从卒中回眸看高血压药物的应用

从2011年卒中回眸看缺血性卒中血压管理个体化

卒中：回眸2011卒中：回眸2011卒中：回眸2011卒中：回眸2011卒中和缺血性心脏病疾病负担全球的变化KimAS,JohnstonSCCirculation2011;124:314-323Copyright©AmericanHeartAssociation卒中和心脏病的全球死亡趋势KimAS,JohnstonSCCirculation2011;124:314-323Copyright©AmericanHeartAssociation卒中和心脏病的全球疾病负担KimAS,JohnstonSCCirculation2011;124:314-323Copyright©AmericanHeartAssociation按收入的卒中和心脏病死亡率和DALY结论与缺血性心脏病相比，卒中相对疾病负担存在很大的全球变异。低收入国家卒中疾病负担不成比例的增加提示需要完全不同干预。KimAS,JohnstonSCCirculation2011;124:314-323过去50年在二级预防试验研究中

卒中和血管事件复发率下降HongKetal.Circulation2011;123:2111-2119Copyright©AmericanHeartAssociation卒中复发、致死性卒中和主要血管事件随时间的变化趋势每10年事件率的变化HongKetal.Circulation2011;123:2111-2119事件率下降的相关因素单因素分析多因素分析HongKetal.Circulation2011;123:2111-2119结论在过去50年卒中复发和相关血管事件显著下降，主要原因是降压治疗的改善和抗血小板药物使用的增多。评价二级预防效果的药物试验需要更大规模的样本含量。HongKetal.Circulation2011;123:2111-2119ProspectiveUrbanRuralEpidemiology(PURE)studyFromESC2011The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011患者入选初步家庭普查：123114家庭(443499例患者)15515家庭(61158患者)拒绝参加*107599个家庭(382341患者)同意参加家庭普查研究197332(51·6%)患者年龄在35–70岁185009(48·4%)患者年龄<35或>70岁，仅参加死亡率随访153662(77·9%)同意参加成人研究43670(22·1%)拒绝参加成人研究(但同意参加死亡率随访)85461(55·6%)女性68117(44·4%)男性19001(43·5%)女性24669(56·5%)男性The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011参与国家及患者人数一览社区参与者总体城市农村总体城市农村所有国家628348(55·4%)280(44·6%52·6%)73071(47·4%)高收入国家（3个）加拿大8253(64·6%)29(35·4%)104167282(69·9%)3134(30·1%)瑞典3128(90·3%)3(9·7%)41533251(78·3%)902(21·7%)UAE31(33·3%)2(66·7%)15041000(66·5%)504(33·5%)整体11682(70·7%)34(29·3%)1607311533(71·8%)4540(28·2%)上中等收入国家（7个）阿根廷206(30·0%)14(70·0%)75273607(47·9%)3920(52·1%)巴西147(50·0%)7(50·0%)60703949(65·1%)2121(34·9%)智力52(40·0%)3(60·0%)34512808(81·4%)643(18·6%)马来西亚7153(74·6%)18(25·4%43·8%)8776(56·2%)波兰41(25·0%)3(75·0%)20361210(59·4%)826(40·6%)南非84(50·0%)4(50·0%)45852416(52·7%)2169(47·3%)土耳其4431(70·5%)13(29·5%)42322765(65·3%)1467(34·7%)整体166104(62·7%)62(37·3%)4351823596(54·2%)19922(45·8%)下中等收入国家（3个）中国11545(39·1%)70(60·9%)4628522807(49·3%)23478(50·7%)哥伦比亚5835(60·3%)23(39·7%)74443761(50·5%)3683(49·5%)伊朗2011(55·0%)9(45·0%)60133031(50·4%)2982(49·6%)整体19391(47·2%)102(52·8%)5974229599(49·5%)30143(50·5%)低收入国家（4个）孟加拉国5630(53·6%)26(46·4%)29341379(47·0%)1555(53·0%)印度9038(42·2%)52(57·8%)2874713380(46·5%)15367(53·5%)巴基斯坦42(50·0%)2(50·0%)1742980(56·3%)762(43·7%)津巴布韦31(33·3%)2(66·7%)1240458(36·9%)782(63·1%)整体15371(46·4%)82(53·6%)3466316197(46·7%)18466(53·3%)整体高收入国家上中等收入国家下中等收入国家低收入国家P趋势脑卒中22922136