卫生部三甲医院评审员手册新版

评审评审原则评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核责任科室负责人未达标因素成果第一章坚持医院公益性一、医院设立、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定1．1．1医院的功效、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1【C】医院的功效、1.医院符合1.医疗机构执业许可证正任务和定位明卫生行政部、副本。确，保持适度门规定三级2.省级卫生行政部门区域规模，符合卫医院设立标医疗机构设立规划。生行政部门规准,获得同意3.医疗机构上一轮等级医定三级医院设等级最少正院评审通过文献。置原则。式执业三年4.新申请或原评审等级变以上。更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。5.医院发展规划（功效任务规模、定位）6.临床诊疗科目设立（临床一级科目设立不全需阐明理由）。1.评审周期内医院年度职1.调阅年实际开放2.卫生技术工名册（需注明卫生技术床日数据和出院病人员与开放人员分类名录）。人数。床位之比应2.医疗机构执业许可证床不低于1.15位设立数∶1。3.工资（含绩效部分）发放证明；1.护士岗位名录及人员名3.病房护士1.调阅年实际开放册。与开放床位床日数据和出院病2.医疗机构执业许可证床之比应不低人数。位设立数。于0.4∶1。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；1.护士岗位名录及人员名4.在岗护士册。占卫生技术2.评审周期内医院年度职人员总数≥工名册（需注明卫生技术50%。人员分类名录）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；5.全院工程1.评审周期内医院年度职1.实地访谈2-3名技术人员占工名册（需注明卫生技术科室内工程技术人全院技术人人员分类名录）。员员总数的比2.工程技术人员岗位名录例不低于1%及人员名册。。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；【B】符合'C',并1.临床科室1.临床科室设立名录。主任含有正2.科主任聘任文献。高职称≥90%3.临床科主任技术资格证。。4.临床科主任薪酬支付证明；2.护士中具1.护士岗位名录及人员名有大专及以册，重点查阅人员学历结上学历者≥构。50%。3.平均住院1.规定年度出院患者首页日≤12天。信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）4.保持适宜1.规定年度出院患者首页的床位使用信息，计算床位使用率。率≤93%。2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。5.开放床位1.卫生行政部门核准的登1.病房床位设立与明显不小于执记床位床单元配备业登记床位2.增加床位设立的申请与时,有增加床批复文献，并完毕执业注位的申请记册事项变更。；录。【A】符合'B',并医院功效、1.规定年度内门诊、住院1.集中访谈医院领任务和定位、手术疾病前20顺位。导、中层干部和职符合卫生区2.就诊、住院病人来源构工对医院功效任务域规划,达成成及临床专业科室设立。定位与建设发展规卫生行政部3.本地卫生行政部门区域划的理解；门设立原则医疗机构设立规划。。4.医疗机构发展建设规划；1．1．2医院有承当服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1【C】重要承当急危1.有承当本1.规定年度内门诊、住院1.急诊科、重症医重症和疑难疾辖区(省、自、手术疾病前20顺位。学科、省级以上重病的诊疗。医治区、直辖2.规定年度内就诊、住院点临床专科等科室学影像与介入市)急危重症、手术病人来源构成。的疑难重症诊疗情诊疗部门可提和疑难疾病3.规定年度内急诊诊疗人况。供24小时急诊疗的设施次、手术人次。诊诊疗服务。设备、技术4.急诊、重症医学科设立梯队与处置及设备设施配备、技术开能力。展与人员梯队建设状况。5.承当本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务状况，及开展实际救治工作的统计（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、急救患者比例。7.承当和开展国家或省级卫生行政部门授予的（涉及重点专科、重点学科、2.急诊科独1.规定年度内急诊人次和1.承当急诊任务的立设立,承当急诊前20位疾病顺位。医疗单元本区域急危2.急诊入院和手术病人的重症的诊疗比例。。3.重症医学1.重症医学科与重症医学1.设立重症医学床床位数占医床位设立与分布表位的医疗单元；院总床位的2.重症医学科与重症医学2%~5%。床位设立管理规定3.医院开放床位数4.医学影像1.医学影像和介入诊疗科1.