郭富强教授治疗不孕症经验

郭富强教授治疗不孕症经验

郭志军教授在40多年的临床经验中积累了丰富的临床经验，对女性生理特征、妇科疾病的诊断和辨证治疗有许多独特的看法。尤其是对不孕症的研究和治疗,在国内外有着广泛的影响和很好的疗效。在学术上,他师古而不泥古,认为“妇人之体,阴常不足,阳非有余”。1阴阳乃阴,阴因其阴《素问·阴阳应象大论篇第五》指出:“阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化。精食气,形食味,化生精,气生形。”即阴为物质,阳为功能。“阴阳又互为其根,阳根于阴,阴根于阳;无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”(《医贯砭·阴阳论》)。所以孤阴不生,独阳不长,有形之阴能够化生阳气,而有形之阴又必须依赖于阳气方能化生。阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也,阴平阳秘,精神乃至。阴阳是互根互用的,两者处于平衡状态,身体机能才能正常。2好的生化之权,即防止人的生长《素问·生气通天论篇第三》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”阴血的生成依赖于阳气的温煦和运化,所以阴血的盛衰也都是由阳气决定的。即所谓“生化之权,皆由阳气”“万物自生,皆禀元气”(《论衡·言毒》)“人之生,气之聚也,聚则为生,散则为死”(《庄子·知北游》)。阳气是人体有生命力的表现。人之生命活动无一不在消耗阳气,人体生命力的强弱,生命的寿夭,就在于元气的盛衰存亡;新陈代谢的生化过程,是阳气的气化过程;生命的现象,本源于气机的升降出入,这些都反映出阳气的重要性。3从阴伤耗伤的变化来看,更易耗伤气功妇人之生,经、带、胎、产,数伤于血,故有余于气,不足于血。后世朱丹溪进一步提出“阳常有余,阴常不足”,认为人身的“相火”易于妄动,相火妄动必然损及人身难成易亏的精血而产生疾病,因此在治疗上主张滋阴降火,注重保存阴精,反对过多使用辛燥之剂。其实,气为血之帅,气能推动血液的运行,而血能载气,失血也往往会耗气,即阴伤亦可损及阳。只是阴精的耗伤大多是可见的,而阳气的损伤是无形的,易被忽视。伤阴的同时阳气亦伤。在临床上常可以看到崩漏的患者,往往伴有气短懒言、精神萎靡不振、恶风怕冷,即为气随血伤之象。现代人生活饮食起居不慎,往往更易耗伤阳气。如夏天多在空调房间里恣食生冷;为减肥而自行乱吃泻下药物等,均易耗伤阳气。另外,有些医生粗浅地对号入座式地运用中药,对慢性盆腔炎的患者,不管其有畏寒肢冷、遇寒腹痛发作的症状,一听到炎症,均以火热之证论之,妄投苦寒泻热之剂,这无疑是雪上加霜,更加损伤阳气,疾病非但不愈,病情反而越治越严重。又妇人多瘀,瘀久常阻遏阳气,阳气不能敷布通达,久而生寒者,亦常见之。尤其是慢性盆腔炎患者,以小腹冷痛者最为常见,郭教授善以温经活络、化瘀利湿之方为主治疗,常获良效。4血血变形,从期采不同的原因论治综上所述,妇人虽然存在“阴常不足”,但却不存在“阳常有余”。由于阴阳互根互用的关系,均可由于阴虚而损及阳气,导致阴阳两虚。此处阳虚常指脾肾阳虚,在妇科疾病的发生发展过程中尤以肾阳虚最为多见。肾阳是命门之火,具有温煦、气化及封藏固摄作用。肾阳虚不仅可使全身抵抗力下降,还可以导致多种妇科疾病的发生。肾阳虚则命门火衰,封藏失职,冲任不固,可发生月经先期、崩漏、月经先后不定期、经间期出血等出血性月经病。脏腑失于温煦,精血生化不足,冲任不充,血海无血可下,则可发生月经量少、月经后期、闭经等病症。精血不足,无以养胎,则可致胎萎不长、堕胎小产等病症的发生。胞宫失于温养,阴寒内盛,血为寒凝,气血运行不畅,则可致出现痛经、妊娠腹痛、产后腹痛、阴痛、阴冷等病症。