911042346<0·0001抗血小板药物557(24·3%)113(53·1%)137(19·8%)294(28·2%)13(3·8%)<0·0001β阻滞剂215(9·4%)44(20·7%)87(12·6%)62(6·0%)22(6·4%)<0·0001ACEi或ARBs426(18·6%)89(41·8%)195(28·2%)135(13·0%)7(2·0%)<0·0001利尿剂348(15·2%)48(22·5%)109(15·8%)180(17·3%)11(3·2%)<0·0001CCB331(14·4%)37(17·4%)80(11·6%)202(19·4%)12(3·5%)0·0307降压药物916(40·0%)129(60·6%)293(42·4%)449(43·1%)45(13·0%)<0·0001他汀206(9·0%)110(51·6%)72(10·4%)22(2·1%)2(0·6%)<0·0001脑卒中患者药物使用The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August20111007550250整体高收入国家上中等收入国家下中等收入国家低收入国家参与研究者(%)3种或以上2种药物1种药物未使用The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011脑卒中患者使用药物数量抗血小板药物使用与人均卫生费用关系r=0.816040200抗血小板药物(%)01000200030004000卫生费用(人均)The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011他汀类药物使用与人均卫生费用关系6040200r=0.88他汀类药物(%)01000200030004000卫生费用(人均)The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011ACEi/ARB类药物使用与人均卫生费用关系r=0.746040200ACEi或ARB类药物(%)01000200030004000卫生费用(人均)The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011城市与农村脑卒中患者用药对照整体高收入国家上中等收入国家下中等收入国家低收入国家城市农村城市农村城市农村城市农村城市农村脑卒中136792516053425266625417157189抗血小板药物354(25·9%)203(21·9%)*80(50·0%)33(62·3%)85(20·0%)52(19·5%)180(28·8%)114(27·3%)9(5·7%)4(2·1%)β阻滞剂157(11·5%)58(6·3%)†35(21·9%)9(17·0%)63(14·8%)24(9·0%)46(7·4%)16(3·8%)13(8·3%)9(4·8%)ACEi或ARBs286(20·9%)140(15·1%)*67(41·9%)22(41·5%)129(30·4%)66(24·8%)87(13·9%)48(11·5%)3(1·9%)4(2·1%)利尿剂229(16·8%)119(12·9%)*38(23·8%10(18·9%)67(15·8%)42(15·8%)119(19·0%)61(14·6%)5(3·2%)6(3·2%)CCB228(16·7%)103(11·1%)†25(15·6%)12(22·6%)47(11·1%)33(12·4%)152(24·3%)50(12·0%)4(2·5%)8(4·2%)降压药物616(45·1%)300(32·4%)†97(60·6%)32(60·4%)188(44·2%)105(39·5%)309(49·4%)140(33·6%)22(14·0%)23(12·2%)他汀132(9·7%)74(8·0%)79(49·4%)31(58·5%)40(9·4%)32(12·0%)12(1·9%)10(2·4%)1(0·6%)1(0·5%)*p<0·05.†p<0·001.The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011全球各地区脑卒中患者用药对照北美和欧洲南美中东南亚中国马来西亚非洲脑卒中3234286931687219391抗血小板药物140(43·3%)94(22·0%)24(34·8%)12(3·8%)257(29·5%)21(10·9%)9(9·9%)β阻滞剂58(18·0%)58(13·6%)23(33·3%)22(7·0%)36(4·1%)14(7·3%)4(4·4%)ACEi或ARBs135(41·8%)150(35·0%)13(18·8%)6(1·9%)101(11·6%)12(6·2%)9(9·9%)利尿剂72(22·3%)72(16·8%)8(11·6%)1(0·3%)166(19·0%)11(5·7%)18(19·8%)CCB50(15·5%)41(9·6%)9(13·0%)9(2·8%)190(21·8%)24(12·4%)8(8·8%)降压药物187(57·9%)209(48·8%)36(52·2%)35(11·1%)389(44·6%)40(20·7%)20(22·0%)他汀125(38·7%)34(7·9%)19(27·5%)2(0·6%)7(0·8%)19(9·8%)0The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011脑卒中患者自诊断后

