介入性超声总论

介入性超声总论上海交通大学附属第六人民医院周永昌介入性超声(InterventionalUltrasound)是在超声引导下把穿刺针、导管或其它器械经皮或经内腔进入病灶或管道等处，作抽液、活检、注药、置管引流或其它诊疗和治疗。广义的介入性超声还把腔内超声（经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、经直肠超声、经尿道超声）、细径导管超声(血管内超声、胃肠镜超声)、术中超声（腹腔镜超声、颅脑术中超声、腹部手术术中超声）等均纳入其范畴。国际上公认GoldbergB.B.(1972年1月)和HolmH.H.(1972年3月)为介入性超声创始人，然而在我国陈公白与潘永辉1962年就报告了用脑针超声诊疗脑瘤和脑瘤定位，只是未在国际上发表，并且未形成系列，未被人重视。一、介入性超声设备和用品（一）超声诊疗仪二维超声、彩色多普勒超声（二）穿刺探头或穿刺附加器含有导向功效（三）针具国产穿刺针以号数表达外径(GB制)，外径0.7mm称为7号，外径1.2mm称为12号。国际上以G(Gauge)表达，外径0.7mm为22G，1.2mm为18G。国际上通用的内径是外径减0.2mm，即规定针的管壁厚度为0.1mm；国产针常达不到这个规定，内径较细。穿刺针直径的规格见表：GB6号7号8号9号10号12号14号16号20号Gauge23G22G21G20G19G18G17G16G14G外径0.6mm0.7mm0.8mm0.9mm1.0mm1.2mm1.4mm1.6mm2.0mm1.抽吸活检针21-23G细针2.抽液针17-20G、单孔或多孔针3.导管针插入导管用16-20G4.切割针惯用的为Trucut针和Surecut针，前者16-18G，后者20-23G。(四)导管多孔导管、J导管或双J导管(五)自动弹射装置（自动活检枪）一次性、耐用性二、探头和针具的消毒(一)穿刺探头的消毒普通用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒，有些穿刺探头允许浸泡者，可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。(二)穿刺附加器高压消毒或浸泡消毒(三)针具1.一次性；2.高压消毒；3.充足洗净后浸泡消毒。三、介入性超声应用范畴(一)抽液抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子(试管婴儿)(二)针吸活检肝、胰占位病变、甲状腺、浅表淋巴结等(三)穿刺造影胆囊、肾盂、精囊等(四)切割活检肝、胰、肾、前列腺、胸膜、腹膜、盆腔、腹膜后肿块活检(五)注药、输血肝、肾囊肿硬化治疗、包虫囊肿硬化治疗、肝Ca硬化治疗、胎儿输血、Rh因子不合(六)导入物理因子进行治疗肝癌乙醇注射消融、肝癌核素钇-90玻璃微球注射、肝癌射频消融、肝癌微波消融、肝癌冷冻消融、高强度聚焦超声肿瘤消融、前列腺癌后装放疗、前列腺癌放射性种子植入(七)超声手术白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、肾癌切除(八)腔内超声经直肠超声、经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、腹腔镜超声、细径导管超声（用于血管内、胃镜内、输尿管内、宫腔内）(九)术中超声颅脑术中超声、肝胆胰术中超声、肾术中超声四、囊肿穿刺硬化治疗见第26-35页五、针吸细胞学活检(一)适应证和禁忌证实质性脏器内的占位性病灶、肺部外周性病灶、或体内/体表肿块良恶性性质不明者均可做超声引导下针吸细胞学活检。对囊性肿块确实诊，有时也可行针吸活检。穿刺时禁忌穿过含气的肺组织、肝前有腹水的肝肿瘤、动脉瘤、充满胆汁的胆囊、梗阻的肠攀近段、下尿路梗阻的膀胱均属禁忌穿刺之列。(二)穿刺环节先选定穿刺径路。抱负的穿刺径路以穿过一小段该脏器的正常组织后才达成待穿刺的病灶，这样可避免出血、避免肿瘤的播散，但也不适宜太深，部位太深穿刺针不易精确命中目的。穿刺径路应避开大血管和重要器官。皮肤消毒、铺巾、注局麻后，按照设计的进针径路穿刺，用20-23G细针(普通用23G)作穿刺。当命中目的后接上10-20ml干燥针筒，拉出针芯保持低水平负压，然后把针轻轻小幅度提插2-3次。再缓缓放去负压，再将针拔出，把针内吸出物推置载玻片上，涂片2-3片立刻送验。(三)注意事项1.针吸活检宜选在病灶的周边部位进行，可变换部位，重复几次，但不适宜过多。2.穿刺后病员宜留观2小时，如脉搏、呼吸、血压无异常，方可让其拜别。(四)并发症1.应警惕肺气肿、内出血、胆汁性腹膜炎、消化道穿孔和尿外渗等的发生。2.偶有针道种植的报告六、组织学活检有细针组织学活检和粗针组织学活检之分，细针组织学活检用于占位性病变，而粗针组织学活检用于弥漫性病变，前者安全、并发症少、播散机会少，但对弥漫性病变的病理诊疗，常因标本太小，不能满足病理检查需要，以用粗针为好。(一)细针组织学活检适应证、禁忌证和穿刺环节基本和针吸活检相似，所不同的是所用针具用21-23GSurecut针，普通选用21G为宜。在穿刺时把针进入肿块边沿后，提拉针筒芯子，使之有负压，并快速把针推入肿块内2-3cm（推入深度根据肿块大小而定），再把针旋转使组织离断(也有人不主张旋转的)，然后拨出穿刺针，把组织芯推置在纸片上，每例重复3-4次，获得3-4条组织标本，最后把组织芯同纸片一同放入甲醇液中送病理检查。细针组织学活检惯用18G引导针，此针只穿过腹壁不进入腹腔，其作用是使细针能顺利达成病灶，不致因穿过腹壁时的阻力而使细针偏离目的。(二)粗针组织学活检适应证为肝、肾弥漫性病变、前列腺局灶性病变和外周性肺癌等，肾萎缩者不适应作穿刺活检。禁忌证为有出血倾向者。穿刺环节与前相似，只是所用针具为切割针，惯用Trucut针，16-18G，先把芯连同针鞘推动到目的边沿，然后把针芯快速推动，接着把针鞘推入，即可拔针。现在多用自动弹射枪，针芯和针鞘的推动快速自动完毕，弹射后即可拔针，组织芯已在针槽内，使用方便，标本解决办法同细针组织学活检法。七、穿刺引流（造瘘）(一)适应证和禁忌证阻塞性黄疸胆道扩张、肾后性急性肾功效衰竭和肝脓肿引流。阻塞性黄疸胆道扩张可行经皮经肝穿刺胆管置管引流、肾后性急性肾功效衰竭行肾盂穿刺置管引流以及肝脓肿作经皮肝穿刺脓腔置管引流等，或作为术前治疗，减少手术死亡率，或作为姑息性疗法，对脓腔的引流(置管或不置管)则为首选治疗办法。有出血倾向者应纠正后施行。(二)穿刺办法和环节超声引导下穿刺置管引流有二种办法，即一步法和二步法。无论一步法还是二步法，穿刺部位的选定，皮肤消毒、铺巾、局麻等环节基本与前述相似。一步法用一种套管针，该针外有塑料导管内有针芯，导管与针紧密配合。穿刺时导管与针一起穿入目的，拨出针芯，若有引流的液体(胆汁、尿液、脓液等)流出或抽出，证明穿刺已经成功，即可退出穿刺针而把导管留置。在退出穿刺针时，应同时把导管向前推动3cm左右，以免脱出。最后再观察引流与否良好，必要时调节导管深度，待确认引流畅通后用缝线把导管固定于皮肤，再用导管固定板固定导管。二步法是先用普通穿刺针穿中目的，拔去针芯，待有液体流出或抽出后，插入导丝。导丝的放入深度以超出针尖2-3cm为宜。待导丝到位后即可退出穿刺针，换入导管。导管的换入有二种办法。其一是导管套在平头金属针外，沿导丝放入，达成液腔后，再把导管轻轻推入3cm，然后拔去平头金属针，观察引流与否畅通，必要时调节导管的深度使引流畅通。其二是先用品有硬质头端的扩张管沿导丝放入，把针道扩张到足够的宽度，退出扩张管，换入引流导管，直达液腔，观察引流与否畅通，必要时调节导管深度使引流畅通。导管的固定同上。(三)注意事项置管引流后要注意的是勿使导管脱出，导管脱出液腔后，引流就不畅，造成失败。此时切勿慌忙拨除导管，否则会造成胆汁性腹膜炎(胆道造瘘)、尿外渗(肾造瘘)或感染播散(肝脓肿引流)，必须置管5天以上，待窦道形成后才可拨管。皮肤松弛病人导管极易脱出。由于导管固定在皮肤上，皮肤松弛者，皮肤移动度甚大，甚至可有10cm的移动，故对这类病人，应采用猪尾导管或带气囊导管，并限止病人过分活动。置管引流后，应卧床一周，忌起立或起坐，以免导管脱出。