信息系统中患者与介入诊疗室设立管理规定。诊疗服务信息（夜部门可提供间及节假日）。24小时急诊2.科室排班表。诊疗服务。3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时间。；【B】符合'C',并重症医学科1.重症医学科转出、转入1.C标全部要素1.抽查10分重症统一管理全原则（评分）医学科在院病人院重症医学2.C标全部要素病历与否符合重床位,重症医3.ICU收治病人总数，及其症收治原则；学床位占医中符合转出、转入原则病院总床位的人数5%~8%,符合重症收治原则的患者≥80%。【A】符合'B',并重症医学科1.B标全部要素1.B标全部要素床位占医院总床位≥8%,符合重症收治原则的患者≥90%。1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处在我省前列。1．1．3．1【C】临床科室一、1.诊疗科目1.医疗机构执业许可证登1.信息系统检索二级诊疗科目符合卫生行记的诊疗科目规定年度内门急设立、人员梯政部门规定诊号源科室及相队与诊疗技术的三级医院应诊疗科目诊疗能力符合省级设立原则并人次卫生行政部门获得执业许规定的原则。可登记。2.一、二级1.医疗机构执业许可证登1.随机检索最少诊疗科目设记的诊疗科目设立3个二级临床诊疗置、人员梯2.前一年住院、手术前20科目的病种的首队与诊疗技位疾病顺位。页信息。术能力符合3.专业技术人员职称构造省级卫生行与科室分布政部门规定4.前一周期医院评审有关的原则,最少文档；保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十【B】符合'C',并有省级卫生1.省级以上卫生行政部门行政部门批批文或同意证明。准的临床重点专科。【A】符合'B',并有卫生部批1.卫生部批文或同意证明准的临床重。点专科。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处在我省前列。1．1．4．1【C】医技科室服务医院医技科1.医技科室设立名录、人能满足临床科室、人员编员编制（含工资手册）、室需要，项目制、设备设万元以上设备台账设立、人员梯施、技术能2.人员岗位设立、职称结队与技术能力力符合省级构和设备持证上岗资质证符合省级卫生卫生行政部明。行政部门规定门原则。3.医技科室提供诊疗服务的原则。项目名录、诊疗人次。【B】符合'C',并1.医技科室1.医技科室设立名录。主任含有正2.医技科室科主任聘任文高职称>70%件。。3.医技科主任技术资格证。4.医技科室科主任薪酬支付证明；1.实验室设立名录、实验1.实验项目开展与2.医技科室项目开展与管理规定。报告出具科室实验室项目2.实验项目名录、计费与完全达成集报告单出具科室。中设立、统3.实验室管理组织构造、一管理、资管理制度、质量控制、经源共享。济核算。1.省级以上卫生行政部门3.有省级临批复文献或证明。床质控中心或重点专科。【A】符合'B',并有国家级临1.卫生部批复文献或证明床质控中心。或重点专科。1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1．2．1．1【C】坚持公立医院1.医院文化1.医院发展规划与年度计公益性，把维建设和服务划中文化建设制度安排、护人民群众健宗旨、院训实施方案与贯彻（涉及宗康权益放在第、发展规划旨、院训、核心价值观一位。体现坚持公等）立医院公益2.坚持医疗服务公益性和性,把维护人“以病人为中心”服务理民群众健康念的制度安排与贯彻。权益放在第一位。2.有保障基1.有系统、规范、符合本1.随机访谈最少3本医疗服务院实际的医院工作制度与名医院工作人员对的有关制度人员岗位职责。有关制度规范的了与规范。2.有系统、规范、符合本解程度。院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。3.有符合医改规定，保障基本医疗服务有效供应、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体方法。1.承当政府公益性任务来3.参加并完源文献和证明。成各级卫生2.规定时限内完毕各级卫行政部门指生行政部门指定的社会公定的社会公益项目名称、数量、投入益项目,有评（人、财、物及保障措审前三年完施）及效果文档。成项目数量3.重点下列项目管理与执、参加的医行文档：(1)各类扶贫、防务人员总人病、增进基层医疗卫生事次、资金支业项目。(2)完毕边远地区持等资料。医疗服务援助项目。(3)开（1）各类扶展或举办多个形式社会公贫、防病、益性活动(如义诊、健康咨增进基层医询、募捐等)。疗卫生事业项目。（2）完毕边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多个形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。【B】符合'C',并1.有深化改1.C标的全部要素革,坚持“以2.