六大类精神病的诊治

第一章六大类精神疾病概述1、精神分裂症2、双相情感障碍(双相障碍)4、偏执性精神障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞第二章精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，含有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特性。普通意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功效损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。一、流行病学在成年人口中的终身患病率在1％左右。精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年纪段：男性为15～25岁，女性稍晚。二、病因及发病机制病因不明，可能因素：遗传因素；神经病理学及大脑构造的异常；神经生化方面的异常；子宫内感染与产伤；神经发育病因学假说；社会心理因素等。三、临床体现1、感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见，内容多半是争论性的，或评论性的，幻听还能够以思维鸣响的方式体现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。2、思维及思维联想障碍（1）妄想妄想的荒唐性往往显而易见。（2）被动体验患者经常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。被动体验经常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药品”、“身上被安装了仪器”等等。（3）思维联想障碍直觉同精神分裂症患者交谈“费力”。患者在交谈时经常游移于主题之外，特别是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。（4）思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺少主动言语，在回答下列问题时异常简短，多为“是”“否”，极少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答下列问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。3、情感障碍重要体现为情感迟钝或平淡。4、意志与行为障碍（1）意志减退患者在坚持工作、完毕学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算。（2）紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，涉及紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型体现。木僵时以沉默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反映为特性。木僵病人有时能够忽然出现冲动行为，即紧张性兴奋。四、临床分型1．偏执型是精神分裂症最常见的一种类型。其临床体现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁后来。这类病人较少出现明显的人格变化和衰退，但幻觉妄想症状长久保存。2．紧张型以明显的精神运动紊乱为重要的体现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型体现是病人出现紧张综合征。3．青春型多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达成高峰。以情感变化为突出重要体现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度傲慢，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开某些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺少目的。病情进展快速，预后欠佳。4．单纯型起病缓慢，持续发展。早期多体现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐步出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒惰、丧失爱好、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病早期，常不引发重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程数年后才就诊。治疗效果较差。5.未分化型有相称数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者的临床体现同时含有一种以上亚型的特点，但没有明显的分组特性。诊疗与鉴别诊疗（一）精神分裂症诊疗中必须考虑的因素1．起病大多数精神分裂症患者初次发病的年纪在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。2．前驱期症状患者经常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，多在在回溯病史时才干发现。前驱期症状涉及神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于靠近、对抗性增强、与亲人好友关系淡漠疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的变化。3．症状学有关精神分裂症的临床体现，一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。（二）CCMD-3中精神分裂症诊疗原则1．症状原则：最少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1）重复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想（涉及妄想知觉，妄想心境）或其它荒唐的妄想；6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺少。2．严重原则：自知力障碍，并有社会功效严重受损或无法进行有效交谈。3．病程原则：1）符合症状原则和严重原则最少已持续1个月，单纯型另有规定。2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状原则，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状原则时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状原则最少2周以上，方可诊疗为精神分裂症。4．排除原则：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓和的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊疗。六、治疗与康复（一）药品治疗抗精神病药品按作用机制可分为第一代药品与第二代药品两类。第一代药品有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，针剂有哈利多等；第二代药品有利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑、氯氮平等。（二）心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。第三章双相情感障碍(双相障碍)双相障碍的临床特点是重复（最少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时体现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时体现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期普通以完全缓和为特性。与其它心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为靠近。（一）躁狂发作躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。1．情感高涨患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，自我评价过高，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的,但内容并不荒唐。2．思维奔逸体现为联想过程明显加紧，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。有的患者可出现音联和意联。3．活动增多体现精力旺盛，爱好范畴广，动作快速敏捷，活动明显增多。重视打扮装饰，但并不得体。社交动多，随便请客，经常去娱乐场合，行为轻浮，且好靠近异性。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦。4．躯体症状常体现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加紧，且有交感神经亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过分消耗，容易引发失水，体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。5．其它症状躁狂发作时患者的主动和被动注意力都有增强，但不能持久，易为周边事物所吸引。在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。躁狂发作临床体现较轻者称为轻躁狂。（二）抑郁发作抑郁发作临床上是以情感低落、思维缓慢、意志活动减退和躯体症状为主。1．情感低落重要体现为明显而持久的情感低落，抑郁消极。患者无愉快感，凡事缺少爱好，有度日如年、生不如死之感，患者可伴有焦虑、激越症状，典型的病例其抑郁心境含有晨重夜轻节律的特点。患者自我评价低，自感一切都不如人，将全部的过失归咎于自己，常产生无用感、无但愿感、无助感和无价值感。伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；2．思维缓慢患者思维联想速度缓慢，反映迟钝，思路闭塞，思考问题困难，工作和学习能力下降。3．意志活动减退患者意志活动呈明显持久的克制。临床体现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事,回避社交等。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。躯体症状很常见，重要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。5．其它抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。诊疗要点1．临床诊疗特性（1）躁狂发作和抑郁发作的体现；躁狂发作时，情感高涨，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，情感低落，伴有思维缓慢和意志活动减少。（2）可伴有躯体不适症状。躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境体现为昼重夜轻的节律变化，有助于诊疗。2．病程特点大多都含有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊疗都有协助。3．家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查普通无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查成果可供参考。4．鉴别诊疗精神分裂症；心因性精神障碍；单相躁狂或抑郁等。（四）双相障碍的治疗双相障碍应遵照长久治疗的原则，由于双相障碍几乎终身以循环方式重复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高。重要用心境稳定剂治疗。1．惯用的心境稳定剂涉及碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平。其它某些抗癫癎药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药品，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也含有一定的心境稳定剂作用。2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（五）防止复发双相障碍的复发率明显高于单相障碍患者，若在过去的两年中，双相患者每年都有一次以上的发作者，主张应长久服用锂盐防止性治疗。心理治疗和社会支持系统对防止双相障碍的复发也有非常重要的作用。第四章偏执性精神障碍偏执性精神障碍是一组以妄想为突出临床特性的精神病性障碍。妄想常含有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，普通不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。一、病因学本病因素不明。起病年纪普通在30岁后来，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特性。【临床体现】本病发展缓慢，多不为周边人所察觉。逐步发展为一种或一整套互有关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸张、疑病等。妄想多持久，有时持续终身。极少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。被害妄想往往与诉讼妄想相随着。病人认为社会中存在针对他的恶势力，有计划地迫害他，为达成目的不择手段、不惜代价。病人不停扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一种部门乃至整个社会，谁不相信他讲的话，谁就是被敌人收买了。为此患者会一次次、一级级上告，不达目的，誓不罢休。