八、超声引导下经皮组织消融(一)HCC乙醇注射1.剂量注射剂量有不同见解(1)小剂量（2-8ml）缺点是要多次注射，每肿瘤注射5-6次或10次，优点是可门诊注射，并发症少。(2)大剂量（最大剂量>150ml）缺点是并发症多，甚至死在手术台上，曾有一例报告由于食道静脉大出血而死亡。(3)Shina等报告的剂量V=4/3π(r+0.5)3式中0.5为使乙醇弥散到周边组织以杀死肿瘤细胞的安全系数，用此公式，3cm大小肿瘤需用30-35ml乙醇，一次注射需用30-35ml，分二次注射需用15-20ml。2.并发症：胸水、腹水、气胸、血球容积下降、血管迷走神经反映、低血压、疼痛、发热。并发症的发生率与剂量有关。剂量并发症10ml28%11-20ml35%21-30ml73%>30ml71%3.随访Livarghi随访210例，1年、3年、5年生存率为95%、65%和51%。4.转移性肝癌由于肿瘤硬，乙醇弥散差，疗效不够抱负。(二)其它液体的注射1.沸盐水注射据称副作用少，且有效。2．50%醋酸注射Ohnishi等进行82次HCC注射，无明显副反映，1年生存率100%，2年生存率92%。(三)激光Nd:YAG0-6W，500-1000秒0.5-1.5W不需要冷却4-6W需缩短曝光时间和用同轴气流(1L/min)冷却，以避免蒸汽破坏或空气栓塞。用水冷却更为适宜。治疗时，需局麻和用静脉注射镇静剂。据报导，激光消融达成全部坏死者仅半数。(四)射频1.单极射频用18G-20G针，针有绝缘套、前端1cm无套，插入肿瘤。随着电流加大，产生椭圆形的凝固块，超声可见到。本办法前景看好：①治疗范畴可控制；②可多次治疗；③并发症少；④不一定需要住院；⑤可同时用其它疗法。2.双极射频用于大肿瘤，在两极之间凝固。3.多极射频现用的多极射频针有绝缘套，前端无套。超声引导下插入肿瘤后，把针向前推出，根据肿瘤大小，可多推出或少推出。射频针除中心极外，另有8个极，分为二层，呈伞状张开，均匀地插入肿瘤组织内，使凝固（消融）区，充足覆盖整个肿瘤，对不不大于4.5cm的大肿瘤，需对肿瘤的各部位作多次消融，务必覆盖全部肿瘤，以达成一次灭活的效果。(五)微波301医院董宝玮等报告用微波治疗肝癌150例，计236个结节，其中HCC120例。1-5年生存率为：1年92.5%，2年72.2%，3年70.1%，4年5年均为67.3%。单导一次原位整体灭活单导一次幅射可形成2.7-4.0cm椭圆球体凝固，边沿温度5-70°C。双导可形成3.9-6.5cm球体凝固，边沿温度同前。副反映及并发症:发热、疼痛、皮肤烫伤、肝包膜下出血，无种植及腹腔内大出血。(六)冷冻疗法1987年Ravikumar等用8-12mm液氮冷冻头，超声监视冰球大小，平均在3cm下列，但此法需手术切开放入冷冻头。近用较小冷冻头，不需开放手术，在腹腔镜下或经皮治疗。并发症：胸水、肝实质裂开和死亡。(七)高强度聚焦超声（HighIntensityFocusedUltrasoundHIFU）HIFU治疗是用高强度聚焦超声经皮肤照射到体内病灶，使在超声焦域的病灶组织温度上升到60–100℃或同时出现空化，使组织瞬间凝固，焦域可小到2mm，治疗逐点进行，由点成束、成片、成立体的凝固块。它与射频、微波等办法是不同的，后两者是电极周边组织的温度随通电的时间增加而上升，升温范畴也随之扩大，其组织凝固区是椭圆形的，对圆球形的肿瘤，往往不能全部覆盖。重庆医大第二医院王智彪报告13例HCC用高强度聚焦超声治疗，用0.8MHz和1.6MHz，治疗时间452-13519秒，效果良好。国外认为高强度聚焦超声达成实用还存在某些问题:①聚焦还达不到现在应用的诊疗超声；②只能用于浅表3cm；③肝脏的呼吸移动，使焦区很难对准目的；④对浅表肿瘤有效(3cm)，深度困难；⑤功率过大时，常造成皮肤烧伤。但根据国内王智彪的研究：①HIFU治疗，组织凝固焦域可小到2mm；②在同一组织，用同一超声剂量，不同辐照深度的生物学焦域是不同的，深度加大，焦域明显变小，因此在拟定超声窗时，应选择HIFU焦域距治疗区的位置，越近约好，即靶区距体表约越浅越好，但这不妨碍对肝、肾、乳腺等肿瘤的治疗，对12cm大的右叶肝癌仍能进行有效治疗；③HIFU治疗由于采用逐点瞬时凝固和二维超声实时监视，肝脏的呼吸移动就不影响目的的瞄准；④由于采用了开窗定位法（即必要时切除一根肋骨），使声窗达成足够大，消除或减少了皮肤的烧伤，因此能满足临床实用，已作为商品出售。现在HIFU已广泛用于肝癌、乳腺癌（保乳）、肾癌、骨肉癌等的治疗。对56例不能手术的大肝癌，随机分为二组：一组TAE治疗，另一组TAE+HIFU治疗。成果TAE+HIFU肝癌缩小率明显升高，达78%；2年生存率达58%，明显优于单纯TAE。＜5cm的小肝癌，HIFU治疗后病灶缩小，AFP转阴，CT示靶区强化消失。对22例乳房癌HIFU治疗后，随访1–30个月，肿瘤全部缩小或消失。(八)前列腺后装治疗用铱192(Ir192)治疗前列腺癌是内照射办法的一种。前列腺癌在WHO分级法Ⅱ级或以上者，对放射敏感，可用此治疗。铱192射线距离短，不引发邻近器官的放射反射，并且剂量大，局部疗效好。骶底下，在会阴部放置有数排小孔的模板，小孔的间距为1cm，在经直肠超声引导下，自小孔插入2-8枚中空施源针，针的深度、位置、数目均根据前列腺大小和尿道位置而定。规定覆盖前列腺全部，但除尿道周边组织外，针的深度达成距前列腺上缘0.5cm处，并注意不靠近尿道，不靠近周缘包膜。根据超声测量得到的施源针插入前列腺内的数据，作电脑模拟定位和计算，优化解决，得出最佳治疗计划。插入铱源进行后装治疗，每次剂量为600cGy，每七天一次，共二次。在内照射间歇期间，可行外照射。效果：治疗后前列腺肿块缩小或消失，PSA下降，但也有半数肿块不消失的。放疗后3-5个月再作前列腺活检，3例中2例癌细胞破坏，胞膜构造不清，胞浆呈空网状，少数核膜破坏，核溶解，癌巢周边血管纤维组织增生，另一例已未见癌细胞。副反映：单纯用铱192作后装治疗，不出现放疗反映。(九)前列腺放射性粒子植入超声引导下，在会阴部自模板小孔插入穿刺针，植入碘125(I125)种子，作内放射，疗效也好。适应症：前列腺癌因种种因素，不作前列腺根治手术者。禁忌症：有出血倾向者，需纠正后进行。操作环节：骶麻或腰麻，截石位，吊起两下肢，托起阴囊，局部皮肤消毒，铺巾，插导尿管，注入150ml造影剂。导入经直肠超声探头，放置模板。病人在放射与超声双重监视下进行粒子植入。先插入18G固定针2～3支，减少前列腺在粒子植入时的位移。根据超声横断面图设定粒子植入前、后、左、右位置，根据超声纵断面图设定粒子植入的上下位置和间隔。把植入针按照设定的规定，插入植入针箱。使用时，按照植入箱位置把针插入模板上相似的位置，并按深度规定推入粒子。最后用超声和X线查记植入粒子的位置，逐针推入完毕。最后拔出固定针，会阴敷上纱布，术毕。有一点必须阐明的，即粒子植入，应先植前方，后植后方，以免声影干扰。

超声引导下肾穿刺活检上海交通大学附属第六人民医院陈亚青慢性肾病是肾脏最常见的疾病，近年来我国新增肾病患者呈上升趋势，已成为威胁人类生命的重要疾病之一。慢性肾病的诊疗、鉴别诊疗及其分型有赖于肾组织活检。1961年Berlyne初次报道了采用A型超声仪引导肾穿刺活检，后来随着超声仪器的发展特别是实时超声的普及、穿刺探头和穿刺针具的不停改善，特别是自动活检装置的普遍使用，现在超声引导下肾穿刺活检诊疗办法由于其取材精确安全已被临床广泛应用，成为肾脏疾病诊疗的重要手段之一。一、适应症和禁忌症（一）适应症（１）肾病的诊疗与分型（２）累及肾脏的系统性疾病，如红斑狼疮、结节性动脉周边炎及硬皮病等的鉴别诊疗。（３）不明因素的高血压伴肾功效损害。（４）急性肾功效衰竭不明因素者。（５）慢性肾病治疗后疗效评定。（６）移植肾监测有无排异发应。（二）禁忌症（１）凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。（２）高血压、肾周腹水、严重咳嗽等症状未能控制。（３）患者普通状况差，无法配合穿刺活检术。（４）慢性肾病固缩肾，构造不清，皮质甚薄。（５）孤立肾或一侧肾功效丧失、慢性肾病双肾缩小但构造尚清应列为肾穿刺活检相对禁忌症。