规定时限内门诊人均次病人为中心费用和住院人均费用。”,优化质量、优化服务、减少成本、控制费用的方法。2.评审前三1.规定时限内开展公益活年所参加或动受到政府、媒体、社会开展的各类好评或获得嘉奖的证明资社会公益活料。动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合'B',并1.深化公立1.公立医院改革各项方法医院改革取及工作规定得到有效贯彻得成效。。2.改革成效获得国家医改领导机构各构成部门和社会共同的广泛承认。2.社会调查1.规定时限内规范的第三满意度高。方社会满意度调查成果报告。2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。1．2．2．1【C】按照规范开展1.含有临床1.省级以上卫生行政部门住院医师规范住院医师培同意设立临床住院医师培化培训工作，训基地的资训基地的证明做到制度、师质。2.住院医师培训基地院科资与经费落两级的工作计划与执行文实，做好培训档（涉及：培训制度、培基地建设训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场2.有住院医地、培训方案执行及效果师规范化培评价与考核）训计划、具3.培训基地复审结论体实施方案,涉及:师资、经费、培训空间等支持细则。地、培训方案执行及效果评价与考核）3.培训基地复审结论3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训规定。4.严格执行住院医师规范化培训计划,定时评定总结。【B】符合'C',并定时征求参1.接受培训人员及差遣单加培训的住位对基地培训安排的反馈院医师及输意见送单位对住2.有多个形式的征求意见院医师规范和实施教学质量评价方法化培训工作。的意见和建议。【A】符合'B',并根据定时总1.有根据反馈意见采用的结和征求意教学和培训质量改善的措见,持续改善施。住院医师规范化培训。1．2．3将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善的重点项目。1．2．3．1【C】将推动规范诊1.根据卫生1.符合本院实际、操作性1.访谈最少10名医1.实地访视最少5疗、临床途径部《临床技良好的临床途径管理与单护人员临床途径和个科室临床途径管管理和单病种术操作规范病种质量控制工作计划与单病种质量控制的理与单病种质量控质量控制作为》、《临床执行文献。规定、意义。制执行状况。推动医疗质量诊疗指南》持续改善的重、《临床路点项目。径管理指导原则(试行)》和卫生部各病种临床途径,遵照循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制订本院临床途径实施2.根据卫生部公布的单病种质量指标,结合本院实际,制订实施方案。3.医院有诊1.临床途径管理和单病种疗指南、操质量控制的诊疗指南、操作规范以及作规范以及质量管理方案有关质量管理方案。4.根据卫生1.符合医院实际的护理工部下发的《作规范、原则。临床护理实践指南》及有关规范、原则制订本院护理工作规范、原则【B】符合'C',并有专门部门1.C标全部要素专职部门管理人员专职部门的检查记和人员对诊2.专职部门对诊疗规范、访谈，工作职责与录与意见反馈疗规范、临临床途径和单病种质量定工作方法床途径和单期监督检查分析、反馈、病种管理的整治的统计，以及整治措执行状况定施的跟踪督导评价期检查分析,及时反馈,改善。【A】符合'B',并1.开展临床开展临床途径科途径试点专室数、病种数、业和病种数病例数、入组率、符合进入和完毕率等统计临床途径患资料，符合卫生者入组率、部规定。入组后完毕率符合规定2.心肌梗死单病种质量控制信息登记、上报与分析评定报告、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实施单病种规范管理,有完整的管理资3.有信息化信息化支持临床途径管理临床途径管理与单支持临床路、单病种质量控制的方案病种质量控制信息径管理、单登记、上报及管理病种管理。的信息系统1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等待时间。1．2．4．1【C】提高工作效1.对医疗服1.医疗服务流程，特别是出院患者首页信率，优化医疗务流程中存在缩短门诊等待时间、检息，评价规定时服务流程，缩在的问题有查预约时间和影响缩短平限内缩短患者诊短患者诊疗等系统调研。均住院日瓶颈问题的系统疗等待时间和平候时间和住院调研方案与报告；均住院日的效果天数。2.缩短患者诊疗等待时间和平均住院日整治方法落2.对影响医实及跟踪督导、效果评价院平均住院3.建立多部门协作机制，日的瓶颈问有效开展工作的统计题有系统调研。3.有根据调研成果采用缩短患者诊疗等待时间和住院天数的方法。【B】符合'C',并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,贯彻整治方法,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等待时间和住院时间。