在北美本土及西太平洋地区最高，在保持传统生活方式的地方如非洲农村、巴布亚新几内亚等地患病率低。（二）我国慢性病的地区分布特点慢性病在我国的分布存在一定的地区差异。城市和工业发达地区慢性病发病率一般高于农村（呼吸系统疾病除外）。但是近年来，我国农村居民慢性病的患病率增长迅速，与城市的差距逐渐缩小。表13-22011年我国部分市县前十位疾病死亡专率（1/10万）及其死因构成（%）顺位市县死因死亡率构成（%）死因死亡率构成（%）1恶性肿瘤172.3327.79恶性肿瘤150.8323.622心脏病132.0421.30脑血管病138.6821.723脑血管病125.3720.22心脏病123.6919.374呼吸系病65.4710.56呼吸系病84.9713.315损伤及中毒33.935.47损伤及中毒56.508.856内分泌营养和代谢病18.643.01消化系病13.842.177消化系病16.352.64内分泌营养和代谢病10.561.658神经系病7.631.23传染病6.751.069泌尿生殖系病6.601.06泌尿生殖系病6.501.0210传染病5.510.89神经系病4.850.7610种死因合计94.1710种死因合计93.51不同恶性肿瘤地区分布不同。一般来说在城市和经济发达地区，肺癌、乳腺癌、大肠癌发病率高于不发达地区和农村；农村的食管癌、胃癌、宫颈癌的发病率高于城市。肝癌在湿热地区高发，其分布沿海高于内地。高血压发病率北方高于南方，东部高于西部，在高纬度寒冷地区、高海拔地区、经济发达地区患病率相对较高，主要与盐、饱和脂肪摄入高有关。脑卒中的分布常与高血压的地理分布保持高度一致。冠心病分布总趋势呈现为北方高于南方。2型糖尿病患病率城市高于农村。慢性阻塞性肺病在寒冷、气候多变地区多发。二、时间分布（一）世界上慢性病时间分布特点从世界范围来看，慢性病总发病率和死亡率呈逐年上升趋势。恶性肿瘤中，除宫颈癌、食管癌、胃癌发病率有明显降低外，其余肿瘤均呈上升趋势。全球1型和2型糖尿病患病率也都呈逐年上升趋势。心血管疾病在发达国家和地区经历了上升的高峰期后，由于采取了积极有效的预防措施，从20世纪70年代后死亡率逐年下降，但近些年下降趋势变缓，甚至有部分国家反弹。而发展中国家由于经济的发展，生活方式逐步西方化，心血管疾病发病和死亡都呈上升趋势。表13-32011年和2000年世界前十位主要疾病死亡率及构成比20112000顺位死因死亡数(千)构成比（%）死亡率(1/10万）死因死亡数(千)构成比（%）死亡率(1/10万）1缺血性心脏病702512.9101缺血性心脏病589911.2972脑卒中624511.490脑卒中556810.6913下呼吸道感染32035.946下呼吸道感染35266.7584慢性阻塞性肺病29685.443慢性阻塞性肺病30435.8505腹泻18943.527腹泻24514.7406HIV/AIDS15912.923HIV/AIDS15943.0267肺癌14752.721早产并发症13942.7238糖尿病13922.620结核13402.6229道路伤害12622.318肺癌11712.21910早产并发症11742.217腹泻10181.917（引自WHO.GlobalHealthObservatory，2013）（二）我国慢性病的时间分布1．长期趋势近50年来，我国慢性病总的发病率和死亡率均呈上升趋势。全国三次死因调查结果显示，我国恶性肿瘤死亡率总体呈上升趋势，其中肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌的死亡率呈明显上升趋势，而胃癌、食管癌、宫颈癌和鼻咽癌的死亡率则有明显下降。我国不论是农村或城市，心血管病的发病率和死亡率均呈上升趋势。糖尿病的患病率也呈逐年上升趋势。2．季节性冠心病的发病率以冬季最高，这可能因这个时期寒冷、低气压、温差大，刺激心率加快，血管收缩使血压增高，心脏负荷加大，引起冠状动脉痉挛，使得因粥样硬化狭窄的血管更加狭窄，而易引起冠心病。出血性脑卒中的发病率也以寒冷季节最高，而缺血性脑卒中的发病率则以夏季最高。恶性肿瘤和2型糖尿病的发病无明显季节性。三、人群分布（一）年龄

多数慢性病发病与死亡随着年龄的增大而升高，发病主要集中在中老年人，这与老年人各种器官功能逐渐退化，生理机能不断下降，机体代偿能力降低，导致发病率增加有关。少数慢性病年少起病，如白血病、脑瘤等在儿童和青少年中所占比例较高，是青少年常见的恶性肿瘤之一。（二）性别

