外科护理学讲义

第一章绪论学习规定理解：外科护理学简史。熟悉：如何学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从下列三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容涉及如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到防止疾病和维护健康，外科护士的工作场合已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场合为服务对象（涉及病人和健康人）提供全方位的服务，如参加多个疾病的普查，协助病人组织多个社团，定时对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、公司和地段等开展卫生宣传教育等。HYPERLINK第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节水、电解质平衡学习规定理解：体液含量、分布、构成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡归纳为表2-1。表2-1正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350ml350ml200ml2400ml第二节水、电解质失衡学习规定理解：①细胞外液量过多；②三种脱水的鉴别诊疗；③细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；②低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理重要病因是水分摄入局限性（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗入压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量变化。2.临床体现和分度归纳为表2-2。表2-2高渗性脱水的临床体现和分度脱水程度临床体现失水量（占体重%）轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2～44～66以上1.病因和病理生理重要病因是体液大量长久丢失（如重复呕吐、长久胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗入压减少，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量变化。2.临床体现和分度归纳为表2-3。表2-3低渗性脱水的临床体现和分度缺钠程度临床体现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na＋、Cl—减少除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加紧、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na＋、Cl—重要为严重周边循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性变化135下列130下列120下列0.50.5～0.750.75～1.25三、等渗性脱水1.病因和病理生理重要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗入压没有变化，水分子在细胞内、外液间互相流动，因而细胞内、外液几乎同时快速等量减少。2.临床体现轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水体现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠体现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周边循环衰竭和脑细胞损害体现。四、细胞外液量过少的解决原则1.治疗原发病，去除失衡的因素。2.补液能口服者，可给液体口服。不能口服者，予以静脉补液：①高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1.病因①摄入局限性：如长久禁食或食量减少，未能补钾或补钾局限性。②排泄增加：如频繁呕吐、长久胃肠减压、胃肠道瘘；长久使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，造成稀释性低血钾；大量注射葡萄糖＋胰岛素，血中的K＋随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K＋转入细胞内，造成低钾血症。2.临床体现①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射削弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音削弱或消失。③心血管系统症状：心率加紧、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常变化。④化验检查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。3.解决原则（1）首先治疗原发病。（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。（3）静脉补钾：惯用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4～8g。②浓度：普通不不不大于3‰。③速度：不超出80滴/分。如超出此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全方面监护。④尿量：普通在30ml/h以上，才干补钾。⑤严禁静推：以免血钾忽然升高，引发心跳骤停。第三节酸碱失衡学习规定理解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性碱中毒；③复合的酸碱失衡。熟悉：①酸碱平衡的调节；②代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾衰竭时，排H＋和再吸取NaHCO3受阻，使血中H＋增多和NaHCO3减少。2.临床体现①呼吸变化：呼吸加深加紧是最突出的症状，呼气可带有酮味。②脱水体现：心跳加紧、血压下降、周边循环衰竭、休克、少尿等。③神经系统体现：意识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值减少，CO2CP降至13.5mmol/L（30Vol%）下列，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。3.解决原则治疗原发病，去除引发代谢性酸中毒的因素。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。惯用碱性液有：①碳酸氢钠溶液：最惯用，直接提供HCO3—，作用快，疗效必定。②乳酸钠溶液：在体内，经离解—合成—转化过程后才干发挥作用，疗效必定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才干经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功效不良时，特别是乳酸性酸中毒时不适宜使用。③三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3—，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉下列知识点：①常见因素：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床体现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水体现；可有低钙性抽搐。③化验检查：血pH、HCO3—、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。④解决原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，谨慎使用氯化铵或盐酸。第四节护理学习规定理解：体液过多的护理。熟悉：体液局限性病人的护理评定。掌握：体液局限性的病人的护理问题和护理方法。重点和难点问题一、体液局限性病人的护理诊疗/护理问题1.体液局限性与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液局限性病人的护理方法1.