二、针具和器械（一）针具18G或16GTru-cut针Sure-cut针15G负压穿刺活检针自动活检枪（二）其它器械准备一种专用肾穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸5%Nacl用于冲洗穿刺针，尖头刀一把，消毒钳、镊子各一把，洞巾一条。如是负压穿刺活检法，则需加50ml注射器一种。三、术前准备（１）常规超声检查，选择穿刺肾侧别。（２）常规检查凝血功效、血常规、肾功效。（３）术前应与病人及家眷做必要的解释，并签订手术知情同意书。四、穿刺过程体位：患者取俯卧位，全身放松。两侧腹部（相称于肾下极位置处）可分别垫一硬物，其作用是将肾下极往后抬便于穿刺，另一作用是避免穿刺过程中肾脏退让造成穿刺失败。行常规超声检查确认穿刺肾脏位置，穿刺肾的位置以其长轴与穿刺引导线垂直为最佳位置，如位置偏差太多，此时还可行适宜调节。穿刺点选肾下极实质宽厚处且避开肾窦回声。穿刺角度普通取0°。局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范畴覆盖整个穿刺肾的体表投影。铺消毒巾或洞巾。将Tru-cut活检针装入已上好弹簧的自动弹射装置内放一边备用。换上消毒穿刺探头再次拟定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（普通采用２％利多卡因），麻醉深度以达肾包膜为宜。现在应用于临床的超声引导下肾穿刺活检办法重要有自动活检、手动切割活检和手动负压活检三种办法。自动活检办法：在局麻处用尖头刀戳一小孔，在穿刺引导槽内插入装入自动活检装置中的活检针并自皮肤小孔进入皮下，此时在超声仪的监视器上可见呈黑影的针道，让助手用略向上提的力扶住活检装置，操作者边微微调节探头方向边注意观察屏幕上的声像图直至穿刺引导线位于欲穿肾脏部位，然后一手把住探头，一手从助手手中接过穿刺装置，在超声实时引导下继续将针插入至欲穿的肾包膜前，打开自动弹射装置的发射保险，嘱患者屏气后随即触发弹射装置，听到“啪”声后即已完毕切割过程，即刻快速退出穿刺针，拉紧弹簧检查标本后将其放入消毒纱布上，再将有肾组织标本的纱布放入5%Nacl液内。同时用准备好的Nacl注射器冲洗穿刺针槽行第二次穿刺。取材结束由穿刺操作者或助手对穿刺处压迫止血15分钟，后再行超声检查观察并统计穿刺肾有无肾盂肾盏积液和肾周出血状况。手动切割活检办法：整个穿刺过程与自动活检办法类同，只是穿刺取材由二人采用手动切割针完毕。在局麻处用尖头刀戳一小孔，由一位医生在穿刺引导槽内插入切割针（Tru-cut或Sure-cut针）负责穿刺，另一位医生或技术员把握穿刺探头负责引导。在引导者调节好穿刺位置，穿刺者将穿刺针沿引导槽推至欲穿的肾包膜前，此时嘱患者屏气，负责穿刺医生快速将带槽的针芯推入，随即将针鞘推动，完毕肾组织切割后将针鞘连同针芯一同拔出。检查标本状况、标本保存及术后止血同自动活检办法。手动负压吸引活检办法：该穿刺取材法由三人完毕，针插入体内前的环节同前二种办法。三人在肾组织切割过程中的分工是一人负责穿刺引导兼操作总指挥，一人负责穿刺，另一人负责抽吸负压。由负责穿刺者将15G负压活检针自引导槽插入并在超声引导下将针推至肾包膜前，嘱患者屏气，在负责超声引导者指挥下，负责负压抽吸者保持负压状态的同时由穿刺者快速将针穿入肾组织随即拔出穿刺针，取出并检查标本，视组织多少决定与否进行重复穿刺。术后止血同前。三种办法中以自动活检法穿刺成功率最高且并发症低，另二种穿刺办法因需多人配合完毕，其穿刺成功率相对来说较低，其中手动负压吸引法由于穿刺针粗易造成穿刺后血尿及肾周血肿等并发症，但如穿刺成功则标本有效率较高。五、注意事项（１）术后24小时内亲密观察血压、脉搏、尿色及尿常规化验成果。（２）穿刺后当天应卧床休息，一周内避免体力劳动及过分运动。（３）术后常规应用抗菌素及止血剂２～３天。（４）穿刺的成功率及并发症重要与穿刺部位有关，因此术前对的选择穿刺点和术中精确引导是穿刺成功的核心。如采用手动切割法和负压吸引法则还需重视操作者之间的配合。六、并发症血尿是肾穿刺活检术后最常见的并发症，肉眼血尿多见于手动负压吸引法后，自动活检法术后普通为镜下血尿，极少出现肉眼血尿，除非穿刺位置较高。肾穿刺活检后的血尿都为一过性血尿，经普通的止血药治疗后均可痊愈。如穿刺位置过高损伤肾内较大血管则可出现大量血尿，膀胱血块，有的甚至需手术止血解决。肾周血肿是肾穿刺活检另一较易发生的并发症，小血肿常无任何症状，数天后即消退；较大血肿则可引发患者穿刺侧腰部酸痛、发热等不适，绝大部分肾周血肿无需特殊治疗，一周或数周后血肿自行吸取，症状消退。血肌酐升高是肾穿刺活检较少的并发症。

超声引导下前列腺穿刺活检上海交通大学附属第六人民医院陈亚青前列腺穿刺活检是术前诊疗前列腺癌的金原则，前列腺穿刺活检的引导办法有DRE指导下经直肠穿刺活检和影像技术引导前列腺穿刺活检，前者亦称为盲穿法，现在在有影像技术引导穿刺活检的单位已废弃不用。引导前列腺穿刺活检的影像技术重要有超声、MRI及MRI和超声融积成像等办法，其中超声引导法实时性强且不需任何复杂的附加装置以及特殊针具而成为现在临床最惯用的前列腺穿刺引导办法。超声引导办法又有经直肠超声和经会阴超声引导法之分，经会阴超声引导办法由于其图像质量差，除多个因素无法行经直肠超声检查者外已不用此法作穿刺引导。经直肠超声引导按其穿刺途径不同分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，这二种穿刺活检办法因其穿刺精确性和安全性高而成为现在临床最惯用的前列腺穿刺活检法，本节内容重要介绍这二种穿刺活检办法。一、适应症和禁忌症（一）适应症（１）血清前列腺特异抗原（PSA）升高不能用其它理由解释者。（２）临床直肠指检扪及硬结，疑为前列腺癌者。（３）影像学检查发现可疑病灶。（４）拟定前列腺癌的分级，作为采用适宜治疗办法的根据。（５）前列腺癌非前列腺根治术治疗效果评定。（二）禁忌症（１）出血倾向疾病。（２）局部急性感染。（３）糖尿病应由内科控制后才可施行。（４）肛门闭锁、肛门狭窄或有严重痔疮者。（５）其它严重肝、肾、心血管疾病。二、针具和器械（一）探头：经直肠穿刺应用经直肠端射式探头；经会阴穿刺则用经直肠线阵探头或经直肠双平面探头。（二）针具：18G或16GTru-cut针Sure-cut针自动活检枪（三）其它器械准备一种专用前列腺穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸注射用水用于冲洗穿刺针，消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾一条，消毒标本滤纸数条。三、术前准备术前数天应停服抗凝药品。经直肠穿刺活检者，穿刺前一天应进行肠道准备，进行清洁灌肠或口服番泻叶，清洁肠道。术前一天，口服抗菌素，抗菌素可用甲硝唑0.2～0.4g，日服3次加盐酸环丙沙星胶囊0.25g，日服2次，或服其它高效广谱抗菌素。经会阴穿刺活检者，不必灌肠，也不必服用泻剂，只要术前排清大便。术前不必服用抗菌素，术后服或不服抗菌素均可。四、办法和环节（一）前列腺穿刺活检的穿刺点的定位：前列腺穿刺活检的定位办法诸多。现在比较通行的办法为6点穿刺法和8点穿刺法。前者是在PSA升高，而直肠指检和声像图阴性，穿刺没有目的时施行，即在前列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针；后者是PSA升高，直肠指检和/或声像图发现结节。穿刺时，在6点的基础上，再在结节部增加2点穿刺。如果第一次穿刺未发现癌灶，而PSA持续上升，则主张更全方面地作穿刺，即所谓11点穿刺法，在6点法的基础上，增加左前角、右前角、左右移行区和中央区5点。Hodge等(1989)采用改良的系统扇形穿刺活检法。有些作者主张：在没有可疑目的时，作6点穿刺；当经检查，发现可疑癌灶时，则在该处穿刺2针，再在其它部位的不同点穿刺3～4针，不一定按8点穿刺法进行，也得到较好的效果。笔者穿刺目的的定位是根据下列状况决定：二维声像图和/或彩色血流图发现癌灶或可疑癌灶，如果与直肠指诊扪及的硬结部位一致，固然是首先选择穿刺的目的；如果两者不相符合，则对两处都要进行穿刺活检；如若PSA>4ng／ml，而不能用其它因素解释者，则作多点穿刺(3～6点)。