助产技术培训完整版

助产技术培训

一、产科检查

二、骨盆径线

三、分娩机转

四、产程观察

五、产程图

六、接产与护理一、产科检查预产期的推算：末次月经第一日起，

月份-3或+9，

日期+7

分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。

附属物指：胎盘、胎膜、脐带、羊水。产科检查包括：

腹部检查

骨盆检查

阴道检查

肛门检查

绘制妊娠图

（一）腹部检查

1、视诊：-腹型及大小，

-有无妊娠纹、

-手术疤痕及水肿等

2、触诊：

-检查子宫大小

-胎产式、胎先露、胎方位

-查胎先露部是否衔接胎产式：胎体纵轴与母体纵

轴的关系为胎产式。

胎先露：最先进入骨盆入口的

胎儿部分。

胎方位：胎儿先露部的指示点

与母体骨盆的关系。胎儿在子宫内的姿势是：

胎头俯屈，頦部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢交叉于胸腹前。

胎儿指示点有：

枕骨、頦骨、骶骨、肩胛骨。

根据指示点与母体骨盆前后左右的关系而形成不同的胎位。3、听诊：胎心音在靠近胎背上方

的孕妇腹壁上听得最清楚。

胎心正常值：120—160次/分。

有波动，上下15bpm。

宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量减少。因此胎心宜在宫缩间歇时听取。胎心音需与以下杂音相区别：

----子宫杂音（吹风样低音）

----腹主动脉音（咚咚样强音）

----胎动音（不规则音）

----脐带杂音（与胎心率一致的

吹风样低音）。4、四部触诊法

第一步：

面向孕妇，两手置于宫底部，了解子宫外形及宫高，估计

胎儿大小。然后以两手

指腹相对轻推，判断宫

底部的胎儿部分，胎头

硬而圆且有浮球感，胎

臀软而宽且不规则。

第二步：

双手置于腹部两侧，一手固定，一手轻轻深按检查，两手交替仔细分辨胎背及四

肢的位置。平坦饱满

者为胎背，高低不平

可变形者为胎肢。第三步：

右手拇指与其余四指分开置于趾骨联合上方握住胎先露部，进一步确定是胎

头还是胎臀，然后左

右推动以确定是否衔

接。第四步：

面向孕妇足端，两手分

别置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向向下深

按，再次核对先露

部，并确定入盆的

程度。

二、骨盆径线

1、外测量：能对骨盆的大小及形态作间接的判断。

髂棘间径、髂嵴间径

骶耻外径、坐骨结节间径

耻骨弓角度髂棘间径：取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的

距离，正常值23—26

cm

髂嵴间径：取伸腿仰

卧位，测量两髂嵴外

缘最宽的距离，正常

值25—28cm骶耻外径：取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18—20cm。

第五腰椎棘突下相当于米字菱形窝的上角。（此径线可间

接推测骨盆入口前后径

的长度，是骨盆外测量

中最重要的径线）坐骨结节间径：取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。

测量两坐骨内测缘的距离，正常值8.5—9.5cm，

若此径小于8cm是时，

应测量出口后矢状

径。

出口后矢状径：

坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。

正常8—9cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之

和大于15cm，表明

骨盆出口无明显狭窄。耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢放于耻骨联合下缘，两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度,正常为90°。2、内测量：

能较正确地经阴道测知骨盆大小。

测量时孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者洗手带无菌手套并进行润滑。

对角径、坐骨棘间径

坐骨切迹宽度对角径：耻骨联合下缘至骶骨岬上缘中点的距离，正常12.5-13cm，此值减去1.5-2cm，即是骨盆入口前后径的长度（又称真结合经）（平均11cm）。如阴道内中指尖触不到骶骨岬，表示对角径大于12.5cm。坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离，正常约10cm。方法：食、中

指放入阴道内，分别触及两

侧坐骨棘，估计其间的距离。

坐骨切迹宽度：坐骨棘与骶

骨下部间的距离（即骶棘韧

带的宽度），正常能容纳3

横指（5.5-6cm）。代表中

骨盆后矢状径。枕颏径13.3枕下前囟径9.5枕额径11.3儿头前后径儿头横经双顶径9.3胎头径线骨盆入口平面前后径（真结合径）11cm

横径13cm

斜径12.75cm中骨盆平面前后径11.5cm

横径（坐骨棘间径）10cm骨盆出口平面前后径11.5cm

横径（坐骨结节间径）9cm

后矢状径8.5cm

前矢状径6cm胎头径线双顶径：9.3cm

枕额径：11.3cm

枕下前囟径：9.5cm

枕颏径：13.3cm三、分娩机制

以左枕前位为例说明分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。第十二章正常分娩会阴部解剖图囟门：前囟（大囟门、菱形）后囟（小囟门、三角形）

枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。

衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出衔接：胎头双顶径进入

骨盆入口平面，胎头颅

骨最低点接近或达到坐

骨棘水平，称衔接。

胎头半附曲状态进入骨盆入口,以枕额径衔接，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。下降：下降贯穿在分娩整个过程中，与其它动作相伴随。下降动作呈间歇性。

使胎头下降的4个因素：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长;腹肌收缩。俯曲：当胎头下降到骨盆底时，枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯曲，使下頦接近胸部，变枕横径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线。俯屈flexion枕额径

枕下前囟径

11.3cm

9.5cm

异常：高直位(前、后）9.511.3

衔接、俯屈、下降内旋转：胎头为适应中骨盆及出口前后径大于横径的特点进行内旋转。枕部到达骨盆底时，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方（逆时针旋转45°）后囟转至耻骨弓下方。胎头于第一产程末完成内旋转。胎头内旋转internalrotation枕前位

向前旋转45度枕横（后）位向前旋转

90（135）度仰伸：胎头达阴道外口，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。内旋转已完成，开始仰伸仰伸已完成复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系胎头枕部向左旋转45°（复位）,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致，胎头枕部再左旋转45°（外旋转）。

最后胎儿娩出

胎头外旋转胎儿娩出：胎儿前、后肩娩出，

最后胎儿娩出

前肩娩出后肩娩出分娩机制分娩机制四、产程观察分娩先兆:假临产、胎儿下降感、见红

（出现预示不久将临产的症状）

临产（inlabor）：

指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。

谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社.2013.宫颈管消失产程分期分娩全程（totalstageoflabor):指规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称为总产程，分3个阶段。第一产程为宫颈扩张期，从规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇不超过22小时，经产妇不超过16小时。第一产程：临床表现

胎膜破裂

胎头下降规律宫缩

宫口扩张

5

4

3

2

情绪紧张1规律宫缩：俗称“产痛”或“阵痛”。开始时持续时间约30秒且弱，间歇时间约5～6分钟随着产程的进展，持续时间50～60秒，强度不断增强，间歇时间2～3分钟当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或1分钟以上，间歇时间仅1分钟或稍长宫口扩张：通过阴道检查或肛查，可以确定宫口扩张的程度当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐缩短至展平当宫口开全时，宫口边缘消失，与子宫下段及阴道形成产道胎头下降：决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标临床上通过阴道检查或肛门检查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并协助判断胎方位胎膜破裂：简称破膜，俗称破水宫缩时，前羊水囊嵌入宫颈管内，有助于扩张宫口随着宫缩增强，羊膜腔内压力达到一定程度时，胎膜自破正常破膜多发生于宫口近开全时羊水量及性状羊水指数（AFI）：AFI＞8cm为正常，5-8cm为警界值，＜5cm为羊水过少羊水性状1度：淡绿色或淡黄色，2度：深绿色，浑浊有粪块，3度：深褐色，粘稠呈糊状，情绪紧张：环境和人员陌生：病房、限制陪伴疼痛：宫缩逐渐增强紧张、焦虑：哭泣、不安、恐惧，生理反应故意引旁人注意：反复询问、大声喊痛第一产程：观察及处理

人文关怀

新产程标准及处理的专家共识（2014）

胎心及母体观察及处理4

3

2

1新产程标准及处理的专家共识（2014）潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征破膜后至少给予缩宫素静脉滴注12～18h方可诊断为引产失败除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征

新产程标准及处理的专家共识（2014）活跃期以宫口扩张6cm作为标志活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断为活跃期停滞活跃期停滞可作为剖宫产的指征胎心及母体观察与处理胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数。母胎有高危因素或胎心、羊水异常时可连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿宫内情况胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量同时记录破膜时间胎心及母体观察与处理血压：产程中每隔4-6小时测量一次饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次自由体位

胎心及母体观察与处理自由体位

胎心及母体观察与处理自由体位

人文关怀给予病人三样东西：药物、希望的言语、温暖的双手您只是在观察，而我是在体验关心病情VS关注心情医学不仅是治疗(cure)，而更需要关怀和照料(care)第二产程第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出的全过程。初产妇需1-2小时；分娩镇痛后增加1-2小时，经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩。第二产程的观察与处理密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩指导产妇屏气：产妇正确反复的宫缩时屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备第十二章正常分娩第三产程胎盘娩出期：从胎儿娩出后到胎盘娩出，约需5-15分钟，不超过30分钟。第三产程的观察和处理胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第三产程的观察和处理根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultze’smechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncan’smechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血第十二章正常分娩第三产程的观察和处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：子体面（血管有无断裂、脐带附着部位）、

母体面（胎盘小叶是否完整、有无缺损、毛糙）

检查胎膜是否完整若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出检查软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml第十二章正常分娩