定量（补多少）补液的数量涉及日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4成人日需量成分日需要量相称于液体量水盐钾30～40ml/kg4～5g/d3～4g/d5%GS1500～2500ml0.9%NaCl500ml10%KCl30～40ml表2-5小儿日需量体重第一种10kg第二个10kg第三个10kg水（5%GS）盐（0.9%NaCl）钾（10%KCl）100ml/（kg·d）20ml/（kg·d）1.5ml/（kg·d）50ml/（kg·d）10ml/（kg·d）0.75ml/（kg·d）20ml/（kg·d）4ml/（kg·d）0.3ml/（kg·d）（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，普通第1日只补给估算量的1/2，其它量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：涉及：①胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失钠1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失钠2.5～3.8g。气管切开，失水800～1200ml/d。应予以等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2.定性（补什么）日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功效和避免过分换气为主。③电解质失衡的类型：根据状况予以纠正。3.定时（如何补）每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功效状态。原则上是先快后慢（第一种8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情（补得如何）目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，重要涉及下列内容：①观察和统计出入量。②生命体征，涉及T、P、R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性变化及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，涉及红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。HYPERLINK第三章外科休克病人的护理第一节概述学习规定理解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床体现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1休克的病因和分类休克类型常见因素发生机制低血容量性休克创伤性休克失血性休克失液性休克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染激烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能运用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床体现联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期体现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期体现为休克克制期。休克的程度由轻到重，临床体现经历了下列变化：1.意识苏醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反映迟钝→意识含糊，甚至昏迷。2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→明显苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。4.脉搏和血压脉搏100次/分下列，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）下列或测不到。5.呼吸呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。6.周边循环基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈缓慢→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常缓慢。7.尿量正常或开始减少→减少→更少或无尿。8.失血量占全身血容量20%（800ml）下列→20～40%（800～1600ml）→40%（1600ml）以上。三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功效和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。惯用的方法有：1.普通方法①使用抗休克裤（militaryantishocktrousers，MAST）。②保持呼吸道畅通，必要时行气管切开。③间歇给氧，6～8L/分。④保持安静，减少搬动，适宜应用镇静剂。⑤安置平卧位或头胸和双下肢各抬高10o～30o卧位。2.补充血容量是抗休克的根本方法。3.治疗原发病只有解决原发病，抗休克方法才干奏效。4.纠正酸碱失衡休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过分换气，可发生呼吸性碱中毒，故普通不适宜用碱性液，多数经充足扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。5.应用心血管药品根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。6.改善微循环经充足扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍普通可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药品。7.应用糖皮质激素用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。第二节失血性休克学习规定熟悉：失血性休克的治疗原则。重点和难点问题因其重要因素是大出血，故治疗原则是：1.补充血容量尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，普通先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～ml。经上述解决，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达预计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短临时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。2.止血尽快止血是治疗失血性休克的根本方法。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带临时止血，待休克纠正后，再采用根本的止血方法；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。3.药品酌情使用抗生素、心血管药品和碱性液等。第三节感染性休克学习规定熟悉：感染性休克的治疗原则。重点和难点问题因其是由严重感染引发，故其治疗原则是：1.控制感染涉及尽早解决原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身状况，增强免疫力。2.补充血容量严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量局限性，休克后血容量局限性更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本方法。3.药品早期予以碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓和毒血症症状；酌情使用心血管药品。第四节护理学习规定熟悉：休克病人的护理评定。掌握：休克病人的护理问题和护理方法。重点和难点问题一、护理诊疗/护理问题1.体液局限性与失血、失液、体液分布异常有关。2.组织灌流量变化与有效循环血量减少有关。3.气体交换受损与肺组织灌流量局限性、肺水肿有关。4.有受伤的危险与脑细胞缺氧造成的意识障碍有关。5.有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功效减少、组织损伤、营养不良有关。6.潜在并发症多系统器官功效障碍或衰竭（MODSorMODF）。二、扩充血容量的护理1.建立两个静脉通道，以确保快速有效地补充血容量。2.亲密观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的体现，方便随时调节补液的量和速度。3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量与否足够、休克有无好转。4.安置头胸及双下肢各抬高10o～30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有助于呼吸。5.认真统计出入量，为进一步治疗提供参考根据。三、改善组织灌流的护理改善组织灌流，除快速扩充血容量外，适宜使用血管活性药品也是重要方法之一。