穿刺部位首先考虑前列腺癌好发的周缘区，同时覆盖移行区和中央区，但对超声观察清晰的部位(涉及大小、形态、内部构造和血流均无异常区域)，可免活检。这样可抓住重点，减少漏诊，同时减少不必要的穿刺。对周缘区的穿刺，宜在距边沿5～8mm范畴处进行。（二）超声引导下前列腺穿刺活检穿刺环节：超声引导下前列腺穿刺活检有经直肠穿刺法和经会阴穿刺法两种。前者在端射式直肠探头引导下进行(配有专用穿刺架)；后者在线阵式(或双平面)直肠探头引导下进行(不必配穿刺架)。用径向扫查直肠探头引导穿刺的办法，因定位精确度不够，现已无人采用。1.经直肠穿刺法在侧卧位或膝胸位，先作直肠指检，除对前列腺检查外，还需确保直肠内无粪便，否则嘱排便后再作穿刺活检。肛门周边用5％聚维酮碘溶液消毒，不需麻醉。端射式直肠探头套上灭菌树胶套(避孕套)，装上灭菌的穿刺附加器(穿刺架)，在探头表面涂灭菌的石蜡油或其它已灭菌的水剂润滑剂。轻轻将探头放入肛门，对前列腺、精囊由上而下作全方面检查。找到目的后，调节探头方位，把待穿刺目的在超声仪屏幕上与穿刺引导线重叠，再调节穿刺进针深度，打开自动活检枪保险，按动引发钮，穿刺针自动弹向靶组织，切割立刻完毕，即可退针。穿刺针用与自动枪相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut针，针长20cm。穿刺得到的条状组织标本，放入4％甲醛溶液中送病理检查。多点穿刺所得到标本，必须编号，分别放入盛器，并注明病人姓名和穿刺部位，以免弄错。2.经会阴穿刺活检法患者取截石位，如在普通诊察床上进行穿刺，应垫高臀部，托起阴囊，用胶布固定。先作直肠指检，理解前列腺及直肠状况。会阴部皮肤用5％聚维酮碘溶液常规消毒，用线阵(或双平面)直肠探头(5.0～7.5MHz)按常规放入肛门，显示前列腺，转动探头，找到待穿刺目的，测量待穿刺靶组织距探头表面距离。然后用18G或16GTrucut针(配自动枪)，在2％利多卡因局麻下作会阴穿刺。穿刺针必须与棒杆状探头保持平行，进针部位根据上述测得的距离和探头旋转的角度决定，务必使穿刺针与待穿刺目的能同时在屏幕上清晰显示。经会阴穿刺不必用穿刺架。经会阴穿刺能看到穿刺针进入前列腺的全过程。手动法在穿刺针靠近目的处按常规穿刺环节进行；自动活检枪在靠近病灶处打开保险钮，按动引发钮，穿刺针的针芯和针鞘先后自动弹射向靶组织，切割立刻完毕，即可退针。穿刺得到的条状组织解决方法同经直肠穿刺法。拔针后，穿刺部敷以纱布，即可自行回家。3.注意事项（１）穿刺应避开尿道。尿道位于正中线。尿道周边组织为低回声，且沿尿道两侧有纵向的彩色血流见到，容易识别。球部尿道在膜部尿道下列，走行向前方。经会阴穿刺如果进针点在膜部尿道前方者，应从正中线两侧进入前列腺，以免损伤球部尿道。穿刺损伤球部尿道时，会引发尿道口滴血，此时应对会阴部作适度压迫，出血即止。（２）穿刺深度切勿达成膀胱，以免损伤膀胱。自动活检枪弹射深度有2.2cm和1.5cm两种，普通为2.2cm。弹射点与膀胱的距离必须不不大于弹射深度。（３）穿刺达成精囊者，出现血精和血尿的机会较多，如无必要，应避免损伤精囊。五、穿刺后注意事项经直肠穿刺活检后，嘱患者在8小时内多饮水，继续口服抗菌素2天，注意大、小便颜色。一旦出现发热寒战等症状，立刻告诉医生，争取主动解决。经会阴穿刺活检，术后不需特别注意，偶有尿道口滴血，在会阴部稍加压迫即可。六、前列腺经直肠穿刺活检与经会阴穿刺活检优缺点的比较（一）经直肠穿刺活检法优点：①操作快捷；②定位精确；③一种人能够完毕；④不需要麻醉。局限性之处：①需要肠道准备；②有发热、寒战、尿路感染、便血和血尿等并发症。（二）经会阴穿刺活检法优点：①不需肠道准备(涉及灌肠或服泻剂，穿刺前后抗菌素的服用等)；②穿刺过程中可同时显示穿刺目的(病灶)和整条穿刺针(涉及针尖)；③穿刺部位对的，对0.5cm结节也能精确命中；④并发症更少，无便血、无发热、无寒战、无尿路感染等并发症，仅少数病人有一过性极少量血尿，偶有尿道口滴血，不需在术后大量饮水。局限性之处是：①需局部麻醉；②需2人配合操作；③穿刺时间略长；④需用线阵直肠探头或双平面探头。

超声引导下胆管穿刺造影术和置管引流术上海交通大学附属第六人民医院陈亚青经皮肝穿刺胆管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）和经皮经肝胆道置管引流术（Percutaneoustranshepaticgallbladderbiledrainage，PTBD）是诊疗胆道疾病最直接有效的造影办法及胆汁引流办法，由Huard等在1937年首先报道，但由于当时使用粗针盲目穿刺，造成其穿刺成功率低且并发症高而难以在临床广泛应用。1969年大藤等报道采用Chiba细针穿刺使原先极低的穿刺成功率有所提高，但该穿刺过程是在X线监视下进行，使穿刺针进入胆道时仍含有盲目性造成总体成功率较低。直至70年代中期随着实时超声影像引导技术的日趋成熟，PTC和PTBD才被广泛应用。与X线监视相比，实时超声能在清晰显示胆管及其周边组织器官状况下进行PTC和PTBD术，整个穿刺过程是由超声监视下完毕，使穿刺成功率明显提高，同时并发症减少。一、适应症和禁忌症（一）适应症PTC适应症（1）阻塞性黄疸需进一步明确梗阻因素和梗阻部位。（2）阻黄患者胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败后。（3）超声检查肝内胆管直径4mm以上。PTBD适应症（1）多个良性或恶性病变所致的梗阻性黄疸，特别是伴有胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败患者的术前胆道减压或姑息性胆道引流。（2）胆道梗阻并发化脓性胆管炎，特别是对高龄及休克等危重病人采用的紧急胆道减压引流。（二）禁忌症（1）凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。（2）肝肾功效或全身衰竭者以及不能配合穿刺者。（3）超声检查肝前腹水。（4）胆道造影对碘造影剂过敏者。（5）肝内胆管内径不大于6mm和4mm，PTBD及PTC成功率很低，应作为相对禁忌症。二、针具和器械（一）针具PTC穿刺针具：普通用千叶针，规格21~23G，长度15~20cm。其中22G为最惯用，其内径0.5mm，外径0.7mm。引导针采用18G粗针，长7cm。PTBD穿刺针具：套管针或专用外引流管，长度20cm，外径7~9F。穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。（二）其它器械：准备一种专用胆道穿刺包，涉及5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾4块或洞巾1块。胆道造影剂用60%泛影葡胺。三、术前准备（1）术前超声检查，选择穿刺径路。（2）术前常规检查凝血功效、血常规、肝功效。（3）黄疸严重者或肝功效异常者术前注射维生素K。（4）术前禁食6小时。（5）术前应与病人及家眷做必要的解释，并签订手术知情同意书。四、操作过程（一）穿刺径路PTC：选择肝内胆管不不大于4mm，以左外叶下支为最佳。PTBD：选择肝内胆管扩张明显（不不大于6mm）且有一定长度（不不大于3cm），无明显迂曲。穿刺径路无较大的血管，进针点不适宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。（二）穿刺环节体位：患者普通取仰卧位，如右胆管径路可适宜调节为右前斜位。局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范畴覆盖整个肝脏的体表投影。铺消毒巾或洞巾。换上消毒的穿刺探头再次拟定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（普通采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。