【A】符合'B',并1.门诊等待缩短门诊等待时间的管理1.实地访视门急诊时间缩短,无规定与方法挂号、收费、取药排长队现象、就诊、检查、获。取报告的等待时间2.医技普通HIS、PACS与LIS检查当天完的医嘱开具、登成,检查当天记、检查、报告出具报告,特时间殊检查缩短预约时间。3.近五年住出院患者首页信院天数有降息，评价5年内患低趋势。者平均住院日变化趋势1．2．5按照《国家基本药品临床应用指南》和《国家基本药品处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药品的优先合理使用。1．2．5．1【C】按照《国家基1.有贯彻落本药品临床应实《国家基1.有优先使用国家基本药1.访谈最少5名不用指南》和《本药品临床物的制度、规定或在医院同层级和专业的医国家基本药品应用指南》基本药品使用管理制度中师对国家基本药品处方集》及医和《国家基包含优先使用基本药品等制度知晓程度；疗机构药品使本药品处方有关规定。用管理有关规集》,优先使2.符合医院实际并有良好定，规范医师用国家基本操作性的医院基本药品目处方行为，确药品的的相录保基本药品的关规定及监3.完善基本药品制度实施优先合理使用督体系。内部监督体系，规范基本。药品采购监督，建立医院基本药品处方集并有效开2.有专门人1.有专门人员和主管部门1.随机调取规定员定时对医定时对医师处方优先合理时间段处方信师处方与否使用基本药品进行督查的息，评价优先合优先合理使统计及分析、反馈报告。理使用基本药品用基本药品状况。进行督查、分析及反馈【B】符合'C',并有主管职能部门定时对优先使用国家基本药品状况进行总结分析、调节反馈,满足基本医疗服务需要。【A】符合'B',并1.国家基本1.医院基本用药目录。1.从药库系统中查1.规定时间内医药品目录列2.目录内基本药品采购量询国家基本药品的院出库药品总品入医院用药、库存量报表。使用品种数和库存规、数量、金额目录,有对应量；和基本药品目录的采购、库内对品规、数量存量。、金额。院出库药品总品规、数量、金额和基本药品目录内对品规、数量、金额。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药品(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。1．2．6控制公立医院特需服务规模。1．2．6．1【C】控制公立医院1.有控制公1.医院特需服务的管理规1.特需服务部门的特需服务规模立医院特需定。资源配备状况。服务规模措2.特需服务部门设立、项施与动态管目开展及资源配备状况。理机制。2.特需服务1.规定时间内总门诊出诊规模占全院单元数和特需门诊出诊单服务规模≤元数10%。2.规定时间内专家总门诊【B】符合量和特需专家门诊量'C',并3.规定时间内医院开放床1.特需门诊位数和特需病房开放床位量不超出专数家门诊量10%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。【A】符合'B',并1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。1．3．1将对口增援县医院和乡镇卫生院（下列简称受援医院）和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1．3．1．1【C】将对口增援县1.增援下级1.政府指令性任务来源文医院和乡镇卫医院工作纳件或证明（年度目的考核生院（下列简入院长目的责任书）。称受援医院）责任制管理,2.对口增援任务计划与执及增援社区卫有计划和具行文献（涉及合同书、中生服务工作纳体实施方案长久规划、年度计划、实入院长目的责。施方案及工作统计）任制与医院年3.纳入医院或院长、人员度工作计划，目的责任制管理规定、计有实施方案，划的有关执行文献；专人负责。（★）2.有专门部1.协调机制及机制内部门1.电话访谈受援单门和人员负职责、工作制度、执行记位有关人员，理解责下级医院录增援工作开展状况增援协调工2.有增援、受援方之间的。作。沟通会商。3.针对受援1.重点扶持专业的筛选及1.对口增援派出医院的需求,增援方案的拟定。人员有效工作开制订重点扶2.增援重点专业设备清单展时间。持计划并组和新技术开展清单。织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参加增援1.执行对口增援任务人员下级医院服晋升考核的有关管理规定务纳入各级内容及实际操作。人员晋升考核内容。【B】符合'C',并主管部门加1.C标的全部要素强对口增援2.主管部门的监督管理的工作监督管制度、职责及实际贯彻，理,特别是医特别是对医院管理、学科院管理、学建设、医疗质量与安全等科建设、医方面实地检查总结（涉及疗质量与安监督检查统计、总结、反全等方面,定馈、追踪评价及工作方案期对受援情调节意见）。况进行实地检查总结,提高帮扶效果【A】符合'B',并通过三年对1.