扩充血容量的护理已如前述，在此重要归纳血管活性药品应用的护理。1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的状况下才可使用。2.根据病情，特别在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3.使用血管活性药品，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并亲密观察病情变化，根据需要调节用药的剂量、浓度和速度。4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药品溢出血管外而造成组织坏死。四、其它护理1.增进气体交换①予以雾化吸入、翻身、拍背，增进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道畅通。②常规间歇性给氧，6～8L/分，以提高血氧浓度。③激励深呼吸、有效咳嗽，以增进肺扩张，增加肺疱气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，予以呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。2.解决体温异常对于体温过低者，采用保暖方法，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采用降温方法，维持体温在38oC下列。3.避免损伤和感染①对烦躁不安者，应妥善保护，避免坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，避免压疮；做好口腔护理，避免口腔粘膜感染和溃疡。③多个诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作恪守无菌规程。④遵医嘱准时对的地予以抗生素，避免二重感染。⑤遵医嘱予以营养支持疗法，提高机体抵抗力。4.心理护理针对病人和亲属的心理状况采用对应的护理方法。HYPERLINKHYPERLINK第四章麻醉第一节麻醉分类学习规定熟悉：麻醉的分类办法及有关概念。重点和难点问题麻醉作用的产生，是因麻醉药品作用于神经系统的某些部位，使之受到克制的成果。为了便于理解，根据麻醉作用部位和使用药品的不同，将临床惯用的麻醉办法归纳以下：1.全身麻醉麻醉药品作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动削弱。涉及吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。2.局部麻醉麻醉药品作用于外周神经中的某个部位，使其支配的对应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识苏醒。涉及表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。3.椎管内麻醉从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药品使用办法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉办法来看待。涉及蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。4.复合麻醉几个麻醉药品和（或）办法（如低温、控制性低血压）的配合使用称为复合麻醉。5.基础麻醉为确保麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前解决称为基础麻醉。第二节麻醉前准备学习规定理解：麻醉前病人的评定、物品准备和配合。掌握：麻醉前用药的目的和惯用药品。重点和难点问题1.麻醉前用药的目的①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反映，使之能充足合作。②克制唾液及呼吸道分泌物，保持气道畅通，避免术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药品的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引发的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。2.惯用药品①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。②催眠药：重要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。第三节局部麻醉学习规定理解：局部麻醉办法。熟悉：惯用局麻药和护理要点。重点和难点问题局麻药的用途和成人一次限量：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏实验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。第四节椎管内麻醉学习规定理解：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的办法。掌握：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的常见并发症与解决要点。重点和难点问题一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及解决要点1.手术中（1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加紧输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静注阿托品。（2）呼吸克制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立刻气管内插管和人工呼吸。（3）恶心、呕吐：常见因素有：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸克制，造成脑缺氧而兴奋呕吐中枢。②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。③腹腔内脏受到牵拉。④病人对辅用的哌替啶较敏感。应针对因素采用防治方法，如提高血压、给氧、麻醉前予以阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，并保持枕褥清洁，遵医嘱给药。2.手术后（1）头痛：多发生在术后1～2日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或重复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不停漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引发血管性头痛。为防止头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，予以镇痛剂，激励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：为较常见的并发症。重要因素有：①支配膀胱的骶神经被阻滞。②下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。③病人不习惯于床上排尿。根据病人状况，可采用针刺穴位（三阴交、足三里、内关、中极）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调节体位和姿势、肌注卡巴胆碱等办法，必要时采用导尿术。二、硬脊膜外腔阻滞的并发症及解决要点1.手术中（1）全脊髓麻醉：是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立刻进行心肺复苏，以挽救生命。（2）血压下降、心动过缓、呼吸克制、恶心呕吐等与腰麻相似。2.手术后可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其因素有：①神经损伤。②硬脊膜外血肿或脓肿。③脊髓血管病变。应采用防止方法，制止这类并发症的发生。术后应观察穿刺平面下列躯体的感觉及运动状况。第五节全身麻醉学习规定理解：吸入麻醉和静脉麻醉的办法。熟悉：全身麻醉的并发症及解决要点。重点和难点问题一、呼吸系统的并发症及解决要点1.呕吐与窒息多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时去除呕吐物。2.呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常见因素为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，体现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并去除咽喉部分泌物；喉头水肿，可予以糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见因素为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的解决方法是气管插管，吸除分泌物，给解痉药品。