（1）PTCPTC根据与否使用引导针分为二种穿刺办法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。使用引导针穿刺普通用于细针穿刺，具体操作先用内径略粗（普通为18G）长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针（普通为22G）插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后快速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随即随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完毕整个PTC检查。不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种办法相似。两种办法相比，前者合用于细针，较安全，但因操作相对繁琐对操作者的技术规定较高，否则易造成穿刺失败。后种办法合用于粗针，穿刺过程直接简朴，但对扩张胆管的内径规定较高，安全性相对略低，特别是穿刺后不置管的患者。（2）PTBDPTBD重要有Seldinger插管法和套管针法。Seldinger法合用于胆管扩张较轻的患者，其操作办法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后快速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适宜调节穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上亲密观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的抱负位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种办法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推动穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述办法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是确保置管顺利的核心。套管针法合用于胆管扩张明显的患者，其操作办法较Seldinger法简朴。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后快速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。五、注意事项（1）术后24小时内亲密观察血压和脉搏，询问病人反映，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽量卧床休息以免引流管滑脱。（2）统计引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少则可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。（3）术后常规使用抗菌素和维生素K3天。六、并发症重要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。普通置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。

超声引导下实体肿瘤射频消融治疗上海交通大学附属第六人民医院胡兵陈磊近年来，随着影像学以及多个介入性治疗技术的发展，一系列肿瘤原位灭活治疗技术应运而生，其中涉及冷冻治疗、激光、微波、高强度聚焦超声、射频、经皮穿刺酒精等化学物质注射组织灭活。这一类技术使用物理或化学的办法使肿瘤组织在体内发生坏死，从而达成治疗目的。大多数状况下无需将肿瘤切除，而仍将已失活的肿瘤留在体内，机体最后将坏死组织吸取、去除或包裹。因此这一治疗又称为肿瘤原位灭活(tumorablationinsitu)。由于不必切除肿瘤，这类治疗能够在多个微创途径下完毕。为肿瘤病人提供了更多的治疗机会和选择，特别使一部分不能耐受切除手术的病人获得了治疗的机会。射频组织原位灭活为近年来发展的肿瘤微创治疗新技术，由于其创伤小，治疗简便，病人痛苦少，恢复快，安全有效，越来越受到涉及外科在内的许多学科的关注。射频消融原理:射频消融(RadiofrequencyAblation，RFA)治疗原理和技术。射频是指能够进行能量相干电离辐射的电磁波，由交变电场和磁场合构成，频率范畴为150KHz~1MHz。惯用频率范畴290KHz~480KHz。RF作用于生物组织，可引发复杂的生物学效应，重要涉及热效应和非热效应(因3MHz以上才有非热效应起作用，故只考虑热效应)。射频治疗肿瘤是运用热效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。运用高频交流电激发组织细胞进行离子震荡，离子互相撞击产生热量达成治疗目的。治疗时在超声、CT或MRI引导下，采用单极或多极探针，经皮肿瘤穿刺，把探针定位于肿瘤组织，通过射频输出，使靶区温度达成摄氏80~100℃，造成癌组织产生脱水，发生凝固性坏死。同时可使肿瘤周边血管组织凝固形成一种反映带，使之不能继续向肿瘤供血并有助于避免肿瘤转移。由于射频的热效应，坏死物质的吸取过程作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，增强机体的免疫力，从而抵制残留和原发肿瘤组织的生长。不同种类射频电极：鉴于微创方面因素的考虑，针状电极的体积受到限制，局部电流密度很高。绝大部分射频电流在紧靠电极1~2mm狭窄范畴的组织中就完全转变成热能，从而造成局部组织温度过高而脱水以致碳化汽化，促使电阻增高，最后使射频电流环路中断，停止向靶组织释放能量，因此组织灭活范畴不再进一步扩大。过去几年里由于一系列改良电极问世，使得射频组织灭活的有效范畴(组织的热凝固性坏死)从以往的数毫米增大到现在的数厘米。也正是由于一系列优化电极的问世，奠定了当代RFA的基础，此项技术才得到了长足的发展。现在的电极有许多个，常见的除了单极针状电极外尚有双极针状电极、伞状电极、中空冷却电极、盐水增强电极。近年来又开发出了复合型电极如：集束中空冷却电极、盐水增强—中空冷却复合电极和盐水增强—伞状复合电极。归根结底，这些改良的电极从下列三方面减低组织碳化的发生，扩大凝固灶的体积：①由单一电极变化为多电极，扩大了与组织的接触面，减低了电流密度。如双电极和伞状电极。其中双电极有个特性：在组织内平行的植入两个单电极针，在两个电极之间可形成回路，就可将消融灶局限在两个电极之间，从而避免了电极之外的组织被破坏；②运用水或气在电极内循环，从而减低电极表面温度；③通过中空电极向靶组织中输注盐水，导电的电解质溶液在金属电极周边的组织中形成“液体电极”，扩大了表面积，大大减少了电流密度，盐水本身的冷却作用减少了局部温度，延缓了组织过高热，减少了电阻，加上液体的盐水作为热传导介质有助于热在组织中扩散，因此在不增加金属电极的体积和创伤性的前提下能够明显地扩大组织灭活范畴。复合电极其实就是同时运用两种或两种以上的办法增大电极的损毁面积。肝癌射频消融治疗一、适应证及禁忌症适应证：普通而言，对于无严重肝、肾等器官功效障碍、凝血功效正常的原发性肝癌患者，或肝癌手术切除后复发的患者以及肝脏的转移性肿瘤均可采用RFA治疗。对于不乐意接受手术治疗的小肝癌以及不适宜手术治疗的小结节性肝癌、晚期肝癌及因多个因素不能手术切除的肝癌也是RFA治疗的适应证。另外，对于化疗、放疗不耐受的患者也能够采用RFA治疗。对于某些较大肿瘤可与肝动脉化疗栓塞(TACE)及其它治疗办法结合应用。对于肿瘤位于第一、二肝门者或肝癌伴阻塞性黄疸经引流后黄疸消退者可列为相对适应证。具体而言，适应证为：4个下列的肿瘤，其中最大肿瘤直径不大于6cm或6个下列长径不大于3cm肿瘤，单发不不大于6cm的肿瘤也可用这项技术治疗，但完全消融的机会减少。