协和医院消化内科门诊病史收集登记表test

协和医院消化内科门诊病史收集记录表（test）第一部分：基本状况1.您的姓名[填空题]*此项信息与检索有关，请您精确填写_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.您的年纪段：[单选题]*○18岁下列○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4.您所在的省份：[单选题]*○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肃○广东○广西○贵州○海南○重庆○黑龙江○安徽○香港○北京○江苏○吉林○辽宁○澳门○内蒙古○宁夏○青海○山东○上海○陕西○四川○台湾○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外5.身高cm：_________

体重(kg):

_________[填空题]*请填写整数，如为小数请四舍五入。

如50.5kg--->51kg6.职业[单选题]*○无○农牧业（如农民、牧民）○餐饮旅游业○IT○商业（如个体经营等）○建筑工程（如建筑公司、装潢公司等）○文教（如老师、博物馆管理员等）○制造业（如纺织业、机械厂等）○交通运输（如铁路、空运、海运等）○新闻、出版、广告业○金融业○服务业（如剪发师、美容师）○医疗卫生○公共事业（如邮政、电信等）○政府、机关人员○娱乐○渔业○体育○军人○其它7.婚姻状况[单选题]*○已婚○未婚○分居/离婚/丧偶8.受教育程度[单选题]*○无○小学○初中○高中或专科○大学本科○硕士或以上9.家庭月收入：[单选题]*○1999元下列○~4999元○5000~9999元○10000元以上10.就诊卡号：[填空题]*请填写9位数_________________________________11.过去的2个星期内，您有无出现下列症状？[矩阵单选题]*没有有几天二分之一以上的天数几乎每天1做事情爱好减少○○○○2心情绝望无助，忧郁或悲哀○○○○3难以入睡，易醒或睡太多○○○○4觉得疲劳或没有力气○○○○5胃口不好或吃的太多○○○○6觉得自己不好，失败或让自己、家人失望○○○○7有困难集中精神，如看报纸或电视○○○○8行动或说话很慢，以致于别人都能够注意到；或是烦躁到静不下来○○○○9有自杀的念头或想伤害自己○○○○12.在过去2周里，您被下列问题困扰的频率如何？[矩阵单选题]*根本没有有几天超出二分之一天数几乎每天1感觉紧张、焦虑或不安○○○○2无法停止或控制担忧○○○○3对多种事情紧张太多○○○○4难以放松○○○○5坐立不安，以至于很难安静地坐下来○○○○6变得容易愤怒或急躁○○○○7感觉胆怯，仿佛有可怕的事情要发生同样○○○○下列问卷由医生调查员填写完毕，请将手机转交给负责医生，谢谢！下列问卷由医生调查员填写完毕，请将手机转交给负责医生，谢谢！13.您与否为医生调查员？[单选题]*○是○否14.请将手机转交给医生调查员填写，谢谢配合！[填空题]*_________________________________15.调查员编号：_________

调查员姓名：_________[填空题]*下列问卷由医生调查员填写完毕，请将手机转交给负责医生，谢谢！16.既往就诊次数[填空题]*由于现在这个病去看医生的次数，涉及之前看过的下级医院_________________________________17.您与否被医生诊疗为下列状况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如

[多选题]*□无□高血压_________________*□高血脂_________________*□糖尿病_________________*□贫血_________________*□慢性心力衰竭_________________*□缺血性心脏病_________________*□脑血管功效异常_________________*□哮喘_________________*□慢性肾脏病_________________*□慢性阻塞性肺病_________________*□痛风_________________*□类风湿关节炎_________________*□骨关节炎_________________*□纤维肌痛综合征_________________*□慢性胰腺炎_________________*□慢性胆囊炎_________________*□慢性肝炎/肝硬化_________________*□炎症性肠病_________________*□胆石症_________________*□焦虑症_________________*□抑郁症_________________*□恶性肿瘤（癌）□其它疾病18.您被确诊的肿瘤名称：_________