3.肺不张和肺炎由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引发。应以防为主，及时去除呼吸道分泌物，保持气道畅通，避免误吸。二、循环系统并发症及解决要点1.低血压由于麻醉过深、术前血容量局限性或术中大量失血引发。应及时针对因素进行解决。术中牵拉内脏可引发反射性血压下降和心动过缓，解决办法与蛛网膜下腔阻滞相似。2．心跳骤停与心室纤颤是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引发；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采用复苏方法。三、中枢神经系统并发症及解决要点常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立刻予以物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。第六节麻醉期间的监测学习规定熟悉：麻醉期间监测的指标。重点和难点问题麻醉期间的监测指标，可归纳为下列几项：①体温。②循环系统：涉及脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：涉及呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功效：重要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：涉及脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。第七节麻醉后苏醒期间的护理学习规定理解：苏醒室的设备规定。掌握：全身麻醉后苏醒期间的护理。重点和难点问题全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为下列几个要点：1.安置卧位安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道畅通。2.即刻评定询问术中状况；检查生命体征、切口敷料、引流管；预计可能出现的问题，并做好应急准备。3.持续观察定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。4.维持呼吸常规给氧，及时去除呼吸道分泌物。5.维持循环注意保暖，确保输液畅通，统计出入量。6.避免意外适宜约束，避免坠床或抓脱敷料和管道。7.转回病房的原则①意识苏醒，定向力恢复，能对的回答下列问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%。③血压、脉搏稳定已超出30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波变化。HYPERLINK第五章重症病人的监护第一节概述学习规定理解：①重症监护室的建筑和设施；②人员构成及仪器设备。熟悉：重症监护室的收治对象。重点和难点问题重症监护室重要收治那些通过监测和主动治疗后有可能恢复的各类危重病人，涉及：1.严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功效者。2.多个因素引发的循环功效失代偿，需要以药品或特殊设备来支持其功效者。3.有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功效，或需用呼吸机治疗者。4.严重水、电解质及酸碱失衡者。5.麻醉意外、心跳骤停复苏后治疗者。第二节监护学习规定熟悉：①心血管监护；②血流动力学监护；③呼吸功效监护；④肝、肾功效监护。重点和难点问题一、心血管监护1.血压与脉搏监测当血容量、心脏收缩力和外周血管阻力变化时，血压和脉搏也随之变化。（1）血压监测：有无创测压和有创测压两种办法。无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器，间接测量收缩压、舒张压和平均压。有创测压是通过桡动脉直接穿刺插管或切开置管，连接压力换能器，再相连监护仪的传感器，直接测定收缩压、舒张压、平均压和动脉波型，重要用于外周血管阻力过高、严重休克、循环不稳定、大手术、大出血、脉压低及低温状态的病人。（2）脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的办法来监测。脉搏快，但不超出120次/分，且有力，心输出量增加；若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分，心输出量明显减少。2.中心静脉压监测正常为0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。根据中心静脉压的变化，结合血压、脉搏、尿量等指标进行综合分析，可判断血容量、心功效及外周阻力的状况。3.心电监测涉及心率和心律的监测，常通过指（趾）脉搏传感器或心电电极来完毕。（1）监测对象：①外科性休克、严重感染或创伤、水电解质失衡及心血管疾病的病人，特别需要手术治疗者。②接受心脏、胸腔或上腹部手术者。③术中发生大出血或麻醉意外者。④重症胰腺炎、急性腹膜炎及急性肾衰竭者。（2）常见心律失常的解决方法：①心动过缓，如因椎管内麻醉或手术牵拉所致，可用阿托品静注；因血压过高引发者，使用降压药。②心房扑动、心室纤颤、室性期前收缩、室性心律及传导阻滞，即刻报告医生、给氧、备好急救物品（药品、起搏器及除颤器等）。③严重心房扑动和心室纤颤、心室率＞120次/分，经治疗无效者，应作电复律。二、血流动力学监测1.肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PAWP）监测正常值：PAP为1.33～2.67kPa（10～20mmHg）。PAWP为1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后负荷状况，PAP增高，可造成右心衰。PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP＞2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血；PAWP＞3.99kPa（29.6mmHg），则提示有肺水肿、左心衰；PAWP＜0.67kPa（5mmHg），提示循环血量局限性。2.心排出量监测①无创性测定，是根据心动周期中胸腔内容量的变化对阻抗的影响来测定心排出量；亦可通过超声心动图测定心动周期心室容积的变化来计算每搏心排出量，再乘以心率得出每分钟心排出量。②侵入性测定，可用染料稀释法或温度稀释法。心排出量监测有助于指导重危病人的补液及药品治疗。三、呼吸功效监测1.监测对象①可能出现肺不张及肺部感染者；②水、电解质及酸碱失衡者；③严重感染、创伤及大手术者；④低氧血症及高碳酸血症者。2.监测指标（1）血氧饱和度：能及时反映病人有无缺氧和低氧血症，正常值为95%～100%。如休克、组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气障碍及吸入氧流量过低等，均可致血氧饱和度下降。（2）血气分析：是反映呼吸功效最直接的指标。涉及血氧指标（如动脉血氧分压、血氧含量、氧饱和度）和酸碱指标（如PH值、动脉血二氧化碳分压、原则碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、二氧化碳总量），可较具体地理解血液氧合状况，以及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功效都有重要价值。（2）肺功效监测：涉及肺容量（如潮气量、补吸气容积、补呼气容积、死腔量、深吸气量、肺活量、肺总量等）和肺通气功效（如每分钟通气量、每分钟肺疱通气量）。可较精确地判断肺功效损害的程度和性质，预计肺的储藏能力，有助于防止肺部并发症。四、肝、肾功效监护1.肝功效失血性休克、严重感染、手术、创伤或心跳骤停等均可首先使肝脏受损害。重要监测胆红素、清蛋白、多个酶和凝血因子。2.肾功效严重休克、感染、创伤、大手术、大出血、误输异型血、中毒、药品过敏等均可引发肾功效损害。重要监测：①尿量、尿比重、尿液的颜色和性状。②血生化指标，如尿素氮、肌酐、内生肌酐去除率、血钾、血钠等。第三节急救仪器的应用及保养学习规定理解：惯用急救仪器的保养。熟悉：惯用急救仪器的临床应用。重点和难点问题一、人工呼吸机人工呼吸机是进行人工呼吸最有效的设施，能够用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通气功效。1.应用指征：①生理学指标：PCO2＞7.98kPa，PO2＜7.98kPa，呼吸频率＞35次/分，肺活量＜15ml/kg，潮气量＜正常的1/3，生理死腔量/潮气量＞0.6，最大吸气负压＜2.45kPa（25cmH2O）。②临床指征：严重呼吸衰竭，忽然的呼吸浅慢、不规则或呼吸心跳停止。2.监测要点（1）气道峰压值（PAP）：肺顺应性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受压（血、气胸），管道斜面贴壁、退出或滑向一侧支气管，气管插管或呼吸机管道阻塞、扭曲等所致气管移位，呼吸道分泌物过多，支气管痉挛、哮喘，肺不张或肺实变等，均可使PAP增高；而呼吸机管道与气管插管连接有漏气或脱落，气管导管气囊漏气或呼吸机管道漏气等，均可使PAP下降。