受援医院晋级证明，受口帮扶,使受援医院重点专科进入地市援县医院整级以上重点专科证明；体达成二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设获得明显成效。1．3．2承当政府分派的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订有关的制度、培训方案，并有具体方法予以保障。1．3．2．1【C】承当政府分派1.对政府指1.医院承当政府指令的社的为社区、农令的社区、区、农村人才培养任务的村培养人才的农村人才培管理制度、部门职责、工指令性任务，养任务,有相作实施和支持保障方法。制订有关的制关制度和具度、培训方体方法予以案，并有具体保障。方法予以保障。2.有每年为1.规定年度内为下级医疗社区、农村机构培养人才培养计划和培养人才项名单、考核统计目的实施计划,并组织实施。3.有“医师1.执行对口增援任务人员晋升主治或晋升考核的有关管理规定副主任医师内容及实际操作。职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。【B】符合'C',并1.主管职能1.C标的全部要素部门加强对2.主管部门的监督管理的农村、社区制度、职责及实际贯彻，人才培养工特别是对医院管理、学科作监督管理,建设、医疗质量与安全等对培养效果方面实地检查总结（涉及进行追踪评监督检查统计、总结、反价。馈、追踪评价及工作方案调节意见）。1.完整的项目培养资料,包2.有完整的括学员名单、授课课件、项目培养资学时、考核和评价等。料,涉及学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村服1.执行对口增援任务人员务医师人数晋升考核的有关管理规定占符合晋升内容及实际操作。条件人数比例≥70%。【A】符合'B',并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。2.有关人才1.受训学员满意度调查结培养的指令果和政府表奖证明。性项目实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级政府必定或表彰、奖励等。1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、防止等任务。1．3．3．1【C】根据《中华人1.有专门部1.传染病管理部门设立、民共和国传染门根据法律规章制度、工作规范、岗病防治法》和法规和规章位职责；《突发公共卫、规范负责生事件应急条传染病管理例》等有关法工作。律法规承当传染病的发现、救治、报告、防止等任务。2.有指定人1.人员岗位设立、职责及1.访谈有关指定人1.信息管理系统对员负责传染工作统计。员（制度规定、职传染病监测报告及病疫情监控责、报告（病种、干预的支持。、报告以及时间、方向、途传染病防止径）、处置、预检工作。分诊）。3.对发现的1.对发现的法定传染病患法定传染病者、病原携带者、疑似患患者、病原者的亲密接触者采用必要携带者、疑的治疗和控制方法的管理似患者的密规定、诊疗指南、工作记切接触者采录和病历资料。取必要的治疗和控制措4.对本单位1.被传染病病原体污染的1.感染性疾病科：内被传染病场合、物品以及医疗废物感染性疾病科门诊病原体污染实施的消毒和无害化处置设立-人流与物流的场合、物的工作规范和统计。的去向-清洁区与品以及医疗2.医疗废物分类管理目录污染区的划分-预废物实施消、医疗废物收集、转运、检分诊-、-疑似患毒和无害化储存的管理规定和实际操者解决流向-接诊处置。作。人员防护方法-特定对象解决（如艾滋病）5.有传染病1.预检分诊处设立、工作1.预检分诊处工作1.门急诊预检分诊1.发热病人的预预检、分诊制度、流程和工作统计人员处检分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定1.医院对特定传染病的特1.对特定传染病传染病的特定人群实施医疗救助的制例实施个案追踪定人群实施度规定、保障方法、工作。医疗救助的统计和病历资料。有关制度和保障方法。7.根据规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。【B】符合'C',并门诊、住院1.C标全部要素诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物解决规范。【A】符合'B',并主管部门对1.主管部门对传染病管理传染病管理监督检查工作统计、意见定时监督检反馈、跟踪督导与效果评查、总结分价。析,持续改善2.防止传染病漏报和控制传染病管理,管理因素造成传染病播散无传染病漏的管理制度规定内容、工报,无管理原作方法和统计。因造成传染病播散。1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1．3．4．1【C】建立院前急救1.有院前急1.院前急救与院内急诊医1.急诊急救单元1.追踪院前急救与院内急诊“救与院内急疗服务有效衔接的原则、（涉及：绿色通道转入病例。