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PAGEPAGE2黑龙江省研究生培养创新基地申请表基地名称：申报单位：联系人：电话：电子邮箱：手机：联系人所在部门：地址及邮编：合作单位名称：联系人：电话：电子邮箱：手机：联系人所在部门：地址及邮编：黑龙江省学位委员会办公室制年月日一、基地建设简况1-1申报单位情况参与基地建设的学科领域一级学科名称该领域是否为一级学科博士点该领域具有二级学科博士点名称该领域具有二级学科硕士点名称该领域拥有专业学位名称（1）（2）（3）（4）1-2合作单位情况合作单位名称主要生产领域硕士学位以上员工比例高级以上技术职称人数（人）近三年年均科研开发经费投入（万元）兼职导师队伍具备硕士研究生指导教师资格人数（人）近三年副高以上职称人年均科研经费（万元/人·年）近三年副高以上职称人年均发表论文数（篇/人·年）1-3合作单位特色及优势1-4在联合培养研究生方面已有的合作情况二、基地建设情况2-1导师（含将要聘请的企业导师）基本情况*导师姓名所在二级学科名称年龄何年评为何种高级职称获博士或硕士学位时间是否博导工作单位（学校填到院系，企业填到科室车间）工作职务注：*学校在基地招生的导师不应超过本学科导师总数的二分之一；限填具有代表性的导师15人。2-2导师（含将要聘请的企业导师）2006年至2009年间已完成的主要科研项目及获奖情况项目、课题名称（下达编号）项目来源项目起讫时间科研经费（万元）负责人（姓名、专业技术职务）获奖情况注：限填具有代表性的10项科研项目（学校导师的项目以横向或以生产应用为主）2-3导师（含将要聘请的企业导师）目前正承担的主要科研项目情况项目、课题名称（下达编号）项目来源项目起讫时间科研经费（万元）负责人（姓名、专业技术职务）注：限填具有代表性的10项科研项目（学校导师的项目以横向或以生产应用为主）。三、基地整体建设目标（截止到2015年底）包括在基地管理模式及运行机制、经费筹措与投入、合作科研项目、条件建设与资源共享（是否含土建）等。

四、基地人才培养目标和措施（截止到2015年底）含学制安排、招生人数（类别、层次）、指导教师、课程及学分安排、实习及科研实践、论文选题来源、论文答辩、学位授予、毕业分配等。

Ⅵ基地建设意见合作单位意见：负责人签章：合作单位公章年月日申报单位意见：负责人签章：申报单位公章年月日合作单位主管部门立项意见：负责人签章：合作单位主管部门公章年月

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