（2）呼吸音：可判断有无气管插管移位、气胸、肺不张及肺炎等。（3）意识：烦躁不安，伴紫绀，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。（4）胸廓及腹部活动度：胸腹呼吸活动度减少或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸机故障。若以胸式呼吸为主，腹部膨隆可能为急性胃扩张。（5）血气分析：半小时至1小时监测一次，为呼吸机的调试提供根据。（6）呼吸机与病人呼吸与否同时：不同时的常见因素有：①通气不当。②分泌物潴留。③急性肺部、胸腔病理变化。④胃潴留、尿潴留。⑤气管插管移位、疼痛。⑥严重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。解决方法：①做好解释工作，争取最大程度的合作。②排除以上因素，同时使用吗啡、芬太尼等镇痛剂，必要时使用肌松剂。③氧气适宜加温、湿化、雾化。④呼吸机管道连接处贮水杯内蒸溜水应及时排出，避免较多蒸馏水直接进入气道。⑤每4～6小时，将气管导管气囊内气体排出，每次30分钟，避免气管壁因受压而缺血坏死。3.停机指征①意识清晰，呼吸困难的因素解除，缺氧完全纠正，内环境正常。②肺功效良好，吸入氧分数＜0.4，PaO2为13.3kPa（100mmHg），呼吸频率＜30次/分，血气分析基本正常。③心功效良好，循环稳定，无严重心律紊乱。④无威胁生命的并发症。二、生理监护仪生理监护仪可对危重病人的生理状态和病情变化进行持续监护，为判断病情和调节治疗方案提供可靠根据。临床惯用于：1.心率、心律监测若心电图忽然变化或成始终线，应结合意识、血压、脉搏、心音等快速做出判断；在排除病人躁动、寒战、接触不良、导线或监护仪故障外，应视为病情变化，即刻进行急救。2.动脉血压（ABP）、CVP监测操作和监护要点：①无创测压：袖带宽度应适宜；连接测压的袖带导管及传感器不能漏气；对过分肥胖、低温状态、血压过低、外周阻力过高者，应以直接测压作对照。②有创测压：压力换能器应放置于规定位置并校准；测压管道应妥善固定、保持密闭、连接处用纱布包裹、间断用少量肝素液冲洗，以保持畅通；严守操作规程，以避免污染或空气进入血循环；保持桡动脉置管部位无菌，每日更换输液和测压装置；测压通道禁用血管活性药品和高浓度的营养液，以防血压波动和细菌滋生；观察ABP和CVP波型变化，避免管道脱出或滑入皮下；非测压时，CVP通道应持续输液；观察穿刺部位有无肿胀及出血，导管有无脱落，远端皮肤有无颜色及温度变化等，如有异常，报告医生及时拔测压管；拔管后局部压迫止血，并加压包扎。3.脉搏血氧饱和度监测监护要点：①注意观察指脉波形，休克或周边循环不良时，指脉波形显示不良，读数偏低。②指套上光感应器应正对指甲根部，否则影响血氧饱和度的精确性。4.心排出量测定监护要点：①漂浮导管在使用前应作检查，确认无漏气才可使用，充气过程中若疑有气囊破裂，应立刻将空气抽出，避免空气栓塞。②定时用肝素盐水冲洗，以保持导管畅通。③在两次呼吸之间注入冷盐水，时间为4～13秒，两次测量间隔35～70秒。④严格无菌操作，避免穿刺点、导管接头污染。⑤监测肺动脉内波型，以判断插入的精确性。三、电击除颤器1.适应证①室颤：需立刻除颤。②室速：持续性室性心动过速，伴严重低血压或肺水肿，药品治疗无效者。2.操作要点胸外除颤时，先将电极板包一层盐水纱布或导电糊，分别放在靠近胸骨右缘的第2～3肋间和左背或左胸壁心尖部，并压紧于胸壁，按放电钮放电。所需电能（成人）为100～300J，若一次除颤未成功，立刻行胸外心脏按压和人工呼吸，除颤器重新充电，准备再次除颤，再次除颤时应适宜加大电能（50J），但最大不超出500J，总数不超出4次。若已开胸，可将电极板用无菌盐水纱布包裹，置于心脏前后直接向心脏放电，即胸内除颤，所需电能为10～30J，再次除颤加大10J，但不适宜超出60J。四、人工心脏起搏器起搏器是以电刺激波激发心肌收缩的装置。起搏已成为治疗多个因素引发的严重缓慢心律失常、房室传导阻滞的重要手段，既可放置临时起搏器，亦可放置永久性起搏器。1.适应证①严重缓慢心律失常：伴有或曾伴有阿-斯综合征发作者，心动过缓-心动过速综合征者；②严重快速型心律失常；③传导系统功效障碍而又需接受大手术、心血管造影、妊娠或分娩等；④协助诊疗，以心房起搏，增快心律，作为心脏负荷实验的办法。2.监护要点（1）手术前：重视心理护理，解除病人的顾虑，必要时给镇静剂。（2）手术中：观察有无胸闷、气急、头晕和烦躁不安；电极导线经皮肤引出处应严格消毒。（3）手术后：①保持皮肤创口清洁干燥，早期使用抗生素；②1～3周内每日观察心率、心律的变化，避免进入强磁场的环境；③安置体外携带式起搏器者，应保护好起搏器和导管电极的体外部分；④2周后测定起搏频率、起搏间期、脉冲宽度和磁铁频率。1～2月后再次测定，后来每2～3月复查一次；⑤电池有耗竭倾向时，应每七天随访一次，直至更换新的起搏器。HYPERLINKHYPERLINK第六章围手术期病人的护理第一节手术前病人的护理学习规定熟悉：术前护理评定及手术区皮肤准备。掌握：护理诊疗/护理问题、护理方法。重点和难点问题一、护理诊疗/护理问题1.焦虑或恐惧与对医护人员的不信任；对疾病的无知；胆怯麻醉和手术意外；紧张身体缺点和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。2.营养失调，低于机体需要量与疾病的消耗、营养摄入局限性或吸取减少有关。3.知识缺少缺少与疾病治疗、护理、康复有关的知识。二、护理方法1.心理护理①态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。②工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任。③与病人和亲属沟通，理解病人和亲属的心理反映。④阐明手术的必要性，介绍术前（如备皮、各项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）惯用医疗和护理方法的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。⑤解说疾病的有关知识。⑥邀请病友介绍经验和体会，协助病人树立信心。2.呼吸道准备①深呼吸运动：腹部手术训练胸式呼吸；胸部手术训练腹式呼吸。②指导病人学会有效咳嗽排痰。③吸烟者劝其戒烟。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用雾化吸入、拍背。⑤哮喘者，术前1日用地塞米松雾化吸入。3.胃肠道准备①饮食：手术前12小时禁食，4～6小时禁水，以防因手术中呕吐引发窒息和吸入性肺炎。②灌肠：除急症病人外，普通术前晚用肥皂水灌肠一次，可避免术中肛门失禁造成的污染，也可避免术后发生腹胀和便秘；结直肠手术需清洁灌肠（参见结肠直肠癌）。③排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。4.提高对手术的耐受能力协助完毕术前各项检查，对有重要脏器功效能损害者，协助主动解决。（1）高血压：血压超出21.3/13.3kPa者，诱导麻醉或手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险，应予以降压药品，使血压稳定在一定水平，但不规定血压完全正常后才手术。（2）心脏病：对心律失常者，予以抗心律失常药品；急性心肌梗死者，6个月内不行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，在严密观察下可施行手术；心力衰竭者，最佳在心衰控制3～4周后再进行手术。（3）呼吸功效障碍：肺气肿和哮喘者，训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；麻醉前用药要减量，以免克制呼吸和咳痰。严重肺功效不全者，需控制感染后再手术。（4）糖尿病：手术前应控制血糖在5.6～11.2mmol/L，尿糖在＋～＋＋。原接受口服降糖药品治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。（5）肾上腺皮质功效不全：慢性肾上腺皮质功效不全者、正在接受糖皮质激素治疗者及6～12个月内曾接受糖皮质激素治疗超出1～2周者，应于术前2日开始使用氢化考地松，普通选择上午8点给药。（6）水电解质及酸碱代谢失衡和营养不良：有水、电解质和酸碱代谢失衡者，应遵医嘱予以输液。营养不良者，若能进食，激励高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，予以胃肠内或胃肠外营养支持；若清蛋白低于30g/L，应予以输注血浆、人体清蛋白等；若血红蛋白低于90g/L，应予以输注红细胞或全血。（7）肝脏疾病：肝功效不良者，予以静脉注射葡萄糖以增加肝糖原储藏；少量多次输注新鲜血液或凝血酶原复合物以改善凝血机制；根据病情控制蛋白质摄入或选择优质蛋白食品。对有腹水者，予以清蛋白、限制钠盐的摄入、使用利尿剂等。（8）肾脏疾病：合理控制蛋白质和钠盐摄入量，统计出入量，勿用对肾脏有损害的药品，让病人彻底休息，以最大程度地改善肾功效。5．皮肤准备是防止切口感染的重要环节。皮肤准备的时间越靠近手术开始时间越好，若皮肤准备就绪超出24小时未行手术，术前应重新准备。