除少数女性专有恶性肿瘤如生殖器官肿瘤和乳腺癌等以及胆囊癌、甲状腺癌、膀胱癌等在女性明显多见外，其他慢性病多为男性多于女性。可能与男性体力劳动量大、生活压力大、职业工作中接触环境致病因素的机会多、不良生活习惯如饮酒、吸烟等高于女性有关。（三）职业

恶性肿瘤的职业差别多与职业接触有关。工人在劳动过程中被动地接触各种物理及化学性的致癌物导致某些肿瘤高发，如阴囊癌、膀胱癌、白血病等。经常从事脑力劳动的职业人群缺乏适当的体育锻炼，其高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等疾病明显高于经常从事体力劳动的职业人群。从慢性病职业构成来看，离退休人员和家务劳动者所占比例最多，而这两类职业人群多为老年人。（四）婚育状况

研究发现，早婚、多育、多性伴的妇女宫颈癌多发，可能与这些因素增加了人乳头瘤病毒感染风险有关。有研究报道乳腺癌在月经初潮早、绝经迟、无生育史、无哺乳史的妇女中多发，提示雌二醇水平高可能增加患乳腺癌的风险。（五）种族和民族同一地区的美国黑人比白种人脑卒中的死亡风险高；中国人鼻咽癌的发病率远较世界上其他民族为高，特别是广东籍汉族人，而且移民后发病率仍明显高于移居地人群，说明慢性病与种族、民族遗传有一定关系。第三节危险因素疾病因素不良生活方式遗传因素社会心理因素其它因素一、疾病因素（一）慢性病之间互为危险因素1．高血压高血压是糖尿病、冠心病、脑血管病、血脂异常等多种慢性病的危险因素。2．糖尿病糖尿病是冠心病的危险因素，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的危险也增高。糖尿病患者高血压的患病率为非糖尿病患者的两倍。3．超重与肥胖肥胖和超重与多种慢性病相关，如高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等。超重者中高血压的患病率是正常体重者的3～4倍。体质指数（BMI）与2型糖尿病的发病呈正相关，特别是向心性肥胖者发生2型糖尿病的风险更大。与超重有关的恶性肿瘤有绝经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌、肾癌等。4．心脏病各种原因导致的心脏损害都是脑卒中的危险因素。在任何血压水平上，心脏病人患脑卒中的危险性是正常人的两倍以上。5．血脂异常血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低是冠心病和脑卒中的危险因素之一。研究表明血清TC每降低1%，冠心病的危险性可减少2%；HDL-C每降低0.03mmol/L，冠心病的危险性可增加2%～3%；血清TC每升高1mmol/L，脑卒中发生率就会增加25%，HDL-C每升高1mmol/L，缺血性脑卒中发生率就会降低47%。（二）病原体感染病毒、细菌等长期感染与慢性病发病关系密切。例如呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是慢性阻塞性肺病发病的重要原因。流行病学研究发现，约有15%～20%的恶性肿瘤发生与病原体感染，特别是与病毒的感染有关，例如幽门螺杆菌感染与胃癌，HPV感染与宫颈癌，EB病毒感染与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌，HIV感染与非何杰金氏淋巴瘤等。病毒被认为可能是1型糖尿病的启动因子，已发现柯萨奇病毒感染与1型糖尿病有关。二、不良生活方式（一）吸烟大量研究资料证明，吸烟可以引起多种慢性病，如心脑血管病、多种恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺病等。吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用，如与饮酒、血脂异常、家族史、病毒感染等。（二）过量饮酒饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。长期酗酒可导致脂肪肝、肝硬化，可增加口腔、咽、食管、肝、结直肠及乳腺癌的患病风险。在重度饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群。大量饮酒可以增加脑卒中的危险性。饮酒与冠心病死亡率的关系呈U字形，即少量饮酒时冠心病的死亡率呈下降趋势，大量饮酒则使冠心病的死亡率呈上升趋势。（三）不合理膳食

