慢性肾功能衰竭的中医辨治体会

慢性肾功能衰竭的中医辨治体会

中医认为，慢性肾功能损害的基础是脾肾阳虚。脾虚会失去运动水谷精髓的功能。肾衰会影响过滤浊率。因此，水分和浊度不足，导致中毒。早期以虚为主,晚期虚实夹杂,本虚更甚,邪实更重,寒热交错,治疗比较困难。现就本病的辨证施治和用药体会,略述如下。1辨证论治1.1本虚1.1.1脾温中,理中,理中胃病机为脾阳虚而不能温运水谷精微,内聚水湿泛滥,气机升降失常,气血乏源。治宜健脾温中,理气和胃。基本方:党参15g(或红参3g另煎),麸炒白术15g,生黄芪40g,带皮茯苓15g,姜半夏10g,陈皮6g,生熟薏苡仁各15g,泽泻15g,大腹皮10g,川椒目3g,干姜3g,大枣5枚,莲子肉10g,炙甘草3g。1.1.2通温阳时之方病机为肾阳虚而命门火衰,阳不化水,水湿泛滥,分清泌浊功能失司,固摄不能。治宜温阳补肾,化气利水。基本方:熟附子6g,肉桂(后下)3g,巴戟天12g,熟地12g,山萸肉10g,带皮茯苓15g,杜仲12g,枸杞子12g,牡丹皮6g,桂枝3g,泽泻12g,车前子(布包)15g。1.1.3气养阴,u清气病机为湿热伤及气阴,阴液亏损,虚热内生,气机升降开合失常。治宜益气养阴,清热通降。基本方:太子参15g(或生晒参3g另煎),黄芪40g,生地12g,赤白芍各12g,石斛15g,茯苓15g,二至丸(包)12g,芡实15g,续断12g,枸杞子12g,泽泻12g。1.2标准物质1.2.1养神、凉血论(1)痰浊壅肺:主症咳嗽气急喘促,痰声漉漉,痰多色白,易于咯出,呼吸微弱,或呼吸缓慢而深,或肢冷形寒,汗出不止,舌淡苔薄白,脉沉细。病机为脾阳虚而生痰浊,上贮于肺,肺失宣散肃降,肾失纳气之能。治宜温化痰饮,肃肺健脾。基本方:茯苓12g,桂枝6g,杏仁10g,生白术12g,甘草3g,半夏10g,干姜3g,细辛3g,白芍12g,五味子3g。(2)邪陷心包:主症烦躁谵狂,神志昏迷,牙宣鼻衄,或皮肤紫斑,舌强不语,舌红苔焦黄,脉细数或结代。或者形寒肢冷,心悸胸闷,气急不能平卧,汗出淋漓,甚则痉厥、尿闭,脉微细欲绝或者沉伏。病机为痰浊内盛,上蒙心窍,痰浊郁结化热伤络,乃致正不胜邪,心阳欲脱,遂成内闭外脱之危候。治宜开窍醒神,凉血解毒。基本方:水牛角(先下)30g,赤芍6g,牡丹皮6g,远志12g,生地15g,金银花12g,连翘12g,紫草12g,胆南星10g,生晒参6g(另煎)。苏合香丸或牛黄清心丸1粒化服。1.2.2病理及司法治疗(1)浊邪困脾:主症面色无华,恶心呕吐,厌食腹胀,神疲肢重,或腹有痞块,口腻而甜,舌淡胖苔厚腻,脉沉细或濡细。病机为浊邪困脾,脾阳亏损,阳不化湿,湿浊内生,运化失司。治宜温阳健脾,行气化浊。基本方:熟附子6g,干姜3g,苍、白术各10g,猪、茯苓各12g,党参15g(或红参3g另煎),大腹皮12g,木香3g,陈皮6g,泽泻12g。(2)浊邪犯胃:主症恶心、干呕或呕吐频作,腹胀纳呆,口苦或口淡泛味,大便干结,舌苔黄腻或干糙,脉弦数。病机为浊邪犯胃,受纳失司,气机升降失常,浊邪化热郁滞于里。治宜和胃降逆,化浊通腑。基本方:姜半夏10g,茯苓12g,陈皮6g,姜竹茹10g,大黄10g,姜汁炒黄连3g,枳实10g,甘草3g。