皮肤准备的办法和范畴略。6.其它准备如交叉配血、药品过敏实验等。7.手术日晨护理①测生命体征，发现异常及时报告医生。②嘱病人排空小便，遵医嘱安置尿管、胃管、灌肠等。③取下发夹、义齿、眼镜、手表和首饰等，贵重物品妥善保管。④遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。⑤将病例及术中需要的用物、药品一并带入手术室。⑥病人去手术室后，做好护理单元的准备。第二节手术后病人的护理学习规定熟悉：术后护理评定。掌握：术后护理问题和护理方法。重点和难点问题一、护理诊疗/护理问题1.疼痛与手术对组织的破坏有关。2.尿潴留与麻醉造成膀胱麻痹、不习惯床上排尿、下腹或肛门会阴部手术切口疼痛等有关。3.恶心、呕吐、腹胀与麻醉反映、电解质失衡等有关。4.营养失调，低于机体需要量与手术创伤、术后禁饮食等有关。5.潜在并发症术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张和肺炎、尿路感染及深静脉血栓形成等。二、护理方法1.观察生命体征小型手术1～2小时测一次；中、大型手术15～30分钟测一次，直至病情平稳后改1～2小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助解决。2.切口及引流管的护理①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有污染或松脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助解决。②引流管应妥善固定；保持引流畅通；观察和统计引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助解决；准时更换引流袋；适时协助拔管。2.疼痛的护理普通术后24小时内最重，2～3后来明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引发的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻后来又加重，需警惕切口血肿或感染。3.恶心、呕吐、腹胀的护理恶心、呕吐，常为麻醉反映，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受克制气体不能排出所致，普通48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或重复出现，应考虑有无颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。解决原则：除对症解决，如恶心、呕吐予以镇吐剂，腹胀予以胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明因素，对因解决。4.饮食和输液护理（1）非腹部手术：①体表或肢体手术：如手术范畴小、全身反映轻，术后即可进食；手术范畴大、全身反映重，需2～3后来进食。②局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。③腰麻和硬脊膜外麻醉：术后6小时可根据病人需要提供饮食。④全麻：应待病人苏醒，恶心、呕吐反映消失后，视病情提供适宜饮食。（2）腹部手术：特别是消化道手术，普通需禁食2～3日，待肠蠕动恢复，肛门排气后，开始进流质；5～6日进半流质；7～9日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养；如禁食时间较长，应行肠外营养，以免内源性能量和蛋白质过分消耗，影响康复。5.早期活动如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：①增加肺通气量，有助于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。②增进全身血液循环，有助于切口愈合，避免压疮和深静脉血栓形成。③增进肠蠕动，增进食欲，避免腹胀和肠粘连。④有助于膀胱收缩功效的恢复，避免尿潴留。第三节术后并发症的防止及解决学习规定掌握：术后并发症的防止及解决。重点和难点问题一、术后出血因素有止血不完善、大创面渗血、结扎线脱落、原痉挛的小血管舒张及凝血机制障等。多发生在术后1～2日，可发生在切口或体腔，因此，应观察有无内或外出血征象。解决：出血量少，予以更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂；出血量大，快速输液、输血抗休克，并做好手术止血准备。二、切口感染因素有外源性（如无菌操作不严）或内源性（如腹腔内脏器坏疽）污染；缝合技术错误、止血不严密，形成切口内死腔、血肿，削弱局部抵抗力；营养不良、糖尿病、使用免疫克制剂等，使全身抵抗力减少。体现：多发在术后3～5日，早期切口红、肿、热、压痛，晚期可形成脓肿，严重者伴体温升高。解决：早期热敷、理疗、抗生素局部封闭，必要时全身使用抗生素；如有脓肿形成，应拆除缝线，敞开切口引流，定时换药。应针对因素防止。三、切口裂开因素有营养不良，组织愈合能力差；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；多个因素所致的腹内压忽然升高。体现及解决：多发生在术后7～10日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛及松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出。应安慰病人，嘱其卧床，立刻用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带，报告医生，送手术室重新缝合。部分裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出，皮肤缝线下可见肠管或网膜。根据具体状况予以对应解决。应针对因素防止，必要时行减张缝合。四、肺不张及肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后。重要因素是呼吸道分泌物积聚阻塞支气管，继发感染。常见于老年人、长久吸烟或患急、慢性支气管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的病人；呼吸恒定于潮气量通气的病人。防止及解决：①手术前：吸烟者劝其吸烟；指导深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及龋齿、牙周病者，予以主动治疗。②手术后：避免呕吐物或口腔分泌物误吸；激励深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽使用止痛剂；咳嗽无力予以吸痰；痰液粘稠予以雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。五、尿路感染因素有术后尿潴留；长久留置导尿管；重复多次导尿。防止及解决：及时解决尿潴留，若潴留量超出500ml，应留置导尿管持续引流1～2日；插导尿管和膀胱冲洗时，应严格无菌操作；应用有效抗生素；激励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上。六、血栓性静脉炎因素有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加，经常处在高凝状态；血管内膜因手术、外伤、重复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药品等受到损伤。防止及解决：术迈进行下肢肌及臀肌收缩训练；术后早期在床上进行下肢肌和臀肌收缩活动，及早下床活动。对高凝状态者，予以小剂量阿司匹林、复方丹参片等；一旦发生，应停止患肢静脉输液，抬高患肢、制动，给50%硫酸镁湿敷，静点低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等，严禁局部按摩。第四节老年外科病人围手术期的护理学习规定理解：老年人的病理生理特点。熟悉：老年病人术前准备和术后护理。重点和难点问题一、手术前准备的特点1.心理护理①入院接待和环境介绍，均应予以足够的重视，做到态度温和、声调适宜、语速放慢、语言通俗易懂。②重视病人的文化素质、家庭环境、社会背景、宗教信仰、生活习惯及爱好爱好。③对病人体现出足够的热心、关心、耐心、细心和同情心，以及应有的礼貌和尊重。④要采用的护理方法，必须事先告知病人和亲属，并介绍实施的目的、办法和可能的感受，对重要的核心的问题，应重复强调和耐心解释，争取最大程度的合作。⑤恪守保护性医疗制度，多用保护性和激励性语言，协助病人树立治疗疾病的信心。2.提高对手术的耐受力应重点注意下列几个方面的问题。（1）纠正水、电解质失衡及营养不良：补液量为正常成人量的70%～80%，并注意控制速度；摄入营养局限性时，应予以静脉高营养，但营养液的成分、浓度和输入速度应有周密计划。（2）确保足够的睡眠和休息：尽量减少环境中的噪声干扰，必要时予以镇静剂。（3）重要脏器检查和功效评价：手术前应对心、肝、肺、肾等重要脏器进行全方面检查和功效评价，如发现脏器功效障碍，应予以主动解决，特别有吸烟史或有支气管炎、心绞痛、心梗、肾衰竭病史者，更应特别注意。（4）重视影响术后恢复的因素：如有无糖尿病，与否服用抗凝药、糖皮质激素、降压药、利尿药等。