绿色通道”，诊“绿色通流程、工作制度、统计及流程合理、标志清有效衔接的工道”有效衔病历资料。晰、院前院内急救作流程。接的工作流衔接顺畅）程。绿色通道流程状况：-绿色通道标志清晰-运转畅通-病员急救-入院治疗-转院流程；2.有急诊与1.医院内急诊与住院医疗1.追踪由急诊科住院连贯的服务有效衔接的原则、流转至住院病房的医疗服务标程、工作制度、统计及病病例准与流程。历资料。3.医院急诊1.院前急救与院内急诊医护士与“120疗服务有效衔接的原则、”急救人员流程、工作制度、统计及、病房间有病历资料。严格的交接制度、规范患者转接及工作统计。【B】符合'C',并1.有多部门1.多科室协调机制的制度1.急诊多发伤、、多科室的规定（涉及首诊负责制度复合伤、疑难病协调机制,保、急会诊制度、急救制度例追踪障多发伤、等）、部门职责、工作流复合伤、疑程、时效规定、工作统计难病例的抢及病历资料。救治疗。2.有“绿色1.按照“绿色通道”病情通道”病情分级和危急重症优先的诊分级和危急治的有关规定，制订：特重症优先的殊人群（“三无”人员、诊治的有关可疑急性呼吸道传染病隔规定,确保急离者）、特殊病种（严重诊手术流程创伤和急性冠脉综合征及畅通,并有妥脑血管意外等），及3人以善解决以下上群体性伤、病、中毒救患者的工作治的工作流程等状况。流程:(1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。(2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。(3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等状况。【A】符合'B',并主管职能部1.主管职能部门对急诊“门对急诊绿绿色通道”重点病种督查色通道实施、反馈、整治及效果评价状况定时督的统计。导检查、持续改善急诊急救工作。1．3．5开展健康教育与健康增进、健康咨询等多个形式的公益性社会活动。1．3．5．1【C】开展健康教育1.有针对本1.工作制度中有关开展健1.健康教育主管部1.门急诊、住院处与健康增进、地区人群健康教育与健康增进、健康门工作人员1名。各5个科室（访视健康咨询等多康状况特点咨询等公益性活动的有关2.临床医护人员、重要内容：健康教种形式的公益开展健康教规定。门诊患者各3名。育宣传栏、宣传资性社会活动。育与健康促2.开展健康教育与健康促（访谈提纲：1.针料、工作统计、禁进以及健康进、健康咨询等公益性活对群体健康状况特烟标记、有无吸烟咨询等公益动（三种以上形式）的工点开展的健康教育现象、有无控烟性活动。作统计和证明资料。内容；2.健康增进员）3.医院有有关禁烟的制度的方法；3.健康咨、宣传教育和监督检查。询的方式；4.吸烟4.与社区管理机构有开展的危害）健康教育的良好合作。2.有接受各1.医院接受各级行政部门级行政部门指令或自行组织的社会公指令或医院益活动的有关统计和证明自发组织的资料。（涉及活动项目名社会公益活称、数量、时间、人员、动。社会效果等）3.医院有开同C1第三条同C1展严禁吸烟宣传教育和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合'C',并开展社区健1.最少每六个月1次对开展健康教育与健康教育、健康增进、健康康增进,对开咨询等公益性活动的效果展健康教育评价的制度规定和资料、健康增进（涉及：政府有关部门奖、健康咨询励、媒体报道、满意度调等公益性活查等）。动有定时效2.工作改善方案及建议。果评价,持续改善。【A】符合'B',并医院达成无1.有关主管部门颁发的无烟医院原则烟医院达标证明。。1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与有关服务流程。1．3．6．1【C】在国家医疗保在国家医疗1.工作制度与规范中有关1.信息系统检索险制度、新型保险制度、在国家社会基本医疗保障规定时间内通过农村合作医疗新型农村合制度框架内建立与实施双双向转诊转入/出制度框架内，作医疗制度向转诊的规定，涉及工作的门急诊及出院医院应建立与框架内,医院合同、流程、执行及考核患者。实施双向转诊建立与实施等资料。制度与有关服双向转诊制务流程。度与有关服务流程,有完整的有关资【B】符合'C',并主管部门对1.主管部门对双向转诊结双向转诊成果实施追踪随访、总结分果追踪随访析及效果评价的统计与凭、总结分析证。及效果评价。【A】符合'B',并转诊单位间1.与转诊单位间举办联席有定时的联会议及开展协作的统计及席会制度,加凭证。强协作,共同改善双向转诊工作。1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。1．3．7．1【C】根据《统计法1.有向卫生1.工作制度与规范中有关1.信息系统查阅》与卫生行政行政部门报贯彻有关工作监测信息/数完毕上报的有关部门规定，完送的数据与据（涉及医院基本运行状信息/数据。成医院基本运其它信息的况、医疗技术、诊疗信息行状况、医疗制度与流程,和临床用药等)管理及按要技术、诊疗信按规定完毕求向卫生行政部门上报的息和临床用药医院基本运规定（涉及报送前审核程监测信息等相行状况、医序、信息报告问责制等）关数据报送工疗技术、诊。