肝阴肝阳论治

肝阴肝阳论治

肝系疾病的辨证治疗是肠道疾病机证的重要组成部分。作为这八条原则中的阴阳辩证，它对肝系疾病的辩证治疗尤为重要。从脉络上看,肝脉起于足大趾上,上行环阴器,过少腹,挟胃,属肝络胆,贯膈布胁肋,循喉咙连目系,上巅顶。凡肝之阴阳失调,均可在以上所循之处有不同程度的临床表现。从生理功能上看,肝主藏血,有贮藏和调节血量的作用;肝主筋,职司全身筋骨关节之屈伸;肝主疏泄,有调节消化功能和影响情志的作用。凡肝之阴阳失调均可见以上诸方面的病理表现和临床症状。在临床上,因为有“肝脏体阴而用阳”之说,所以,论肝阴以虚为多,论肝阳以实为多,笔者认为,肝阴有虚实之分,肝阳也有虚实之异,准确辨证,对临床意义很大,笔者就此作如下论述,以期抛砖引玉。1养肝和和里缓其实脾主运化水谷精微,脾主升清与肝之升发相呼应,现中焦土虚,肝之阳气被郁,肝阳不用,则可见中焦虚寒,阴阳不和的多种症状,诸如纳差食少,乏力神疲,腹中时痛,喜得温按,或面色无华,虚劳阳虚手足不温、烦热,咽干咽痛口燥等症状。在治法上应该温甘养阳,补脾益肝,可选用小建中汤或黄芪建中汤加减。《素问·脏气时法论》“脾欲缓,急食甘以缓之”,健脾者,必以甘为主。重用饴糖,甘温入脾,温中补虚,和里缓急。白芍酸甘化阴,佐以桂枝辛温调和阴阳,且桂枝和炙甘草相合,辛甘化阳助饴糖补虚温中,又配生姜,使得肝阳得用,辛散利肝,诸药合用,则有温脾土养肝阳之功,若虚劳较重者,可适当加重炙黄芪配伍使用,炙黄芪可用到30g或40g左右。2疏肝理气阴上解郁以养肝此型的主要临床表现是情绪不宁,善太息,精神抑郁,胸胁胀痛无定处,纳差腹胀,脘闷嗳气,或大便失常,或呕吐返酸,苔薄腻,脉弦。其病机特点在于情志不宁,肝失条达,顺肝经循少腹、挟胃、布于胸胁,肝失疏泻,阳气内郁,气机失畅,肝络失和,则可见胸闷腹胀、胁痛,以及月经不调等一系列肝经症状。同时,若肝之阳气郁而犯胃,则可见胃失和降之症状,诸如嗳气脘闷、纳呆、呕吐;腹胀、大便失常为肝气犯脾之证。在治疗上应疏肝解郁理气,可选用柴胡疏肝散加减。方中运用柴胡、枳壳、香附疏肝行气解郁;配合使用陈皮和胃理气,川芎、芍药、甘草化瘀止痛疏肝养肝,以助肝阳之条达疏泄。在临床运用上可适当加用一些青皮、厚朴、郁金、合欢皮以增强解郁疏肝之功;若以肝气逆上为主,可见嗳气频作,胸脘不畅,则加用旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆;若以胃纳呆滞为主者,则可见纳差食少、胃脘痞满,可加用一些鸡内金、山楂、神曲、谷麦芽等化滞消食之品。若病久有气滞血瘀之象,则可用当归、赤芍等归肝经之活血药品。3清肝潜阳,以阴肝之临床肝在五行属木,其性升发,若肝阳郁而不舒,久则气郁化火,火性炎上,内扰清窍,则可见头痛、目赤、耳鸣之症状;同时肝火犯胃,胃肠有热,则口干口苦,大便秘结;若影响情志则表现为性情急躁易怒,心神不宁,夜寐多梦,口苦等症状表现,在治疗上可分二种情况,其一是肝阳化火,证属实证,应用清肝泻火,解郁和胃,选用丹栀逍遥散合左金丸治疗。