（5）药品治疗的特点：①用药剂量，普通应低于正常成年剂量；②用药前，不仅应熟悉药品的治疗作用、互相作用及毒副作用，还应理解曾用药品及有无不良反映；③用药前及用药期间，应理解肝、肾功效，观察药品对肝、肾功效的影响；④慎用或忌用强镇静药或镇痛药，以免造成呼吸克制和意识含糊；⑤注意药品（如强心甙类）的蓄积作用，用药剂量、时间严格遵医嘱；⑥注意机体对药品的敏感性，使用降压药、胰岛素时，注意避免低血压、低血糖的发生。二、手术后护理的特点1.生命体征的监护①体温：术后容易出现低体温，甚至测不到体温，故应注意保暖；发热反映迟钝，甚至严重感染时，体温亦无明显升高，但可有脉搏和呼吸增快，白细胞增高。故对体温的观察，应结合脉搏、呼吸和实验室检查成果进行综合分析。②脉搏：术后常有脉搏缓慢，当血容量局限性时，脉搏增快的程度不如成年人明显。故对脉搏的观察应与病人入院时的基础脉搏对照。③呼吸：术后容易发生呼吸衰竭，应观察呼吸的频率、深度、节律和呼气的气味；定时测定二氧化碳结合力、血气分析。④血压：术后易出现血压下降，应与入院时的基础血压作比较。当出现血压变化时，应分析因素，如血容量局限性、心功效不全。⑤意识：术后常有深睡和鼾声，应定时唤醒病人，观察反射及意识状况。2.循环功效的监护术后容易发生急性左心衰，故应以防为主：①严格控制输液量和输液速度，作出24小时的输液计划。中度脱水以50～60滴/分速度输入；重度脱水最初的300～500ml，以70～80滴/分速度输入。②输液期间，亲密观察心肺功效（如有无呼吸急促、心率加紧、咳粉红色疱沫样痰），及时调节输液量和输液速度；亲密注视心电变化，特别是缺血性心电图（S-T段、T波）变化。③安置舒适卧位，保持气道畅通，激励深呼吸和双上肢活动，以增加肺通气量，必要时给氧。④一旦出现急性左心衰，立刻将输液速度减至10～15滴/分、予以利尿剂和血管扩张剂、鼻导管给氧、做好心理护理。3.呼吸功效的监护术后容易发生低氧血症和高碳酸血症，可威胁病人生命。①生命体征平稳后，采用半卧位，激励深呼吸和双上肢活动，以增加胸腔容积和肺活量。②协助早期翻身、拍背和排痰，以保持呼吸道畅通；痰多、粘稠时，应湿化痰液，用鼻导管吸痰，必要时气管插管或气管切开。③持续低流量给氧，以提高动脉血氧分压，维持血氧饱和度在95%以上。④早期使用足量的抗生素，减轻气道炎性肿胀。⑤观察呼吸状况，发现问题及时解决，如哮喘发作予以氨茶碱；呼吸衰竭予以呼吸中枢兴奋剂等。4.肾功效的维护术后早期肾脏的调节功效减少，故应严密观察尿量和尿比重、血和尿中电解质的变化、血中尿素氮和肌酐含量等，发现异常及时解决，以防肾衰竭的发生。对患有前列腺增生症的男性病人，应保持尿流畅通，若有导尿管，做好导尿管的护理，避免逆行感染，造成肾功效损害。HYPERLINK第七章手术室工作第一节概述学习规定理解：手术室护士的素质规定、手术室的布局和配备及手术室的设立。第二节物品准备、消毒及解决学习规定熟悉：惯用物品的种类、用途、消毒及解决。重点和难点问题一、引流物①橡皮片引流：用于浅层引流。经煮沸消毒后，置于罐内，用70%乙醇浸泡备用。②烟卷引流：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布，外层包以橡皮片，装入器皿内，高压灭菌备用。③管状引流：涉及引流体腔或器官的多个橡皮管、乳胶管、塑料管等。可煮沸消毒或高压灭菌备用。④双套管：由粗细不同的两根乳胶管构成，细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消毒或高压灭菌备用。⑤纱条引流：涉及凡士林纱条、碘纺纱条、生理盐水纱条、高渗盐水纱等。用于浅表部位引流。高压灭菌备用。二、缝线及缝针①缝线：有可吸取缝线和不可吸取缝线两种。可吸取缝线，涉及天然及合成两种。天然缝线有肠线和胶原线，合成线有聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（Dexon）及聚二氧杂环己酮线（PDS）。不可吸取性缝线，有丝线、金属线、尼龙线等，其中丝线最惯用。②缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮肤或韧带；圆针用于缝合其它组织。第三节手术人员的准备学习规定掌握：更衣、手臂的灭菌、穿手术衣及戴手套法、连接手术更换手术衣及手套法。重点和难点问题一、手臂的灭菌肥皂刷洗手臂法按下列环节进行：①准备：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用无菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。如此刷洗3遍，共10分钟。③擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。④疱手：用70%乙醇或1‰苯扎溴铵浸泡手和前臂（涉及肘上6cm）5分钟。浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。二、穿手术衣及戴无菌手套法按下列环节操作：①抖开：取无菌手术衣，提起衣领，抖开手术衣。②上抛：将手术衣轻轻上抛，双手快速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系带：巡回护士在身后协助系好领带和腰带。④戴无菌手套（参见护理学基础）。第四节病人的准备学习规定理解：手术病人的普通准备。熟悉：惯用的手术体位、手术区皮肤的消毒及手术区铺单法。重点和难点问题一、安置手术体位的规定和惯用的手术体位1.安置手术体位的规定①确保病人的舒适和安全。②充足暴露手术部位，减少不必要的暴露。③确保呼吸和循环畅通。④肢体托垫妥当，避免神经、血管受压和肌肉扭伤。2.惯用的手术体位：①仰卧式：最惯用。合用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。②侧卧式：合用于胸部、腰部及肾手术。③）俯卧式：合用于脊柱及其它背部大手术。④膀胱截石位卧式：合用于会阴部、尿道及肛门手术。⑤半坐卧式：合用于鼻及咽部手术。二、手术区皮肤消毒的注意事项注意事项涉及：①消毒前检查皮肤有无破损及感染。②蘸消毒液量不可过多，普通从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。③污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。④消毒范畴要涉及切口周边最少15cm的区域。⑤消毒者的手勿接触病人的皮肤及其它物品，消毒完毕，应再用70%乙醇或1‰苯扎溴铵疱手3分钟或涂擦其它消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。三、铺无菌手术单的原则应恪守下列原则：①手臂及灭菌物品不可与有菌物品接触。②无菌单的下缘不可触及腰平面下列及其它有菌区。③按切口位置精确铺单，必要时可由内向外撤，但不可由外向内拖。④手术区周边要铺4～6层，外周最少铺2层。⑤大单垂至手术台缘下最少要30cm。⑥一旦无菌单被水或血液浸湿，应另加盖无菌单保护。第五节无菌桌的准备学习规定掌握：铺无菌桌的环节、注意事项和无菌桌的使用原则。重点和难点问题一、铺无菌桌的注意事项注意事项涉及：①无菌桌应在手术日晨铺妥。②备用无菌桌要用双层无菌单盖好。③无菌单周边均匀地垂至桌缘下最少要30cm。④铺好的无菌桌应妥善保护，避免污染。二、无菌桌使用原则应恪守下列原则：①铺好的备用无菌桌，如超出4小时，应视为污染，不可使用。②无菌桌缘及下列视为有菌区，手术人员不得扶持或触碰。③垂落至桌缘下列的物品，应视为污染，不可再带至桌面使用。④术中污染的器械物品，应隔离放置，勿与其它器械接触。⑤无菌桌面如被水或血浸湿，应加盖无菌巾保护。⑥手术开始后，该无菌桌仅对该病人是无菌的，而对其它病人则视为污染，故桌上的物品不可挪用。⑦无菌桌应保持清洁、整洁、有序，以利随时高效地提供术中所需要的器械物品。第六节手术中的无菌操作原则和手术配合学习规定掌握：手术中的无菌操作原则及手术中配合。重点和难点问题一、手术中的无菌操作原则1.保护无菌区手术中的无菌区指铺妥了的手术台的台缘以上平面和无菌桌的桌缘以上平面。①任何未经灭菌，或虽经灭菌，但超出保存期或怀疑被污染的物品，均不得在无菌区内使用；②向手术台上提供物品，应保持一定距离，不得进入或跨越无菌区；③手术中若需擦汗，应将头转向一侧，咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。2.对的使用手术衣手术衣的无菌范畴仅限于腹侧肩下列、腰以上区域和衣袖，其它部位视为有菌。因此，穿好手术衣后来：①应保持双手在胸前位置；②站立、活动均应在规定区域内；③与别人交换位置，应先后退一步，背对背地转身完毕；④手术器械不得经背后或腋下传递。3.对的使用无菌包和无菌容器无菌包和无菌容器的无菌范畴，仅限于包布的内面和容器的内腔。①打开无菌包时，应避免包布的四角或边沿接触内面；②如需无菌包中的部分物品，可按无菌操作打开、取出、再包好，该包在4小时内仍可使用；③打开无菌容器时，盖子应内面朝上放置，夹取物品时，不可触碰容器的边沿，物品取出后立刻盖好。4.对的使用无菌桌与第五节无菌桌的使用原则相似。5.避免空气污染①关闭门窗；②限制人员走动和手术间的人数；③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不得进入手术间。6.