作，数据真实疗信息和临可靠。床用药等有关信息报送2.有确保信息真实、可靠、完整的具体核查方法。【B】符合'C',并贯彻信息报送前的审核程序,实施信息报告问责制。【A】符合'B',并1.本地卫生1.三年内本地卫生行政或行政或统计统计部门有关医院上报信部门提供信息反馈意见，证明未发生息显示,近三统计数据上报信息错误、年内:未出现瞒报或报送虚假数(1)未发生统据现象。计数据上报信息错误。(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。1．4．1恪守国家法律、法规，严格执行各级政府制订的应急预案。服从指挥，承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1．4．1．1【C】恪守国家法律1.各级各类1.本单位根据法律法规及1.有关主管领导11.应急预案规定资1.规定时间内应1.模拟预设突、法规，严格人员理解国政府规定制订的突发公共名；有关职能部门源储藏急预案实施/演习发事件情景，执行各级政府家有关法律事件医疗救援和突发公共领导2名；不同岗实例。考核应急响应制订的应急预、法规和各卫生事件防控工作预案及位员工最少5名。程序。案，承当突发级政府制订执行文献，涉及医院应对公共事件的医的应急预案突发事件时的功效、任疗救援和突发的内容。务；预案的启动与终止；公共卫生事件履职客观凭证。防控工作。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功效和承当的任务。3.根据卫生行政部门指令承当突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承当突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合'C',并1.有主管职能部门负责应急管理工作,有关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参加突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合'B',并对参加的每1.规定时间内医院对参加一例医疗救的每例医疗救援或防控工援或防控工作进行总结分析的统计或作都有总结凭证。分析,持续改善应急管理工作。1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，贯彻责任，建立并不停完善医院应急管理的机制。1．4．2．1【C】建立健全医院1.有医院应1.工作制度与规范中有关1.院长、主管职能应急管理组织急工作领导医院应急管理组织架构与部门负责人及医院和应急指挥系小组,负责医应急指挥系统部门/人员组应急指挥领导小组统，负责医院院应急管理成、职责分工的规定。与指挥系统其它不应急管理工作。2.医院应急管理工作主管同层级组员3名。。（★）职能部门工作计划与执行文献。2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一负责人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值1.工作制度与规范中有关班有应急管医院总值班应急管理职责理的明确职与工作流程的规定。责和流程。6.有应急队1.医院应急队伍构成人员伍,人员构成名单，涉及年纪、技术职合理,职责明务、专业、在队伍中岗位确。与任职等。2.工作制度与规范中有关7.有关人员应急队伍人员接受应急培知晓本部门训、考核的规定及执行文、本岗位的件。履职规定。【B】符合'C',并1.有院内、1.工作制度与规范中有关外和院内各建立应急管理工作有效协部门、各科调机制（涉及医院与外部室间的协调、院内各部门/各科室间协机制,有明确调机制，以及明确的协调的协调部门部门和人员的规定。和协调人。2.有信息报1.工作制度与规范中有关告和信息发应急管理工作信息报告与布有关制度公布的规定（涉及信息报。告、公布的主体、内容、程序和纪律等）。3.应急队伍1.同本款本项下C之6.7。构成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反映的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的【A】符合'B',并1.有应急演1.规定时间内医院应急演练或应急实练/实践总结分析、应急指践总结分析,挥系统效能评价文献，以对应急指挥及提出改善意见及其贯彻系统的效能统计、数据或实例证明。进行评价,持续改善应急管理工作。2.有新闻发1.工作制度与规范中有关言人制度,根设立应急管理新闻讲话人据法律法规并授权公布有关信息发的和有关部门规定。授权推行信息公布。1．4．3明确医院需要应对的重要突发事件方略，制订和完善各类应急预案，提高快速反映能力。1．4．3．1【C】开展灾害脆弱组织有关人1.工作制度与规范中有关1.医院领导班子成1.