五、产程图：

采用产程图（partogram）观察产程

*以临产时间为横坐标，

*以宫口扩张、先露下降程度为左、

右纵坐标，

*画出宫口扩张曲线和胎头下降曲

线。10987654321宫颈扩张程度（cm)89.511.51214

时间（小时）-5-4-3-2-10+1+2+3+4先露下降程度(cm)胎头下降曲线宫颈扩张曲线加速期最大加速期减速期第二产程潜伏期活跃期产程图临产起点标志：

1、规律有效宫缩，宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降，即10分钟内出现2-3次中等强度、持

续30-40秒的宫缩。

2、在追寻起点有困难时，

如宫口开2cm则向前推6小

时，宫口3cm则向前推8小

时。产程图描绘：

宫口开2cm开始描绘产程图

宫口开大用实心红点●

先露下降用实心蓝点●

胎儿娩出标记用蓝点外红圈

注：第一次肛查经产妇宫口

大于5cm，初产妇大于8cm，

不划产程图。

臀位不划产程图。----宫口起始点与10cm各点之间用红色圆珠笔连线

----先露下降线从起始点到宫口开全对应点间的各点用蓝色圆珠笔连线

胎儿娩出标记画在+5水平线上宫口开全时先露高低点与胎儿娩出间标记

⊙

顺产：用蓝色虚线连接（斜线)●

剖宫产：用平行蓝色虚线连接●┄⊙

⊙

产钳：用直角蓝色虚线连接●┄┇产钳：划直角蓝色虚线连接

分娩标↑，写在产程图时间线下面。

注意：剖宫产要在决定手术时间及胎儿娩出时间下放各标一个↑

注意：

1、产程图上半部分记录（点）要与下半部分相对应

2、宫口扩张点、胎头下降点与坐标数字及检查时间要相对应

即：检查时间在线上，点也要画在线上，时间在格子中间，则点也应画在格子中间。但第一次检查时间只能写在格子中间。

一般宫口在潜伏期2-3小时检查一次，活跃期每小时查一次，血压4小时测一次，异常情况及处理等记录在相应栏目内。

“胎儿娩出”记录在处理记录栏内六、接产与护理

（一）接产

接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口开3-4cm可送临产室。

会阴消毒（略）

铺台、

穿手术衣、

戴无菌手套、

整理产台及器械。再次行会阴消毒

阴道检查：确认宫口是否开全、

胎方位、

有无产瘤、

会阴情况

判断：是否行会阴切开、

是否需要助产

（胎吸、产钳）接产：

当胎头拨露使会阴后联合紧张时，应开始保护会阴。

要领：

保护会阴的同时协助胎头俯曲，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口；接产者与产妇充分配合；正确娩出胎肩；爱心、耐心、技巧会阴撕裂诱因：会阴水肿、

会阴过紧缺乏弹性、

耻骨弓过低、

胎儿过大、

胎儿娩出过快等。

分类：

Ⅰ度：阴唇系带、会阴皮肤、阴道粘膜

（不包括筋膜和肌肉的损伤）

Ⅱ度：皮肤、粘膜的损伤、筋膜和肌肉

（不包括直肠括约肌）。

撕裂通常延向阴道的一侧或两侧，

形成不规则的三角形损伤

Ⅲ度：皮肤、粘膜、会阴体和肛门括约肌

Ⅳ度：扩展至直肠粘膜，暴露直肠腔。

此种情况下，也易于发生尿道区的撕裂会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或缺乏弹性胎儿过大胎位不正胎儿窘迫母儿有病理情况急需结束分娩者

会阴切开术包括：会阴斜侧切开术会阴正中切开术第十二章正常分娩会阴切开方式1.侧斜切开:刀口起自距会阴后联合2cm处，斜向坐骨后方，使之与中线45°，切口长度不小于3cm。这种切口波及会阴全层，包括皮肤、浅筋膜、会阴深、浅横肌、球海绵体肌和阴道粘膜。这两种切开方式涉及组织结构较多，出血量较大。会阴切开方式2.正中切开:自后缘中点沿正中线向下剪开,切口长度为2.5—3.5cm。注意勿伤及肛门外括约肌和直肠前壁粘膜。这种切口恰好位于两侧的球海绵体肌和会阴浅横肌在会阴中心腱处形成的纤维膈内，出血较少会阴切开前，先做局部麻醉：

会阴浸润麻醉

阴部神经阻滞麻醉

药物：2%利多卡因髂腹股沟N

生殖股神经的生殖支

股后部皮下神经会阴分支

阴蒂背部神经

阴唇神经坐骨棘

会阴神经

痔下神经

骶骨棘韧带

会阴部神经阻滞麻醉接产方法：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯曲和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手可稍放松，以免压迫过久造成水肿。

当抬头枕部在耻骨弓下露出时，协助仰伸。胎头娩出后，右手仍应保护会阴，左手自胎儿鼻根向下頦挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手将