1.2.3阴血所之下方(1)肝风内动:主症尿少或尿闭,手指颤抖,头痛,牙龈红肿,口燥而糜,皮肤搔痒,甚则神昏抽搐,或烦躁不安,谵狂,舌干光红,或黄燥无津,舌抖或卷缩,脉细弦数。病机为阳损及阴,阴液虚竭,肝失所养,肝风内动,阳越于外,血苑于上。治宜滋阴平肝,潜阳熄风。基本方:龟板15g(先下),鳖甲15g(先下),锻龙、牡各30g(先下),生地12g,白芍12g,麦冬15g,何首乌15g,牡丹皮10g,五味子6g,牛膝10g,玄参12g,甘草3g。(2)命门火衰:主症少尿或者无尿,全身浮肿,气急不续,面色苍白,四肢厥冷,口有尿味而咸,舌质淡白,苔灰黑而润,脉沉细欲绝。病机为命门火衰,气血不行,水道不通。治宜扶阳抑阴,安神固脱。基本方,红参6g(另煎),熟附子15g(先煎),熟地12g,山茱萸10g,巴戟天12g,肉桂(后下)3g,白芍12g,茯苓15g,泽泻12g,车前子(布包)15g,生姜5片。2给药经验2.1小麦大豆汁与生甘草粉以温肾解毒汤、附子大黄汤等方化裁,立补肾通便解毒法。基本方:熟附子6g,黑大豆30g,生大黄6~10g(后下),生甘草3g,姜汁黄连3~6g,茯苓12g,姜半夏10g,泽泻10g,姜竹茹6g。或立通便逐水法,以舟车丸、甘遂末为主。2.2中药单方的使用2.2.1先注意药物配合使用生大黄加活性炭制成混悬剂口服,疗程1月,可使血尿素氮、肌酐下降,血红蛋白上升。笔者认为,运用大黄一是要慎,对于体虚者必须与扶正药物配合应用;二是要短,应用时间不宜过长,宁可停而再用,也不要连续使用;三是要中病即止,用量一开始不要过大,逐步加量,得效即止。或采用小量丸服的缓治方法,以避免其克伐正气之弊。2.2.2外氨基酸紊乱及补充微量元素的作用含有丰富的微量元素,有促进人体蛋白合成,纠正细胞内外氨基酸紊乱及补充微量元素的作用,其制剂有至灵胶囊、金水宝等。慢性肾衰患者口服至灵胶囊2g,1日3次,疗程1月,可明显降低尿素氮、肌酐及血磷,升高血钙。2.2.3西瓜翠衣有抗菌、利尿、增强免疫功能的作用,可明显消除蛋白尿、血尿和水肿,慢性肾衰患者口服其制剂肾宁散6~10g,1日2次,可降低血尿素氮。2.3并发症的治疗2.3.1细味竹炭茶汤呕甚不能进食者,可用半夏泻心汤加减,基本方:姜半夏10g,姜汁黄连3~4.5g,茯苓15g,苏叶6g,姜竹茹6g,枳实6g,陈皮6g,佩兰6g,生甘草3g;属寒者,可用伏龙肝60g煎汤分次服。若服药有困难者,可用灌肠方:牡蛎60g,大黄15g,附子10g,六月雪10g,徐长卿15g保留灌肠。1日1次。或用大蒜120g,芒硝60g,捣成糊状外敷肾区(皮肤用凡士林纱布保护),1日敷2h。或针灸内关、足三里等穴以缓解症状。2.3.2砂味山基层砂、山灰砂、山两果粉、山基层山药、陈皮红参粉2~4g(吞),每日1~2次。基本方,砂仁拌熟地10g,山茱萸10g,山药12g,阿胶6g(烊兑),白术10g,茯苓12g,泽泻12g,党参15g,陈皮6g。2.3.3心力衰竭生脉散注射液、丹参注射液静滴或参附注射液静滴,口服独参汤或参附汤。2.3.4心包炎和包络积液苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减,生脉散注射液静滴。基本方:茯苓15g,桂枝6g,生白术12g,葶苈子10g,郁金10g,甘草3g。2.3.5加味岩石等取羚羊钩藤汤加减,另服至宝丹或紫雪丹或安宫牛黄丸吞服。