使用抗血小板药物和他汀类药物的比例353025201510抗血小板药物(%)Prand=0.3608Prand=0.0090他汀类药物(%)0-22-44-66-88-1010-12>12自诊断后时间（年）0-22-44-66-88-1010-12>12自诊断后时间（年）使用抗血小板药物的比例使用他汀类药物的比例The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011脑卒中患者自诊断后

使用ACEi/ARB和其他降压药的比例Prand=0.3097ACE-I或ARBs(%)353025201510Prand=021727其他降压药(%)0-22-44-66-88-1010-12>12自诊断后时间（年）0-22-44-66-88-1010-12>12自诊断后时间（年）使用ACEi/ARB的比例使用其他降压药的比例The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011研究结论世界范围内二级预防药物使用率偏低（尤其是在低收入国家和农村地区），急需能够改善基础、廉价、有效药物长期使用的系统措施。The

Lancet,EarlyOnlinePublication,28August2011卒中：回眸2011ARB坎地沙坦治疗急性卒中Lancet2011;377:741–50SCAST坎地沙坦对安慰剂1周随访6个月2500例，150个中心，9个国家急性缺血和出血性卒中发病30小时收缩压大于140mmHg.........Lancet2011;377:741–50研究设计CandesartanPlacebo7d180dLancet2011;377:741–504mg4mg8mg16mg8mg16mg1245673Day研究治疗CandesartanPlaceboLancet2011;377:741–50TrialProfile2029patientsrandomized1017allocatedcandesartan20withSSSconsciousnessscore≤211withoutstroke(8withTIA)5withpre-morbidmRSscore≥41withsymptomduration>30hrs1withon-goingtreatmentwithARB16notgiventreatmentperprotocol1012allocatedplacebo20withSSSconsciousnessscore≤211withoutstroke(5withTIA)2withpre-morbidmRSscore≥41withsymptomduration>30hrs2withon-goingtreatmentwithARB8notgiventreatmentperprotocol1losttofollow-up16withdrewconsent1losttofollow-up16withdrewconsent1017includedinanalysisofcompositeend-point1000includedinanalysisoffunctionaloutcomeat6months1012includedinanalysisofcompositeend-point1004includedinanalysisoffunctionaloutcomeat6monthsLancet2011;377:741–50治疗期间血压变化mmHgCandesartanPlacebo1521478482ΔSBP 0·4 3·3 3·7 5·0 4·9 5·7 4·9P-value 0·62 0·001 <0·001 <0·001 <0·001 <0·001 <0·001 SBPDBPLancet2011;377:741–50功能预后(mRS)

1752901871131288401234560%20%40%60%80%100%坎地沙坦安慰剂AdjustedcommonOR1.17,95%CI1.00-1.38;p=0.048(non-significant,duetotheuseoftwoco-primaryeffectvariables)192317164114115782324Lancet2011;377:741–50次要终点Deathfromanycause84(8) 78(8) 1.07(0.80–1.44) 0.65Vasculardeath 63(6) 60(6) 1.05(0.74–1.47)0.80Ischaemicstroke(total) 58(6) 50(5) 1.15(0.80–1.67) 0.44Haemorrhagicstroke(total) 10(1) 8(1) 1.24(0.49–3.14) 0.64Recurrentstroke(total) 69(7) 59(6) 1.16(0.83–1.63) 0.38Myocardialinfarction(total)8(1) 6(1) 1.45(0.68–3.10) 0.34Strokeprogression 65(6) 44(4) 1.47(1.01–2.13) 0.04Symptomatichypotension 9(1) 5(<1) 1.79(0.60–5.33) 0.29Renalfailure 18(2)13(1) 1.38(0.68–2.80) 0.37Candesartan PlaceboRR(95%CI)pSymptomaticvenousThromboembolism 11(1) 6(1) 1.82(0.68–4.91) 0.33Lancet2011;377:741–50亚组分析CompositeendpointFunctionaloutcomeP= P= 0.20.51.02.03.5HR,95%CI0.20.51.02.03.5OR,95%CIStrokepathologySystolicBloodpressure(mmHg) Durationofsymptoms(hrs)HistoryofhypertensionThrombolytictreatmentCardiacrythmUseofACEinhibitorIschaemicHaemorrhagic140-160160-180180-200>200<66–11 12-23>24NoYeSNoYesNoYesSinusrythmAtrialfibrillation0.750.310.080.880.570.460.650.200.670.560.090.950.980.82Lancet2011;377:741–50FavorstreatmentFavorscontroltreatmentcontrolRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightIV,Random,95%CI1.1.1PrevioustrialsBEST198893201431006.0%1.08[0.82,1.41]1988ASCLEPIOS199047116441144.5%1.05[0.76,1.45]1990Norris1994399042794.7%0.82[0.60,1.12]1994Kaste199444175311722.9%1.40[0.93,2.10]1994VENUS199563223572254.8%1.12[0.82,1.52]1995Squire1996326932633.8%0.91[0.64,1.30]1996INWEST20001381955610010.1%1.26[1.04,1.54]2000ACCESS200345173351663.2%1.23[0.84,1.82]2003IMAGES20048261188858119832.4%0.97[0.92,1.02]2004INTERACTpilot200895203952019.3%0.99[0.81,1.22]2008Subtotal(95%CI)2633241881.6%1.04[0.95,1.14]Totalevents14221293Heterogeneity:Tau2=0.01;Chi2=13.15,df=g(P=0.16);I2=32%Testforoveralleffect:Z=0.92(P=0.36)1.1.2SCASTSCAST20103481000331100418.4%1.06[0.93,1.19]2010Subtotal(95%CI)1000100418.4%1.06[0.93,1.19]Totalevents348331Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=0.87(P=0.39)Total(95%CI)