嫉妒妄想多见于男性。他们无端怀疑配偶的忠贞，千方百计收集所谓证据，强迫配偶“招供”、写“确保书”，但全部这一切只会令状况更加恶化。有时患者会在妄想支配下产生伤害行为。钟情妄想多见于未婚中年女性。她所认定的爱人多含有较高的社会地位、名声，也有妻室。患者坚信对方通过多个暗示传达爱意，并认为只有自己才干给对方带来真正的幸福。二、诊疗与鉴别诊疗以系统性妄想为重要症状，内容比较固定，含有一定的现实性，重要体现为被害、嫉妒、夸张、疑病或钟情等内容。社会功效受损，病程持续三个月以上，并排除有关疾病即可诊疗。偏执性精神障碍重要应与精神分裂症相鉴别。三、治疗和预后抗精神病药能够起到镇静情绪、缓和妄想的作用，但药品治疗最大的障碍是患者不依从。必要时可使用长效针剂。心理治疗对妄想的作用不佳。病程多呈持续性，有的可终身不愈；但老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓和。第五章分裂情感性精神病（一）概述：分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和躁狂抑郁症两种病相似时存在又同样突出的精神障碍，常有重复发作。分裂性症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂或抑郁。本病可有诱发应激因素，急性起病。（二）病因不明一级亲属对照研究资料表明，本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性。（三）症状有典型的抑郁或躁狂病相，同时含有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现；病程呈间歇发作，症状缓和后不留明显缺点；起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺点，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史；发病年纪以青壮年多见，女性多于男性。临床特点：可见分裂性和情感性症状同时出现，或多次重复发作时交替出现情感性或精神分裂症症状，并可伴故意识含糊。一次发作最短半个月，最长4.5～5年。间隔1个月至4～6年不等。（四）临床分型1、躁狂型急性起病，在疾病的同一次发病中，躁狂症状与分裂症状同样突出；情感高涨、自我评价增高、言语行为增加；同时存在关系妄想、被害妄想、思维被洞悉感、幻听等精神分裂症症状；常伴有明显的行为紊乱；数周内可完全缓和，预后较好。2、抑郁型在同一次发病中，抑郁症状与分裂症状同样突出；患者情绪低落、内疚、迟滞、无精力、爱好索然、存在消极观念等；同时存在思维开放、物理影响妄想、逻辑推理障碍、议论性幻听等精神分裂症症状；临床体现不如躁狂型鲜明，病程长，预后较差。3、混合型心境障碍双相型的症状与精神分裂症症状同时存在；现有躁狂发作症状，又有抑郁发作症状；同时还体现出精神分裂症症状。（五）治疗与预后普通认为本病预后较好。治疗用锂盐治疗分裂情感性精神病在临床上获得一定疗效，在急性期，除锂盐外，往往需合并抗精神病药品。究病程预后时分别与分裂症和或抑郁症相比较，总的表明其预后介于精神分裂症和躁郁症之间。第六章癫痫所致精神障碍癫痫是一组由不同因素引发的忽然发作的短暂脑功效异常的疾病。癫痫的临床体现取决于癫痫性电活动的起始部位及其在整个中枢神经系统的扩散范畴。发作可体现为运动、感觉、植物神经、认知、情感或行为等方面的异常，但以抽搐等运动症状为突出体现的发作最常见。一、病因和发病机制癫痫发作分为原发性（特发性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。癫痫的发病机制还不清晰，其本质是神经元的生化变化，继而产生异常放电。二、临床体现（一）发作前精神障碍重要指癫痫发作的先兆和前驱症状。先兆的体现可为简朴的感觉运动异常，也可为复杂的思维和情感异常，持续时间多为数秒钟。先兆应与癫痫的前驱症状区别，前驱症状多为缓慢出现，持续数小时至数天。（二）发作时及发作后精神障碍重要指精神运动性发作时及发作后的意识障碍及伴发的精神障碍。（三）发作间歇期精神障碍发作间歇期精神障碍是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神障碍。比较常见的间歇期精神障碍是人格变化、精神分裂样症状群和情感障碍。1.癫痫性人格障碍癫痫性人格变化是多因素综合作用的成果。重要体现为固执、自私、易激惹、自我中心、感情肤浅、和情绪不稳定最为突出。2.急性精神分裂样精神病又称短暂性精神分裂样发作。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动兴奋、幻觉、妄想多见，定向力普通正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。3.慢性精神分裂样精神病多在癫痫发作十几年后慢性隐袭起病，以妄想为首发精神症状，少数为急性或亚急性起病，起病前可有一系列急性意识含糊状态发作。此后，癫痫发作次数可减小。临床症状类似于慢性偏执型精神分裂症。4.癫痫性情感障碍（1）病理性心境恶劣。（2）躁狂抑郁症样精神障碍。5.癫痫性遗忘综合征癫痫性遗忘普通是指病人对癫痫发作过程不能回想。6.癫痫性痴呆少数癫痫病人可出现明显的智能衰退。7.癫痫性神经症样综合征癫痫病人出现神经症样反映并非少见。最常见为抑郁和焦虑状态，以及癔症样反映。强迫症和恐怖症则较少见。三、诊疗与鉴别诊疗癫痫的对的诊疗有赖于具体的病史、体格检查和熟悉多个癫痫的发作形式。具体询问病史非常重要。病人可能因意识障碍而不能提供具体的发作状况，故应尽量向知情者理解发作的细节。对发作的特点及随着状况都应具体理解，特别要注意有无局限性发作的体现。过去史应着重询问既往脑外伤、脑感染、患者的出生状况。家族史可揭示遗传倾向。具体的体检和神经系统检查有助于发现躯体疾病和局限性神经系统异常。癫痫的诊疗涉及拟定发作类型和分析癫痫的病因，方便制订恰当的治疗计划。癫痫发作需与其它短暂发作的下列病症鉴别,（1）晕厥；（2）癔症发作；（3）偏头痛。（一）发作时的解决1.普通原则。不少发作的时间极短，等别人发现时已经终止。若无意识障碍，不必特殊照顾。大发作时应避免病人跌倒受伤。应让病人取侧卧位，避免唾液和呕吐物吸入气管。2.癫痫持续状态。强直阵挛状态为一威胁生命的急诊状况。应在最短时间内终止发作。（1）地西泮；（2）苯妥英钠；（3）异戊巴比妥钠。重复大发作会引发脑水肿而使发作不易控制，可静脉快滴甘露醇等。（二）病因治疗（三）防止复发在没有诱因状况下出现两次癫痫发作的病人，必须予以正规抗痫药品治疗。治疗过程中除应注意药品的剂量、血药浓度和副作用外，还应遵照某些基本原则：（1）由于镇静作用及易产生耐受性，应尽量避免使用巴比妥类和苯二氮类药品；（2）剂量不适宜过大，以达成能控制发作的血药浓度为度；（3）尽量单一用药，多药联用可使血浓度不稳定；（4）绝不可忽然停药，否则可致癫痫持续状态；（5）更换药品应一种药品逐步减量，另一种药品逐步增量；（6）单一用药无效后才可考虑联合用药。（四）精神科治疗应在抗痫治疗的基础上，根据精神障碍的特点选用精神药品。精神运动性发作首选卡马西平控制发作。卡马西平对点燃效应引发的边沿系统电活动有选择性克制作用，能有效控制发作。对发作性的行为症状如冲动、攻击等可用苯二氮类治疗。应避免用抗精神病药后增加癫痫发作的危险。对发作间歇期出现的精神分裂样症状宜用致痫作用弱的抗精神病药。癫痫伴发的抑郁障碍，抗抑郁药治疗有效，但往往