基本方:羚羊粉1g(吞),钩藤(后下)12g,桑叶6g,菊花6g,川贝母10g,竹茹6g,夏枯草12g,杜仲12g,牛膝12g,桑寄生15g,紫雪丹(吞)1粒。2.3.6麻黄甘草汤加味取五苓散加味,如全身瘙痒,用四物汤加味以养血祛风,出现痉挛性疼痛者以芍药甘草汤加味。基本方:红参(另煎)3g,熟附子6g,巴戟天12g,肉苁蓉12g,猪苓、茯苓各12g,白芍12g,枸杞子12g,半夏10g,陈皮6g,炙甘草3g。皮肤瘙痒者可加炉甘石等。2.3.7慢性肾衰患者的血压取建瓴汤加减。基本方:生地15g,白芍15g,淮牛膝12g,代赭石24g,牡蛎15g,山药15g,柏子仁12g,罗布麻12g,北沙参12g,花粉12g,石斛12g,麦冬10g,牛膝10g,生地15g,白芍12g,火麻仁10g,龟板12g,石决明(先下)30g,桑寄生15g,泽泻12g,慢性肾衰患者多数为容量依赖型高血压,经限钠、限水、利尿、降压后,血压可控制。积极降压可减轻肾功能衰竭及肾组织学病变。2.3.8素食性腹泻取葛根芩连汤加味,以苦寒止利为主。基本方:煨葛根10g,黄芩6g,黄连3g,猪苓、茯苓各12g,车前子12g,木香6g,甘草3g。2.3.9竹茯苓、鸡茯苓昏糊,以醒脾化浊开窍为主,藿朴夏苓汤加减。基本方:藿香、佩兰各6g,石菖蒲9g,陈皮6g,猪苓、茯苓各12g,厚朴3g,郁金10g,半夏10g,枳壳10g,竹茹10g。2.3.1赤、白砂糖生甘草以活血化瘀的丹参注射液静滴,并配合汤剂。基本方:当归12g,赤、白芍各10g,桃仁10g,红花12g,益母草15g,川芎10g,王不留行12g,泽兰叶12g,郁金10g,丹参30g,生甘草3g。2.3.1参加味剂包取凉血止血方药为主。基本方:生地15g,赤芍6g,旱莲草30g,仙鹤草10g,白茅根30g,血余炭12g,紫珠草15g,十灰丸(包)10g,参三七粉(另吞)3g,白及片12g,蒲黄粉(包)6g,陈皮6g。或云南白药胶囊1粒。2.4治疗和药物2.4.1血清尿素氮的变化由于本病多呈现本虚标实,故在全身虚弱的情况下,常会考虑用一些补益药物以及营养丰富的食物,易造成血清尿素氮的升高;而浊邪壅塞明显时,由于血清尿素氮的升高,又易注意祛邪的一面,多考虑用一些泻下、化浊、利水等药物,造成正气更加虚弱。因此,两者必须很好地进行配合或者交替使用。2.4.2调节胃纳以发挥作用慢性肾功能衰竭患者,由于长期采用低盐等饮食,胃纳更为不佳,造成患者的贫血、低蛋白血症等不能很好得到改善,因此,适当运用调理脾胃的药物,对改善全身情况,进而缓解病情能起到一定的作用。2.4.3使用止热药脾肾阳虚者,用温阳药不宜辛热太甚,以防耗阴,可酌配枸杞子、白芍、熟地之类,以阴中求阳。3本虚、实虚的病机表现及治疗要求慢性肾功能衰竭主要是由于多种慢性肾脏病的晚期,肾脏排泄和调节功能障碍,导致体内氮质及其他代谢产物潴留、水电介质紊乱、酸碱失衡,而自身中毒的综合征。属于中医“关格”、“肾劳”、“肾绝”、“水肿”的范畴。是由肾脏久病,导致阳虚、阴虚或阴阳俱虚,累及肝、脾、心等脏而发生的重危证候。从临床实践来看,在肾功能不全代偿期和失代偿期,大多数表现出以虚为主的症状,标实的症状不明显,在尿毒症前期则表现为虚实夹杂的症状,这时本虚以气阴两虚为多,标实则以浊邪