不合理膳食主要包括：摄入过多高热量食物、饱和脂肪和食盐；摄入较少复杂的碳水化合物、膳食纤维、蔬菜和水果。食物中脂肪过多与心血管疾病和癌症的发生有密切关系。食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；食物中长期缺乏微量元素和维生素C是食管癌和胃癌的危险因素；纤维素摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。膳食高盐、低钾、低钙是高血压发病的影响因素，膳食高盐也是心血管发病的重要原因。（四）运动量不足体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因，也与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋齿等发生有关。缺少体力劳动人群的高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病患病率高于经常锻炼人群。每天至少30分钟的适度锻炼可以减少心脏病和直肠癌发病危险50%，减少妇女骨质疏松症发病危险50%，还可以降低心脑血管疾病、恶性肿瘤的死亡危险。三、遗传因素遗传因素是恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、精神疾病的重要危险因素。一些肿瘤具有明显的遗传或家族聚集性，大多数散发肿瘤存在遗传易感因素与环境暴露的交互作用。高血压患者多有家族史，其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高。冠心病发病也具有明显的家族聚集性,而且遗传因素在不同年龄人群冠心病发病中的作用程度也不同，在年轻人中的作用更大。1型糖尿病具有遗传易感性，现已发现多个糖尿病易感基因位点。2型糖尿病也具有遗传性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属的患病率高4～8倍。四、社会心理因素精神紧张、人际关系不协调、挫折等导致的长期消极情绪会引发抑郁症，也是癌症、心血管疾病发病的重要心理因素。长期精神过度紧张是高血压发病的危险因素。长期压抑和不满，因重大生活事件遭受巨大心理打击而不能自拔，退缩的C型性格引起持续的心里应激状态，都容易诱发癌症。抑郁、焦虑、A型行为类型可产生和诱发冠心病，并能影响病情的演变及康复。社会经济状况与糖尿病的发生密切相关。五、其它因素职业暴露、水、空气、食物等环境污染、化学毒物、物理因素暴露等也是慢性病的危险因素。环境中的三废（废气、废水、废渣）含有多种致癌物，是引起肺癌等癌症的原因之一。电离辐射可引起肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、皮肤癌等。内分泌因素与乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌的发生相关。第四节预防策略与措施一、预防策略（一）针对一般人群的慢性病防控策略目前，针对一般人群，主要是从控制慢性病的共同行为危险因素，即吸烟、不合理饮食和身体活动不足三方面来开展慢性病防控工作。1．控制烟草使用WHO基于《烟草控制框架公约》提出了MPOWER系列政策，即Monitortobaccouse，Protectpeoplefromtobaccosmoke,Offerhelptoquittobaccouse,

Warnaboutthedangersoftobacco，Enforcebansontobaccoadvertisingpromotionandsponsorship，Raisetaxesontobacco六项烟草控制政策。中国政府签署了WHO《烟草控制框架公约》，并于2006年1月9日在中国生效.2．促进合理膳食和身体活动2004年5月，第57届世界卫生大会通过了《世界卫生组织饮食、身体活动与健康全球战略》。2010年8月3日，我国卫生部印发《营养改善工作管理办法》。2004年WHO在全球饮食和体力活动策略中推荐了膳食营养素的范围。我国于2007年出版的《中国居民膳食指南》推荐了适合我国居民的膳食标准。身体活动方面，我国有针对学校体育的相关政策，即《学校体育工作条例》和《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》。针对一般人群主要通过创建全民健身体系来开展支持性环境建设。针对个人的策略主要通过健康教育和健康促进的手段来倡导和传播健康生活方式理念，提高人们健康生活方式方面的技能。（二）针对高危及患病人群的慢性病防控策略

健康教育慢性病早期发现慢性病管理1．健康教育对高危人群及患病人群进行健康生活方式和合理膳食的健康教育与健康促进，一方面包含在针对一般人群的健康教育工作中；另一方面主要是通过医疗机构来提供。我国《国家基本公共卫生服务规范》中明确规定了城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，具体内容包括宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动以及宣传主要慢性病及其危险因素的防控知识等。2．慢性病早期发现即对高危人群进行筛检，早期发现病人。主要包括高血压筛查和肿瘤筛查。例如，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。支持癌症早诊早治工作，至2008年已覆盖宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及鼻咽癌等7种癌症。2009年卫生部将“妇女两癌筛查”（乳腺癌和宫颈癌）列入医改重大专项。3．慢性病管理对慢性病病人进行及时有效的治疗，减少并发症和致残，提高其生活质量。现阶段，高血压、糖尿病等慢性病疾病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成。2010年卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。二、预防措施（一）一级预防（primaryprevention）也叫病因预防，主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。慢性病的一级预防主要有以下措施：健康教育和健康促进禁烟限酒合理膳食适量运动控制体重1．健康教育和健康促进

利用多种媒体和宣传手段，提高全社会对慢性病危害的认识，普及慢性病的防治知识，让人们自觉采纳有益于健康的生活方式。2．禁烟限酒

我国是全球烟草消费最多的国家，烟草消费量约占全球的30%。全国约有3.2亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率可达60%以上。我国遭受被动吸烟危害的人数高达5.4亿，其中15岁以下儿童1.8亿。我国男性居民饮酒状况也令人堪忧。应加强吸烟和酗酒危害的宣传和教育，从思想上纠正吸烟和饮酒的成瘾行为，从社会舆论干预和强制的行政手段入手，营造无烟环境，减少吸烟和酒精造成的社会危害。3．合理膳食

我国人群的不健康饮食问题很严重。我国脂肪摄入已超过世界平均水平。WHO推荐每日每人盐摄入量不超过5g，我国膳食指南推荐的每日每人盐摄入量不超过6g。卫生部在我国居民营养与健康现状中公布，2002年全国食盐摄入平均12.0g/(人·d)，酱油9.0g/(人·d)，远超出WHO和我国的膳食指南标准。应提倡平衡膳食，限盐，控制高脂、高糖等热能