禁忌证：严重肝、肾功效不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人，已有远处转移者，巨大肝癌或弥漫性肝癌，肝硬化合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张有严重出血倾向者。二、手术径路肝肿瘤射频热消融可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行。经皮引导途径：超声引导经皮穿刺途径是现在最常应用的办法。超声引导经皮途径的优势为引导精确、可实时显示治疗过程、易于观察并避开血管等，由于无放射线，无严重并发症，创伤小、操作简便、费用相对较低、患者恢复快、可重复应用治疗复发肿瘤等，故可在门诊进行。超声的局限性是难以判断消融治疗效果，消融过程中蒸汽产生的强回声区影响了消融范畴的精确判断，并使针尖及深部组织显示困难，故治疗前及进针时设计治疗方案及精确设立穿刺布针点至关重要。另外，也可使用CT或MRI引导布针。经腹腔镜引导途径：可将高频超声探头直接放置于肝脏表面，易于检出其它影像技术难于检出的肝脏较小肿瘤并及时治疗；还可识别术前未能检测出的腹膜种植，进行更精确的分期。应用者称同时运用Pringle方略(临时阻断肝动脉及门静脉)，可增加热消融的范畴。腹腔镜超声探头较昂贵，射频针不能与超声探头平行地刺入肿瘤，布针困难，技术上不易掌握，在我国极少应用。开腹手术途径：术中应用射频消融能够在放置射频电极针时有更大的自由度，使经皮治疗较困难的病灶如邻近膈肌、肠、胆囊的肿瘤较为容易地得到治疗，减少经皮消融造成的定位不精确及损伤。同时应用Pringle方略临时阻断门静脉及肝动脉，可减少靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，而获得更大更彻底的消融区。其缺点为开腹手术、麻醉的合并症及恢复时间延长，治疗费用增加。三、治疗原则射频热消融的原则同外科手术，消融范畴达肿瘤周边0.5～1cm正常肝组织，可确保肿瘤完全被覆盖消融，减少局部复发。四、超声引导下肝肿瘤射频消融具体方案设计现在较好的射频消融设备可产生直径5cm的消融球灶，一次消融所能治疗的肿瘤最大直径应不大于4cm。如果布针略有偏差即会造成残留，故治疗4cm以上的肿瘤，应当采用多次重叠消融，以形成覆盖肿瘤及周边安全范畴的热凝固区。根据肿瘤部位的不同，需制订个体化治疗方案，重点针对相邻区域，首先预测扩展的针尖与相邻构造的距离、范畴，设立多个小灶重叠消融。对与重要脏器组织相邻的肿瘤采用在两者之间注入生理盐水50～150ml，制造“人工腹水”进行分离后开始消融；对显示荷瘤血管肿瘤，先消融血管进入的区域，必要时局部再次加强消融；对血供丰富的较大肝癌，则先行肝动脉栓塞或阻断血管后再行RFA治疗；肝肿瘤与肠管不能分离者可采用先消融近肝侧大部分肿瘤，2～4周后行二期手术切除。对于射频灶可能未能完全覆盖的肿瘤边沿，可结合酒精硬化注射治疗。五、随访评价治疗当时进行彩色超声检查可判断高血供HCC的疗效，但对少血供者并无协助。基波超声成像在判断消融与否完全或有无肿瘤复发方面价值有限；而超声造影则不同：射频治疗后行超声造影检查可显示肿瘤与否被完全消融，这一点现在引发广大学者关注，正成为术后即刻评价疗效的首选指标。增强CT及MRI可判断消融疗效。24小时后CT检查难以鉴别消融组织周边形成的充血带与残存肿瘤;消融后1个月判断疗效更为精确。此后每3个月随访1次，以及时发现残存肿瘤或复发。术后的热凝固灶普通增大，1～3个月后逐步缩小，若瘤灶逐步增大，消融区外周有肿瘤浸润，则可确认局部复发。复发肿瘤的形态随肿瘤类型而不同。高血运肿瘤体现为消融的肿瘤边沿或肝脏其它部位多处强化;低血供肿瘤体现为原消融区域增大，肿瘤边沿结节状生长，或在消融肿瘤边沿有一低密度环。对术后随访的重要目的是尽早发现肿瘤复发，方便及时治疗。若复发局限于肝内，再次消融是有效的；出现肝外转移或广泛肝内病变，则应结合系统化学药品治疗或栓塞化疗。六、疗效1996年，Rossi等报告了他们7年内治疗50例的经验。39例HCC结节的长径均不大于3cm，11例肝转移结节长径均不大于3.5cm。做1～8次治疗，平均随访时间为22.6个月。已报告的1年、2年、3年及5年生存率分别是94%、86%、68%及40%。，陈敏华报告３４９例肝肿瘤患者，HCC患者1～3年生存率分别为87.6%，67.4%，58.6%；Ⅰ～Ⅱ期肝癌生存率分别达90.7%，85.9%，73.7%，高于Ⅲ～Ⅳ期癌的86.5%、60.9%、54.5%。MLC患者1～3年生存率分别为87.4%，48.2%，25.3%。七、并发症疼痛及恶心为最常见的并发症状，术后发热也较为常见。少见的并发症重要有胸腹水、黄疸、胆囊炎、肝内脓肿、肿瘤破裂、肠穿孔、肿瘤细胞种植等。Liviraghi等对意大利41个协作中心2320例接受经皮射频治疗患者资料进行调查、统计分析。全部患者总共接受3554次射频治疗(肿瘤直径:3.1±1.1cm)，成果死亡6例(0.3%)，为肠穿孔、感染中毒体克、肿瘤破裂出血等因素所致；出现重要并发症50例(2.2%)，重要为腹膜出血、肿瘤细胞种植、肝内脓肿、肠穿孔等；轻微并发症的发生率亦不超出5%。可认为经皮射频治疗是相对安全、可靠的一种治疗办法。肾癌射频消融治疗一、适应证及禁忌症适应证：独肾患者发生肾肿瘤者；双侧肾肿瘤患者；其它因素强烈不肯手术的肾肿瘤患者。禁忌证：严重肝、肾功效不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人。已有远处转移者为相对禁忌证。二、应用办法、治疗原则、随访评价及超声引导下肿瘤射频消融具体方案设计参见肝肿瘤射频消融治疗。三、疗效肾癌的RF治疗临床应用尚处在初步研究阶段，多数的研究限于小样本量的应用和短期的随访。Zlotta等初次应用RF治疗人肾癌，在肾切除术前1周或术中对患者行RF，病理学检查证明RF可造成肿瘤细胞的完全毁损。Farrell等将RF应用于20例患者共35个肾肿瘤，大小平均为1.7cm，由超声或CT引导对18例27个肿瘤行经皮RF，2例患者8个肿瘤采用术中超声引导途径行RF治疗，增强CT或MRI随访1～23个月，未发现肿瘤残留或复发，亦未发现明显的副作用。进一步的临床随访仍在进行中。四、并发症现在尚无有关肾脏RF的严重并发症的报道，各方研究证明RF在肾肿瘤的应用中安全性高。较常见的轻微并发症涉及RF后肉眼或镜下血尿、血凝块形成，自限性肾周血肿，局部疼痛、局部皮肤麻木感，这些症状均无需特殊解决，对症治疗后可缓和。仅少数出现邻近组织或脏器的损伤，在邻近肾集合系统的肿瘤，还没有研究报道术后尿液外渗或瘘形成。前列腺癌射频消融治疗一、适应证及禁忌症适应证：肿块局限在前列腺内者；前列腺癌患者在内分泌治疗中出现急速抵抗者或属非激素依赖型的患者；术后出现PSA反弹者；大的前列腺癌患者已无手术指征的，采用该办法作为综合治疗中的一种办法。禁忌证：严重肝、肾功效不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人，已有远处转移者。二、应用办法、治疗原则及超声引导下肿瘤射频消融具体方案设计参见肝肿瘤射频消融治疗。要点有下列几条；1.消融病灶须覆盖整个前列腺，由于前列腺形态欠规则，周边比邻复杂且内部有尿道穿过，术前精确设计重叠消融方案尤为重要，须采用小消融灶，多次重叠，个体化设计方案。2.手术径路选择：经会阴，经直肠。3.术中须采用尿道灌洗法保护尿道。三、随访评价1.超声及造影（术后即刻）2.PSA3.MRI四、疗效前列腺癌的RF治疗临床应用尚处在初步研究阶段。我院现在治疗11例患者中最长1例随访时间达32个月，现在存活，PSA在1ng/ml下列。五、并发症现在未发现明显严重并发症。术后可出现短期内的血尿、排尿困难或尿失禁，2~3月后均恢复。