命门火衰,不能温煦膀胱,膀胱气化不利,则可导致妊娠小便不通、产后小便异常等。肾阳虚,冲任失于温煦,下不能暖宫,胞宫虚寒,化生不足,可致宫寒不孕、子宫发育不良;上不能暖土,导致脾阳不振,不能运化水湿,水湿内停,泛溢肌肤,可出现经行水肿。水湿下注,则带下绵绵,出现带下病;湿浊上犯清窍,则出现经行头痛、经行眩晕。脾阳虚,运化失司,可出现经行泄泻。肾阳虚,兴奋施泻功能减退,可出现性冷淡。由此可见,在妇产科领域中,肾阳的盛衰具有至关重要的地位。郭教授在临证时,常注重询问腰腹四肢之温凉,大便是否溏薄,夜尿之有无,辨别是否存在阳气亏虚。在治疗上更是强调阳中求阴、阴中求阳,既注重阴精的不足,又时时注重顾护患者的阳气。还注重向患者进行健康宣教,强调保护阳气。在经期、产后,胞宫空虚,最易感寒伤阳,易导致多种妇科疾病,因此这些时期要注意保暖。夏天要少吃冷饮,反对穿露脐露腰装,尤其青少年女性,以防伤阳,导致冲任虚寒,影响子宫发育。5见表1:养血活用,拉着皮任某,女,35岁,因“未避孕而未孕5年”于2008年4月23日初诊。患者月经规律,28~30天一行,经期5d,量偏少,色暗,质稠,夹有膜样组织物,经行第1天伴小腹坠痛,喜温,腰酸,经期便溏。平素无明显不适,带下量少,纳可,夜尿1~2次,大便调。舌红,苔薄白润,脉沉细。既往于2006年10月在外院行右卵巢囊肿剔除术。2007年1月外院输卵管造影示:左侧输卵管通畅,右侧输卵管有阻塞,宫腔偏小。2008年2月B超示:子宫偏小。基础体温双相,但排卵后体温上升缓慢,高温期少于12d。临证中,郭教授注重四诊合参,详辨细微。平素多问二便,尤其要问是否有夜尿。该患者夜尿1~2次,属脾肾阳虚、肾气不固之象。经期血海胞宫气血变化急骤,易引动伏邪而发生一系列经期伴随症,所以经期症状可以反映患者体质。该患者经量少、经血中夹有膜样组织物、小腹冷痛喜温、经行便溏,皆由脾肾阳虚、胞宫胞脉失于温煦、血失温运而致。郭教授认为该患者虽有月经量少、带下量少等阴精不足症状,但其不孕的主要原因为脾肾阳虚、冲任虚寒,不能摄精成孕。正如《辨证录》所云:“夫寒冰之地,不生草木。重阴之渊,不长鱼龙。胞胎寒冷,又何能受孕哉?”其基础体温虽为双相,但排卵后体温上升缓慢,高温期缩短,也为脾肾阳虚、冲任不足之象。从西医角度来说属黄体功能不足导致不孕的范畴。黄体功能不足可使子宫内膜发育不良,影响受精卵着床及胚胎发育,从而造成不孕或不育。黄体功能不足主要缘于卵泡发育不良或排卵障碍,所以调经是治疗黄体功能不足的关键。郭教授推崇傅青主的“不损天然之气,便是调经大法”(《傅青主女科》)主张,按月经不同时期阴阳气血的消长规律分期治疗。行经期即月经期,经血当泻,治疗以养血活血通经为主,常用桃红四物汤加味,使经血畅通,内膜脱落完全,使瘀血去,有利于新血生,防止因宿血积于胞中,新血不能成孕,可使下一个周期内膜能够正常生长,卵泡正常发育。经后期即卵泡期,胞宫血海由空虚逐渐蓄溢,属阴长之时,治疗以养血填精、滋补肝肾为主,但又考虑到无阳不长,故在方中加重菟丝子用量以助阳。常用自拟方育胞饮治疗,以滋阴为主,佐以扶阳。经间期即排卵期,治疗以滋补肝肾为主,佐以温阳活血,促进阴阳转化、重阴及阳。经前期即黄体期,此期为阳长阶段,治疗宜温补脾肾而固其本,常用两固汤加减治疗。给该患者按上述方法治疗4个月余,于2008年9月3日复诊时,患者已停经44d,伴有恶心呕吐,小腹正中灼热疼痛,腰酸,无阴道出血,舌红苔白腻,脉滑。B超示:宫内胎囊大小为2.3cm×1.4cm。尿妊娠试验阳性。基础体温高温期已持续30d。郭教授诊断为妊娠腹痛,属脾肾两虚证,采用胎元饮合寿胎丸加减治疗。妊娠期阴血下聚冲任以养胞胎,少数孕妇易出现口干口苦、便秘等阴虚症状,甚至有人会因热迫血行而出现少量阴道出血。有人据“黄芩为安胎圣药”,不分寒热虚实概用黄芩保胎,郭教授对此并不赞同。黄