确诊时间：__________年[填空题]*19.请填写您确诊的其它疾病名称及确诊时间。

①______________(疾病名称）

确诊时间：______年

②______________(疾病名称）

确诊时间：______年

③______________(疾病名称）

确诊时间：______年

④______________(疾病名称）

确诊时间：______年

⑤______________(疾病名称）

确诊时间：______年

⑥______________(疾病名称）

确诊时间：______年

[填空题]20.您与否做过手术？[单选题]*○是○否21.请您填写具体的手术名称及手术时间

手术1：____年

手术名称：_______________________

手术2：____年

手术名称：_______________________

手术3：____年

手术名称：_______________________

手术4：____年

手术名称：_______________________

手术5：____年

手术名称：_______________________[填空题]22.您的家族组员与否患有下列疾病？[多选题]*□食管癌、胃癌、结肠癌□溃疡性结肠炎、克罗恩病□乳糜泻□无23.辅助检查[多选题]*□无□胃镜、肠镜_________________*□食管有关检测（食管测压、食管PH监测等）_________________*□化验报告_________________*□影像学_________________*□其它_________________*□照片另存24.诊疗：[填空题]_________________________________25.过去三个月中，您与否觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附？[单选题]*○是○否26.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________27.您觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附的频率是？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日一次○每日多次或持续存在28.在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)29.咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的吞咽有多频繁？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)30.这种感觉一般有多严重？（0-10分）（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1031.近来3个月内，您在吞咽后与否觉得食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢？[单选题]*○是○否32.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________33.您出现吞咽后食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢的频率有多少？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在34.这种感觉一般有多严重？（0-10分）（NRS）[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1035.过去三个月中，您与否觉得胸骨后疼痛（与心脏问题无关）？[单选题]*○是○否36.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________37.近来3个月中，您觉得胸骨后疼痛有多频繁(与心脏问题无关)？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在38.当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？(占胸痛次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)39.您感到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？(占胸痛次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)40.您胸痛的严重程度有多少？（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1041.近来3个月内，您与否出现烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）？[单选题]*○是○否42.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________43.近来3个月内，您烧心(胸部灼烧样不适或疼痛)有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在44.在您按照推荐的原则剂量每日2次服用治疗抗反流的药品时，您与否仍持续有这种烧心(胸部烧灼样不适或疼痛)？[单选题]*○否○是○我不懂得由于我没有尝试过这样的治疗45.您烧心的严重程度有多少？（NRS）[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1046.近来三个月，您与否出现食物反流/反酸的状况？[单选题]*○是○否47.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________48.近来一周，您觉得有东西从胃部向上移动而感到不适有多频繁？[单选题]*○历来没有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在49.近来一周，您口腔内有酸味有多频繁？[单选题]*○历来没有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在50.您认为症状的严重程度为NRS[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1051.近来3个月，您咽下食物后与否有反入口中？（反刍）[单选题]*○是○否52.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________53.近来3个月，您咽下食物后反入口中有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在54.食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？(占食物反上来次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)55.这种反刍的严重程度为（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1056.近来3个月内，您与否在进食日常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动[单选题]*○是○否57.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________58.近来3个月内，您在进食日常餐量后(您正常时吃的食物量)觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在59.饱胀感的严重程度有多少？（NRS）[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1060.近来3个月内，您与否由于感到过饱以致于无法完毕日常餐量的进食[单选题]*○是○否61.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________62.近来3个月，您由于感到过饱以致于无法完毕日常餐量的进食有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在63.早饱的严重程度是？(NRS)[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1064.近来3个月中，您与否觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大[单选题]*○是○否65.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________66.近来3个月中，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在67.这种腹胀的严重程度为(NRS)[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1068.近来3个月中，您与否感到嗳气不适以致影响您的日常活动[单选题]*○是○否69.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________70.近来3个月中，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在71.这种嗳气的严重程度为NRS[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1072.近来六个月，您与否存在食欲下降/无食欲[单选题]*○是○否73.您出现这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________74.近来六个月，您食欲下降/无食欲有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在75.您认为症状的严重程度为NRS[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1076.近来六个月内，您与否有腹痛?[单选题]*○是○否77.您腹痛的区域是？[多选题]*□1□2□3□4□5□6□7□8□978.您出现中上腹痛有多久了？[填空题]*_________________________________79.近来3个月内，您有中上腹部(2)疼痛或烧灼感以致影响您的日常活动有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在80.这种中上腹(2)的疼痛强烈程度为(NRS)[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1081.