超声引导下肾囊肿穿刺硬化治疗上海交通大学附属第六人民医院周永昌肾囊肿的穿刺疗法已有半个多世纪。1928年Calston首先应用穿刺疗法于肾囊肿的治疗。但是用二维超声实时引导肾囊肿穿刺却是1979年才有报告。这种引导穿刺的办法，使在穿刺进行中，不仅看到囊肿与邻近脏器的关系，并且还看到针尖位置和囊腔缩小等全过程，使这一办法更臻完善。一、肾囊肿的种类和声像图体现肾囊肿有许多个类，各有其声像图特点。1.单纯性肾囊肿声像图呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁回声菲薄，后方回声增强，内收，有时有侧壁声影。囊肿常向肾表面凸出。2.出血性肾囊肿声像图囊肿内出血有新鲜和陈旧之分。新鲜出血常因近期外伤所致，陈旧性出血较多见，多囊肾的众多囊肿中，常有一部分为陈旧性出血性囊肿。新鲜出血囊液呈鲜红色或暗红色。陈旧性出血囊液呈咖啡色或褐色。出血量少者囊液为水样，出血量多者血液凝固，有纤维素析出和机化物形成。出血性肾囊肿的声像图可分三类：（1）单纯囊肿型声像图与单纯性肾囊肿无区别；（2）类实质型囊肿呈低回声区，透声程度介于实质肿瘤与囊肿之间，后方回声略增强或增强不明显；（3）不均质型囊肿内部回声不均匀，有液性区，也有强回声区。3.感染性肾囊肿肾囊肿继发感染在临床上较少见。囊肿感染时，其内容液在早期为澄清，随着病情发展，囊内有脱落物漂浮、沉淀或变成稠厚脓液，也可经治疗或不经治疗而半途痊愈，不发展成稠厚脓肿。声像图体现呈多样性，类似出血性肾囊肿，但患肾活动度常减低。结合发热、局部压痛和血白细胞及分类升高等容易鉴别。4.囊壁钙化型肾囊肿声像图呈现囊壁回声增强，往往前壁回声增强而后方回声因声衰减而削弱，有的还出现声影。5.多房性肾囊肿肾囊肿内部有隔阂，把囊腔分隔为二房或多房，房与房之间往往彼此相通连。声像图见肾囊肿内有纤细光带分隔。6.多发性肾囊肿肾囊肿呈多发性。囊肿数自数个到拾数个不等。声像图见多个肾囊肿，在无囊肿处仍显示正常肾构造。7.多囊肾双肾明显增大，肾内有无数个大小不等的囊肿，几乎不存在正常肾实质。成人型多囊肾在幼年时，常不出现肾囊肿，后来到青年、中年渐次出现肾囊肿。囊肿数量随年纪增加而增加。因此在早期，仅凭声像图不能拟定为多囊肾。8.肾盂源性囊肿肾囊肿与肾盂或肾盏相通连。囊肿与肾盏的通道往往狭小、通而不畅。超声检查时显示为薄壁单个囊肿。肾盂源性囊肿极少超出3cm直径，且仅局限于肾内，位于肾窦回声旁的肾实质内，不向肾表面凸起。9.钙乳症肾囊肿肾囊肿的囊液中有许多小结石形成。声像图体现为肾囊肿内有钙化物的增强回声存在。当患者翻身时，此钙化物朝重力方向下沉，并形成平整的表面，恰如胆囊泥沙样结石的声像图。俯卧时，自背面探测，钙化物无声影。仰卧时，从侧腰部作冠状切面，可见声影。肾实质内微小钙乳症，呈慧尾样增强回声，认真观察，其前端有小囊腔。10.胶冻样肾囊肿肾囊肿内容稠厚如胶冻，无色或淡黄色，透明，蛋白质成分高。声像图体现很难与单纯性肾囊肿区别。11.肾盂旁囊肿严格说是指来自肾盂旁的淋巴性囊肿，但普通也泛指位于肾窦内，介于肾盂与肾实质之间的肾囊肿，容易压迫肾盂、肾盏，引发肾积水。声像图体现为肾窦回声中间出现液性区，呈圆形或椭圆形，在一种切面图上，囊肿四周都有肾窦回声，在另—个切面图上，囊肿三面为肾窦回声包围，另一面与肾实质相邻，不同于肾积水的声像图。12.含胆固醇结晶肾囊肿声像图体现为液性暗区，囊壁菲薄，后方回声增强，均如单纯性肾囊肿。变化体位后，囊液中有许多细小光点漂浮并向反重力方向移动。13.肾包虫囊肿少见，声像图体现基本与肝包虫囊肿相似。普通为囊肿内有多个小囊。14.囊性肾癌囊性肾癌并不太少见，体现为肿块呈囊实性，在实质肿块内有一种或数个囊肿，实质部分较厚实，不像单纯的囊隔，且其间可见彩色超声血流信号。15.多房性囊性肾细胞癌文献报告并不少见，声像图类似多房性囊肿，但有明显的纤维性的包膜，囊隔厚薄不一，厚者可达数毫米厚，但囊内、囊壁和隔阂均无饱满、膨胀性实质区域。且术后病理找到透明细胞。二、各类肾囊肿穿刺治疗的适应证和禁忌证（一）适应症1.单纯性肾囊肿最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗，有下列状况之一者，可作为穿刺硬化治疗的适应证：①出现症状、体征者，如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等；②有并发症出现，如因囊肿压迫引发肾积水或因囊肿的存在，轻轻碰撞、推挤引发血尿者；③囊肿过大，超出5cm者；④患者或临床对诊疗不放心，规定穿刺者。2.肾盂旁囊肿这类囊肿容易压迫肾盂、肾盏，造成肾积水，宜及早硬化治疗，不必等到5cm才治疗。3.多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺，可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。4.出血性肾囊肿新鲜出血性囊肿经穿刺造影，细胞学检查和生化检查，排除肿瘤后，可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前，先留囊液送验，然后注硬化剂。待后来报告出来，不能排除肿瘤者，可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠，抽出困难，需逐步稀释后慢慢抽出，直至抽净，才可注硬化剂。5.感染性肾囊肿抽去脓液后注抗菌素治疗，普通不注硬化剂。6.囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿穿刺硬化剂治疗不容易成功，普通放弃作此疗法。7.多房性肾囊肿多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连，隔阂不完整。穿刺一种囊腔就可把囊液抽净，硬化剂注入一种囊腔也会流入其它囊腔，故可作为单个囊肿解决。但必须与患者阐明各房可能不相通，会有小房达不到硬化目的。8.多囊肾对多囊肾作穿刺硬化治疗，重要是减轻肾内压力，使肾功效衰退延缓。对大囊肿（3cm或以上）多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的，特别是大囊肿位于肾脏内部，表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾，是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂，由于这样会损害仅剩的肾单位，促使肾功效更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后，应把硬化剂全部抽净，不作保存，以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺，吸出囊液而不注入硬化剂的治疗办法，应认为无效。由于穿刺后很快，囊液再生，囊肿如前。9.肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮，引发严重后果，因此，禁忌注硬化剂。10.肾包虫囊肿肾包虫囊肿以往禁忌穿刺，今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告，效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出，造成播散和发生过敏性休克。因此穿刺时，进针后应立刻抽吸，务使囊液不漏出。11.囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌不适宜作硬化治疗。（二）禁忌证1.诊疗不明确，不能排除下列疾病者，禁忌作本疗法：①重复肾输尿管异位开口，合并上方肾盂积水；②肾盂源性囊肿；③肾肿瘤。2.总肾功效损害者。3.出、凝血机制不良者。三、硬化剂的选择文献报告用于肾囊肿的硬化剂有：①高浓度酒精；②磷酸铋；③四环素；④50％葡萄糖；④25％高渗盐水。其中以酒精和磷酸铋效果为好。酒精的浓度自95％、98％直到无水酒精均宜，效果无明显区别。四环素针剂已经裁减不生产。磷酸铋由于药源不方便，国内未闻采用。包虫囊肿硬化剂用高浓度乙醇或25％高渗盐水，用量为抽出量的15％～50％，子囊的硬化剂剂量为抽出液的30％～70％，5分钟后抽去，保存量为3～30ml，视囊肿大小而定。四、术前准备1.查出、凝血时间；2.验尿常规；3.声像图不能排除肾积水、肾盂源性囊肿者应作静脉肾盂造影；4.选定穿刺卧位和进针点。