方中逍遥散重在疏肝解郁,牡丹皮、山栀子重在清肝泻火;在逍遥散中,柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血益肝,二药合用一方面可使气机调达,另一方面养肝血、补肝阴。使肝气得疏、肝血得补,气机调和,肝体和肝用均得调整,符合肝体阴而用阳之旨。其二是肝阳化火,兼见肝阴受损,证属虚实夹杂,以内扰清窍为主,常表现在头痛头胀头晕耳鸣者,应用天麻钩藤饮加减,该方出自《杂病证治新义》,主治证为头痛而眩,心烦易怒,夜眠不宁,或兼胁痛,面红口苦,苔薄黄,脉弦而有力。选用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳,黄芩、山栀子清肝火;佐以牛膝、杜仲、桑寄生以补肝肾;夜交藤、茯神以养心安神,另加入牡蛎、龙齿以加重平肝潜阳之功,诸药合用,共奏清肝火、平肝阳、养肝阴之功。4养肝血以和胃肝主藏血,肝所藏之血虚而生寒,或为外寒侵袭,或他脏之寒侵凌,均可构成寒伤肝脉,此证以血虚肝寒、阳用式微为特征。证见手足厥冷、经络肢体痹痛,舌淡苔薄白,脉沉细或脉细欲绝。选用当归四逆汤治疗,此方出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,该方是根据内经“虚则补之”、“寒则温之”的原则温祉肝血,当归为主药,甘温补血养血,是温补肝血之要药。桂枝与白芍相伍,取桂枝宣通阳气,鼓舞血行,取白芍益阴和营,温通经脉以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行。白芍配桂枝,内疏厥阴,调和营卫,诸药合用,散肝血之寒,补肝之阴血,温肝之阳气,使肝之阴阳调和,血补而不滞,阳动而不亢,共奏温肝散寒之功用。5对寒凝肝脉、呼吸道不畅的治疗肝肾同源,命门火衰则必致寒凝肝脉,肾阳虚弱则可致肝阳不用。此型临床表现可见头痛而脑鸣,眼眶黑晕,腰背冷痛,女子月经稀少,或出现寒凝气滞的小肠疝气,少腹痛引睾丸,舌淡苔白,脉沉迟或弦。对于偏重肾阳不足者,可选用右归丸;偏于寒凝肝脉、气滞不畅者可用天台乌药散或暖肝煎加减。其中暖肝煎的组方是当归、枸杞子、茯苓、小茴香、肉桂、沉香、乌药,该方出于《景岳全书》,是温补肝肾、行气祛寒疏肝的有效方剂,现代常用于治疗疝气属于肝肾阴寒者。方中乌药散寒疏肝止痛,小茴香暖下焦散寒气,共为主药。同时佐以当归、枸杞子以补肝肾之精血,共奏温肾养肝散寒之功用。6端以“阴虚生热”为中心,加味涉及肝此型之临床表现为眩晕、心悸、眠少梦多,心烦易怒,或遗精腰酸,妇女可见月经失调,或盗汗口干,双目干涩,舌质红,苔薄白,脉弦细或数。其病机在于肝肾不足,营血暗耗,阴亏而虚阳浮越于上,故见眩晕易怒;阴血亏损,心神失养以及阴虚生内热,虚热扰神,则见心悸而寐少烦躁;肾阴不足腰府失养则腰酸;阴虚火旺,扰动精室,则精关不固而遗精;又肝开窍于目,现水不涵木,肝阴不足,可见双目干涩。肝肾失养,冲任失调可见月经不调。治疗大法应为滋阴清热、镇心安神。方用滋水清肝饮。该方以六味地黄丸滋阴补肾,壮水制火,又加用柴胡、山栀子、牡丹皮以清泄肝火,对于心烦易燥者可加用珍珠母、磁石、龙齿等以重