避免皮肤上的细菌造成污染手术人员和病人皮肤虽经消毒，但深藏在皮肤深处的细菌，手术中可逐步移至皮肤表面，造成污染。①皮肤切开及缝合前，均应使用70%乙醇再次消毒。②手术区粘贴无菌塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边沿缝以无菌巾遮盖。③戴无菌手套的手，不可直接接触皮肤，接触皮肤的物品，手术中不可再用。④手术中手套破损，应立刻更换。7.对的隔离污染空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成手术区的污染。①切开这些脏器、组织或脓肿前，应使用纱布垫保护周边组织，并随时吸尽流出物。②被污染的器械物品，应隔离寄存，缝针和针持应以盐水涮洗。③沾染环节完毕后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。二、手术中的配合1.器械护士的配合重要任务是准备手术器械，传递手术器械，管理无菌桌，配合医生完毕手术。①手术开始前15～20分钟，做好个人无菌准备，铺妥无菌桌；切开前与巡回护士一起清点器械物品。②手术中高效、精确、及时地向手术者传递器械物品；保持手术台和无菌桌整洁、干燥、有序；随时注意手术进展，需要时，主动配合急救；术中留取的标本，应妥善隔离寄存，以备送检；关闭切口前再次清点器械物品。③手术完毕协助术者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整顿物品，放置于指定的地方。2.巡回护士的配合重要任务是做好术前准备，负责病人出入手术室的安全，配合麻醉和手术组人员完毕手术，并配合解决手术中紧急状况。①检查手术间内多个药品、物品与否齐全，设备性能与否可靠，有无安全隐患，调节好室温和灯光。②接待和核对病人，清点病房带来的物品；理解皮肤准备、禁饮食、麻醉前用药及有关实验室检查状况。③安置麻醉和手术体位；协助手术人员穿无菌手术衣。④开放静脉通路，确保输液、输血畅通；根据需要调节灯光、输液速度、向器械护士提供物品、与外界获得联系（如请会诊）等。⑤在切开前和缝合切口前，与器械护士一起清点器械物品，并做好统计；术中向器械护士提供的物品也应统计在案。⑥随时注意手术进展，如故意外，主动配合急救。⑦保持手术间整洁，监督手术人员恪守无菌原则，协助手术人员解决有关问题；手术完毕协助包扎切口，护送病人，整顿手术间，行空气消毒。HYPERLINKHYPERLINK第八章营养支持病人的护理第一节概述学习规定理解：手术、创伤后三大营养素代谢的特点熟悉：营养支持的基本指征、营养不良的分类和营养不良的评定。重点和难点问题一、营养支持的基本指征病人出现下列状况之一，应提供营养支持治疗：①近期体重下降超出正常体重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③持续7日不能正常进食。④已明确为营养不良。⑤可能产生营养不良或并发症的高危病人。二、营养不良的分类营养不良分为下列三种类型：①成人干瘦型营养不良：重要由热量的摄入局限性引发。②低蛋白血症性营养不良：重要由蛋白质摄入局限性或丢失过多，而热量摄入正常或较多引发。③混合型营养不良：由于蛋白质和热量的摄入均局限性引发。三、营养状况的评定人体测量（1）体重：体重下降超出抱负体重的10%，提示营养不良。（2）体质指数（BMI）：BMI=体重/身高（m）2，抱负值界于18.5～23.9，不大于18为消瘦，不不大于24为超重。（3）三头肌皮皱厚度（TSF）：可判断体内脂肪的含量。TSF的正常参考值，男性11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm。（4）臂肌围（AMC）：可判断骨骼肌或体内瘦组织群量。AMC（cm）=上臂中点周长（cm）-3.14xTSF（cm）。正常参考值，男性为22.8～27.8cm，女性为20，9～25.2cm。（5）电生理阻抗：是运用生物组织（瘦组织群和脂肪组织）导电性差别，计算对应组织的含量。2.实验室检查（1）肌酐/身高指数（%）：是判断体内骨骼肌含量的指标。肌酐/身高指数（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）/[身高（cm）-100]x23（女性为18）。（2）血清蛋白质：重要测定血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度，营养不良时，都有不同程度的下降。（3）氮平衡：用于判断体内蛋白合成与分解代谢的状况。当摄入氮量不不大于排出氮量时是为氮正平衡，反之为氮负平衡。留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数3～4g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。氮平衡（g/d）=24小时入氮量（g/d）-24小时出氮量（g/d）。（4）免疫指标：①周边淋巴细胞计数：是反映细胞免疫指标。淋巴细胞计数=周边血白细胞计数x淋巴细胞%，当不大于1500时，提示营养不良.②迟发性皮肤超敏实验：能基本反映人体细胞免疫功效。普通用5种抗原（如结核菌素、植物血凝素等）在双臂不同部位作皮内注射，24～48小时后观察反映，皮丘≥5mm为阳性，否则为阴性。皮肤实验阴性者，提示营养不良。第二节肠内营养学习规定理解：肠内营养膳食分类。熟悉：肠内营养途径、投给办法和适应证。掌握：肠内营养的并发症及其防治、病人的监测及护理。重点和难点问题一、肠内营养的途径和投给办法肠内营养可经鼻胃管、胃造瘘管或空肠造口管注入。投给办法有：①一次投给：用注射器注入营养液250～400ml，4～6次/d；②间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400～500ml，滴注时间为30～60分，4～6次/d；③持续滴注：将全日的营养液在12～24小时内持续滴入。二、肠内营养的适应证肠内营养合用于：①胃肠功效正常，但营养物质摄入局限性或不能摄入者。如昏迷、大面积烧伤、口腔手术或大手术后病人。②胃肠道功效不良，吸取障碍者。如短肠综合征、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎病人。③胃肠道功效基本正常但伴有其它脏器功效不良者。如手术前后营养补充，肝、肾衰竭病人的营养支持等。三、肠内营养的并发症及其防治1.喂养管并发症①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等办法证明胃管在胃内。②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。2.误吸和吸入性肺炎因鼻胃管灌注时呕吐引发，是较严重的并发症。防止：灌注时，病人取床头抬高30°卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量＞150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其它办法。3.腹泻和便秘腹泻，可由脂肪吸取不良、溶液浓度及渗入压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引发；便秘，由水分摄入局限性或膳食纤维局限性引发。均应针对因素防止。4.肠道功效紊乱体现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引发。应针对因素防止。5.水、电解质失衡重要体现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，重要与水分供应局限性和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功效不全引发。其防止方法为：①供应无溶质水，监测血电解质和尿素氮，统计出入量；②如有肾功效不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。6.血糖异常涉及高血糖症和低血糖症。应定时监测血糖、尿糖与酮体，根据状况采用防止方法。四、肠内营养病人的监护重要涉及：①观察生命体征，统计出入量。②定时或定时测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配备好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内寄存，当天用完。④输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐步增加，并尽量采用持续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，避免呕吐后造成误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反映，并找出因素，予以解决。第四节肠外营养学习规定理解：肠外营养成分及作用。熟悉：肠外营养适应证。掌握：肠外营养并发症及护理。重点及难点一、肠外营养并发症1.与导管有关的并发症①与穿刺技术有关的：空气栓塞，是最严重的并发症；气胸、血胸、纵膈血肿、皮下血肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、胸导管损伤。②与留置导管有关的：导管栓子形成、扭结和折断；静脉炎、静脉血栓形成及静脉栓