五、办法环节肾囊肿的穿刺办法有二种，即不插管法(Rigidsystum)和插管法(Flexiblesystum)。前者把穿刺针插入囊腔后，直接从穿刺针抽出囊液，注入造影剂和硬化剂；后者在穿刺针插入囊腔的同时或后来，用种种办法把导管放入囊腔，自导管抽出囊液，注人造影剂和硬化剂。前者办法简便，后者在多方位X线造影时导管不致滑出，各有优点。1.不插管法(Rigidsystum)肾囊肿穿刺（1）体位和进针病人按预先选定的穿刺卧位作俯卧或侧卧。皮肤消毒铺巾，用灭菌生理盐水或浸泡穿刺探头用的1：1000新洁尔灭溶液作耦合剂，超声显示待穿刺囊肿，设计穿刺进针部位和角度。规定针路避开肺、肝、脾、肠等脏器，但是，在必要时允许穿过肾实质和肾盏、肾盂。穿过肾盏、肾盂者宜用21～22G细针，以防硬化剂漏入肾的收集系统。不通过肾盏、肾盂者，穿刺针用18G，在局麻下进针．穿刺角度以0°～5°为宜。深度以针尖达成囊肿的后方l／3处为好。穿刺针进皮后，嘱患者屏气然后插入肾脏。针进囊腔后，针尖回声显示于囊液中，呈双条光带，尤以拔去针芯后更为清晰。（2）囊液的抽出在抽液注药全过程中，针尖回声应尽量保持在囊的中心部位，使囊液抽吸顺利，随着囊内容的抽出，囊腔渐次缩小，抽尽囊液，囊腔也就消失。（3）硬化剂的注射酒精的注射必须在抽净囊液后进行，酒精的浓度用95％或98％，注入量为抽出囊液量的1／4，囊肿超出200ml者，酒精的注入量仍用50ml，不需增多，仅在囊肿十分巨大达成500ml以上时，可适宜增加酒精的注入量。酒精注入后保存5分钟，使囊壁上皮固定，然后抽出全部酒精。如果抽出的量与注入量相近，能够认为在注酒精前囊液已抽尽，且注入的酒精也全部抽出，治疗能够就此结束，或者为保险起见再注入95％或98％酒精5ml作为保存。如果抽出的酒精量明显多于注入量，阐明酒精注入前囊液未抽尽，使注入的酒精浓度稀释，不能达成硬化的目的。因此，必须在抽尽后重新注射一次酒精。（4）穿刺过程的结束整个穿刺过程均在超声监视下进行。硬化剂注射环节完毕后，如无异常，即可拔去穿刺针，移开探头，放上纱布。治疗在门诊进行，不必住院。2.插管法(Flexiblesystum)肾囊肿穿刺本法又分二种：（1）一步法在穿刺针外面，套有塑料导管，一次穿入肾囊肿的囊腔，拔去针芯后如有囊液流出，即可拔针而留置导管进行抽液、注药等造影和治疗。（2）二步法在用18G针穿人肾盂后，拔去针芯有囊液流出时，即可插入20G或21G导引钢丝，退出穿刺针，然后，再自导引钢丝导入17G有侧孔导管。固定位置后，即可自导管抽出囊液，注人造影剂作多方位X线造影，最后注入硬化剂治疗。插管法硬化治疗的其它环节与不插管法相似。六、囊液检查单纯性肾囊肿的囊液只送细胞计数和蛋白定性已够，对有其它疾病可疑的囊液，按表1送验。七、注意事项1.注酒精前囊液务必抽尽，否则会稀释注入的硬化剂，使浓度达不到规定，影响疗效。2.抽吸囊液时务必勿使空气因负压吸入囊腔，否则会使硬化剂接触不到气泡所在处的囊壁，影响疗效。如果发现有空气进入囊腔，应在注入酒精前抽出空气。3.酒精在囊腔内的保存时间，5分钟已经足够。据文献报告，用95％酒精对囊壁上皮固定所需的时间仅为l～3分钟。另外，从患者的本身感觉上，也能够证明5分钟的作用时间已经足够，即在酒精注入囊腔后，患者常感觉局部有轻微胀而感，约经l～3分钟，此种感觉就消失。4.年轻人的肾上极囊肿，必须排除重复肾的上方肾盂积水，才干注射酒精。抽出的液体作蛋白定性实验，是一种快速的鉴别办法，蛋白+++～++++者为肾囊肿，蛋白阴性者为肾积水。极少数肾囊肿的囊液蛋白质甚少，是为例外。5.对位于肾前部的肾囊肿，取俯卧位作穿刺时，往往不可避免地要穿过肾盂或肾盏，因此，在穿刺时以用细针为宜，且在拔针时不可保存酒精，并嘱患者在穿刺当天禁忌仰卧，以免残存的酒精漏人集合系统，灼伤尿路上皮。如果在硬化治疗后，即用生理盐水冲洗囊腔，可确保不发生尿路上皮灼伤的并发症。八、疗效周永昌等报告一组用95％酒精对49例56个肾囊肿的硬化疗法，经随访，在治疗后1周，靠近全部（54/56）囊肿的囊液重又产生，囊腔再现；在一种月时，约半数（23/45）的囊肿开始回缩，其它半数（22/45）囊肿继续增大，但均未达成原来的大小；在3个月时，全部（32/32）囊肿进入回缩期。普通在六个月或更长时间后，囊液全部吸取，囊肿吸消失，少数（7/32）囊肿在3个月内消失，在1个月内消失者属个别病例（2/32）。随访1年的17个囊肿，其中14个已全部吸取，另3个也缩小到原容量的数十分之一。囊肿消失的时间，最长者达17个月。在随访中未发现囊肿复发者。作者等在1983年～1989年共对352个肾囊肿进行了超声引导下注射酒精硬化治疗，183例计197个囊肿得到随访。其中有非典型性肾囊肿46例，其中多发性肾囊肿20例，多囊肾5例，肾盂旁囊肿11例，含胆固醇结晶肾囊肿3例，胶冻样肾囊肿2例，出血性肾囊肿3例和多房性肾囊肿2例。经随访，除胶冻样肾囊肿因囊液稠厚，不易抽出，未能作硬化治疗外，其它多个类型的肾囊肿均得到与单纯性肾囊肿同样的疗效。在随访中发现对多囊肾和部分多发性肾囊肿的远期疗效鉴定有一定困难，这是由于囊肿个数多，且常邻近，在远期随访检查时，容易把邻近的未经治疗的小囊肿与已经硬化治疗的残存囊腔混淆，特别通信随访的外地病员，超声复查在本地进行，更易造成疗效判断困难。九、并发症和副反映据Lang（1977）统计，超声引导下肾囊肿穿刺注硬化剂治疗的并发症在1820次中为1.15％，计32例。其种类有肾周边血肿、动静脉瘘、气胸、胆汁性腹膜炎、肾破裂、十二指肠破裂、结肠破裂、肾周边脓肿和大量血尿等。这组统计资料重要是某些早期的A型超声或静态B型超声引导下穿刺的成果。现在在实时B型引导下穿刺的并发症必然大为减少。作者等早期的56次穿刺治疗中，未发生并发症。但在后来的治疗中，有1例肾盂旁囊肿在穿刺后有腰痛、发热，尿常规有红、白细胞，经输液等治疗，历3天而愈。事后分析因素为残留的酒精漏入肾盏所致。至于副反映，普通仅在注入酒精后1～3分钟内有腰部酸痛或酸胀感。少数病例有一过性显微镜血尿。曾有1例大囊肿，在注入50ml酒精后未能抽出。术后几小时内出现脸红、醉意、酒气熏人等饮酒后体现。只要严格掌握适应症和禁忌症，每例病人谨慎看待，严重并发症是能够避免的。表1肾囊性肿块内容液性状特点类别肉眼性状细胞学（镜检）生化细菌学单纯性肾囊肿琥珀色或草黄色透明红、白细胞少蛋白+++～++++葡萄糖+培养阴性出血性肾囊肿血性、棕色或褐色，稀薄或有颗粒红细胞↑隐血阳性培养阴性感染性肾囊肿黄色稠厚脓液脓细胞大量—培养阳性，涂片找到细菌胶冻样肾囊肿淡黄色，透明，胶冻样—蛋白++++培养阴性含胆固醇结晶肾囊肿琥珀色或草黄色透明，液面有闪光物质找到胆固醇结晶蛋白+++～++++葡萄糖+培养阴性包虫囊肿无色透明—钾↑氯↑培养阴性恶性肾囊肿血性—LDH↑胆固醇↑培养阴性肾盂旁淋巴囊肿无色或淡黄色，透明白细胞↑蛋白↑培养阴性尿液囊肿无色或淡黄色，透明红细胞少，白细胞少或↑肌酐↑培养阴性肾盂源性囊肿无色或淡黄色，透明红细胞少，白细胞少或↑肌酐↑培养阴性或阳性肾盂积水无色或淡黄色，透明红细胞少，白细胞少或↑肌酐↑培养阴性结核性肾脓肿黄白色稀薄脓液白细胞↑脓细胞↑肌酐↑结核菌培养和动物接种阳性

超声引导下肝囊肿穿刺硬化治疗上海交通大学附属第六人民医院周永昌肝囊肿是常见的疾病，囊肿大小不一，小者仅数毫米，大者可达十余厘米。囊肿数量少者仅1～2个，多者数十个到百余个不等。普通无症状，只有到甚大时，出现上腹部包块和腹部饱胀感。多囊肿严重者，腹部饱满，腹壁波浪状隆起，高低不平，易受外伤，常致囊肿内出血。一、适应症1.不不大于5cm单个或多发肝囊肿有下列状况之一者：①出现症状；②患者规定穿刺硬化治疗；③外科嘱开放手术治疗的单个或多个囊肿，患者乐意接受穿刺硬化微创治疗。2.多囊肝出现腹部饱胀，腹部包块，且超声查得有不不大于5cm以上囊肿者。二、禁忌症1.凝血机制不良，有出血倾向者；2.酒精过敏者；3.囊肿位置高，穿刺硬化损伤肺或其它邻近脏器者；4.肝囊肿与胆道相通者。三、硬化剂肝囊肿的硬化剂有高浓度（95％～98％～无水酒精）乙醇、25％氯化钠溶液、鱼肝油酸纳、碘化油等，其中高浓度乙醇为惯用且效果良好。25％氯化钠溶液用于肝包虫囊肿的硬化，效果亦好。鱼肝油酸纳和碘化油用于酒精过敏者，效果较差，易复发。四、