这种中上腹部疼痛或烧灼感在排便后好转或消失有多频繁？(占疼痛或烧灼感次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)82.您出现右上腹痛有多久了？[填空题]*_________________________________83.近来6个月，您觉得右上腹疼痛的频率有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在84.这种右上腹疼痛的强烈程度为（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1085.这种疼痛(右上腹/中上腹)持续30分钟或更长时间有多频繁？(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)86.这种疼痛逐步加重至稳定且严重的程度有多频繁？(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)87.这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)88.这种疼痛让您停止日常生活或迫使您立即看医生或看急诊有多频繁(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)89.这种疼痛发生在排便前、排便时，排便后有多频繁？(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)90.这种疼痛能够通过体位(从卧位坐起或由坐位站立)而缓和有多频繁？(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○00%(从不)○110%○220%○330%○440%○550%○660%○770%○880%○990%○10100%(总是)91.这种疼痛可在使用减少胃酸的药品后缓和有多频繁？(占疼痛发作次数的比例)[单选题]*○从没用过药○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)92.您出现这种腹痛（3-9）有多久了？[填空题]*_________________________________93.近来6个月，您觉得腹痛（3-9）有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在94.这种腹痛（3-9）的强烈程度为（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1095.您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的比例)[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)96.当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁(占腹痛次数的比例)？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)97.您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的比例)？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)98.这种疼痛在您的月经期加重有多频繁(占腹痛次数的比例)？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)99.这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的比例)？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)100.当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的比例)？[单选题]*○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)101.您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗？(持续性是指疼痛在人苏醒的时候从不消失)[单选题]*○是○否102.近来3个月内，您与否有恶心？[单选题]*○是○否103.您出现恶心有多久了？[填空题]*_________________________________104.近来3个月，您觉得恶心的频率有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在105.这种恶心的强烈程度为（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10106.近来3个月内，您与否有呕吐？[单选题]*○是○否107.您出现呕吐有多久了？[填空题]*_________________________________108.近来3个月，您出现呕吐的频率有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在109.这种呕吐的强烈程度为（NRS）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10110.近来3个月，您与否有排便异常？[单选题]*○是○否111.您的排便异常重要是？[多选题]*若选其它请写明病程、频率、严重程度□便秘□腹泻□其它_________________*112.近3个月，您排过下列哪种大便？[多选题]*□1-2型□3-5型□6-7型113.近来3个月，在不使用止泻药时，您排干硬便或干球状便（1型或2型）有多频繁？[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）114.过去三个月中，您在未使用泻药或灌肠药剂的状况下，排便次数不大于3次/周的状况有多频繁？[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）115.近来3个月，您排便费力有多频繁（占排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）116.近来3个月，您与否有排便后未完全排尽的感觉？（占排便次数的比例）[单选题]*○是○否117.近来3个月，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁？（占排便次数的比例）[单选题]*○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）118.您出现排便不尽感有多久了？[填空题]*_________________________________119.您觉得您排便不尽感的严重程度为(NRS)?[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10120.近来3个月，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）121.近来3个月，为了排出大便，您按压腹部或肛门周边或用手抠大便的状况有多频繁？（占排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）122.您出现便秘有多久了？[填空题]*_________________________________123.您觉得您的便秘的严重程度是（NRS）？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10124.您与否正在使用医生处方的止痛药？[单选题]*○是○否125.您的便秘症状在您使用医生处方的止痛药后出现变化吗？[单选题]*○是○否126.在近来3个月内，未使用药品或其它方式治疗便秘的状况下，您排糊状便或水样便（6或7型）有多频繁？（占全部排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）127.您出现6-7型大便有多久了？[填空题]*_________________________________128.您觉得您的腹泻的严重程度是（NRS）？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10129.您近来6个月与否出现粘液便[单选题]*○是○否130.您近来6个月出现粘液便有多频繁（占排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）131.您出现粘液便有多久了？[填空题]*_________________________________132.在近来3个月内，您不得不冲向厕所排便有多频繁？（占排便次数的比例）[单选题]*○0%（从不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（总是）133.在近来3个月中，当您的大便不正常时，一般是什么样的外观[单选题]*○一般是便秘（图中1型或2型外观）○一般是腹泻（图中6型或7型外观）○便秘和腹泻都有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻）○都不是，我历来或极少有大便异常134.近来3个月，最令您不适的症状是哪个？[单选题]*○腹痛○糊状便或水样便，或一天内排便次数过多○排硬便或多日不排便○胀气或腹部不寻常的大○上述都不是，但有其它症状(请写出症状)135.近来3个月内，您与否出现大便失禁（带粪质）？[单选题]*○是○否136.近来3个月内，您无意中出现大便失禁（带粪质）有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在137.您出现大便失禁有多久了？[填空题]*_________________________________138.您认为您的大便失禁有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10139.近来3个月内，在您不排便时，与否出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感？（直肠是您大肠的最后部分，就在肛门的上方）[单选题]*○是○否140.近来3个月内，在您不排便时，出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在141.这个症状有多久了？[填空题]*_________________________________142.您认为这个症状有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10143.报警症状[多选题]*□无□大便带血□黑便□呕血□体温升高□体重下降(非刻意）□声音嘶哑□颈部或咽喉疼痛□劳力时胸痛/心脏问题有关疼痛144.（便血）病程：_________

