大兴麻培班-张治国

阿片药物滴定策略及充分镇痛大兴人民医院张志国内容概要阿片药物滴定策略癌痛治疗充分镇痛阿片药物剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定阿片药物剂量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007阿片滴定

----关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的10-20%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素阿片耐受和阿片未耐受按美国

FDA

标准阿片耐受：已按时服用阿片类药

物至少

1

周以上且每日总量至少为口服吗

啡

50

mg羟考酮

30

mg氢吗啡酮

8

mg羟

吗啡酮

25

mg

或其他等效药物芬太尼贴剂：至少为

25

ug/h阿片未耐受：未达上述持续止痛时间和剂量标准

NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroughPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会

ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：-每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及

如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至1~3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)滴定效果

国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)内容概要阿片药物滴定策略癌痛治疗充分镇痛研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.2008解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)春天行动华北、东北地区7808例癌痛流行病学调研活动2011年3月17日下午在院的全部癌症患者总体患者癌痛发生率24.28%调查时点内，410例患者NRS评分≥4，被判定为疼痛未控，占全部患者的22.74%当日全部患者疼痛最高强度中位数为3，爆发痛出现次数中位数为1镇痛药剂量不足

是癌痛控制不佳的重要原因之一对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。临床医生在应用奥施康定时往往不敢大剂量应用，导致有些患者镇痛不足43%的患者使用OXY的剂量不足TherapeuticsandRiskManagement2008:4(4)665-671意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81意大利一项研究显示：疼痛控制不佳者转换为足量奥施康定后疼痛控制良好意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81转换为大剂量奥施康定后最终平均NRS为2.85剧痛无痛2.8501053.5基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低剂量奥施康定(＜80mg)43%30%13%14%吗啡芬太尼其他奥施康定平均剂量=221.84mg/dBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.应用奥施康定®，患者平均NRS降低60%以上平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定®的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后50100510中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量

占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report.中国羟考酮年消耗量占全球比重中国麻醉药品年消耗量占全球比重年份百分比(%)无需担心阿片药物成瘾问题阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药物为特征的慢性复发性疾病,包括躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和持续性强迫觅药行为1成瘾的核心特征是，患者明确知道自己的行为有害但却无法自控1.刘海青等.中华行为医学与脑科学杂志.2011(20);06:571-573.2.1.刘端祺.中国医疗前沿.2006;4:89成瘾的定义规范化用药“成瘾”风险极低！2“成瘾”风险＜4/10000假性成瘾有些患者由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，即所谓假性阿片成瘾。患者有持续性疼痛，并接受阿片类药物按需治疗时，如果剂量不足或给药间期过长则可