次数：______

[填空题]*145.（黑便）病程：_________

次数：______[填空题]*146.（呕血）病程：_________

次数：______[填空题]*147.病程：_________

最高体温：_______

次数：__________[填空题]*148.（劳力时胸痛/心脏有关疼痛）病程：_________

次数：______[填空题]*149.体重下降_________Kg/_________(月/年）[填空题]*150.（声音嘶哑）病程：_________

[填空题]*151.（颈部或咽喉疼痛）病程：_________

频率：_______

与否加重：________

[填空题]*152.肠道外症状[多选题]*填写病程&频率□无□尿频、尿急_________________*□夜尿_________________*□颞下颌关节症状_________________*□咳嗽_________________*□哮喘_________________*□瘙痒_________________*153.躯体化症状[多选题]*□无□关节/四肢痛□肌肉痛□头晕□晕厥□头痛□腰痛□呼吸困难□疲劳或没有精神□睡眠障碍□心悸□月经问题（女性）□同房时疼痛或障碍□身体发麻/刺痛□感到身体某一部分软弱无力□脑袋发沉/发轻□口干□一阵阵发冷/发热□手脚发重154.关节四肢痛有多久了？[填空题]*_________________________________155.近来3个月内，关节/四肢痛有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在156.您认为关节/四肢痛这个症状有多严重？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10157.近来3个月内，肌肉痛有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在158.肌肉痛有多久了？[填空题]*_________________________________159.肌肉痛有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10160.近来3个月内，头晕有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在161.头晕有多久了？[填空题]*_________________________________162.头晕有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10163.近来3个月内，晕厥有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在164.晕厥有多久了？[填空题]*_________________________________165.晕厥有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10166.近来3个月内，头痛有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在167.头痛有多久了？[填空题]*_________________________________168.头痛有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10169.近来3个月内，腰痛有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在170.腰痛有多久了？[填空题]*_________________________________171.腰痛有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10172.近来3个月内，呼吸困难有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在173.呼吸困难有多久了？[填空题]*_________________________________174.呼吸困难有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10175.近来3个月内，疲劳或没有精神有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在176.疲劳或没有精神有多久了？[填空题]*_________________________________177.疲劳或没有精神有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10178.近来3个月内，睡眠障碍有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在179.睡眠障碍有多久了？[填空题]*_________________________________180.睡眠障碍有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10181.近来3个月内，心悸有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在182.心悸有多久了？[填空题]*_________________________________183.心悸有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10184.近来3个月内，月经问题有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在185.月经问题有多久了？[填空题]*_________________________________186.月经问题有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10187.近来3个月内，sex问题有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在188.sex问题有多久了？[填空题]*_________________________________189.sex障碍有多严重[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10190.近来3个月内，身体发痛或发麻问题有多频繁？[单选题]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持续存在191.身体发麻/发痛有多久了？[填空题]*_________________________________