应急预案规定资1.最少2类灾害1.不同科室/部性分析，明确员对医院面开展灾害脆弱性分析，明员2名；职能科室源储藏地/库。脆弱性分析排序门10名员工。医院需要应对临的多个潜确医院需要应对重要突发负责人5名；不同靠前的风险/事件的重要突发事在危害加以事件及应对方略的规定及岗位、不同层级员应对方法执行情件及应对方略识别,进行风本单位灾害脆弱性分析报工最少8名。况。。（★）险评定和分告。类排序,明确应对的重点。事件及应对方略的规定及岗位、不同层级员应对方法执行情本单位灾害脆弱性分析报工最少8名。况。告。【B】符合'C',并有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的方法【A】符合'B',并定时进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调节,对对应预案进行修订,并开展再培训与教育。1．4．3．2【C】编制各类应急1.根据灾害1.根据脆弱性分析成果制预案。（★）脆弱性分析定的多个专项预案（涉及的成果制订总体预案和部门预案）。多个专项预案,明确应对不同突发公共事件的原则操作程序2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反映行动的程序。3.有节假日及夜间应急有关工作预案,配备充足的应急解决资源,涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合'C',并编制医院应1.医院应急预案手册。1.职能部门、门急急预案手册,诊与住院科室各5方便员工随个。时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。【A】符合'B',并定时并及时1.规定时间内加注修改标修订总体预注与因素的不同版本应急案和专项预总体预案、专项预案及手案,持续完善册。。1．4．4开展应急培训和演习，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1．4．4．1【C】开展全员应急1.医院有安1.医院、科室/部门两级全培训和演习，全知识及应员应急培训与演习计划与提高各级、各急技能培训执行文献。类人员的应急及考核计划,素质和医院的定时对各级整体应急能力各类人员进。行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考2.各科室、部门每年最少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演习。【B】符合'C',并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的重要公共突发事件。2.有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演习。4.有应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演习。【A】符合'B',并应急预案与流程的员工知晓率达成100%。1．4．4．2【C】医院有停电事1.有停电的1.工作制度与规范中有关件的应急对策医院总体预停电事件的总体应对和主。案和重要部要部门应对规定/预案及执门应急预案行/演习文献。（内容包。括：应急供电【优先保障2.明确应急】范畴、应急设施【如应供电的范畴急用照明】配备、员工应、实施应急对方略培训等）供电的演习,确保手术室、ICU等重要场合应急用电。3.配备充足的应急设施,如各个病区都设立有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合'C',并1.对本院备1.对备置应急发电装置与置的应急发线路实施定时（不少于每电装置与线月一次）检查维护和带负路要定时进荷实验的管理规定与执行行检查维护统计。和带负荷实验,并有统计。2.对突发怒1.工作制度与规范中对不灾、雷击、同因素（如突发怒灾、雷风灾、水灾击、风灾、水灾）停电紧造成的停电急应对方法的规定与测试/有应急方法演习统计。。3.定时检查1.工作制度与规范中有关接地系统,对定时（不少于每月1次）检手术室、ICU查接地系统，对手术室、、医技科室ICU、医技科室大型设备、大型设备、计算机网络系统等重要部计算机网络门接地有常规维护的规定系统等重要及执行统计。部门的接地有常规维护统计。【A】符合'B',并1.供电部门1.工作制度与规范中有关24小时值班供电部门值班的规定与执制,有完整的行统计，涉及停电及应急交接班统计解决的完整统计（时间精。确到分，有解决人员的签名）。2.有停电及1.一次停电事件应急解决的的应急解决。完整统计,统计时间精确到分,有解决人员的签名。3.有主管职1.主管职能部门对停电事能部门的督件应急管理工作实施督导导检查和持检查，以及对提出问题与续改善资料改善意见整治、贯彻状况。跟进检查的统计。1．4．5合理进行应急物资和设备的储藏。1．4．5．1【C】制订应急物资1.有应急物1.工作制度与规范中有关1.同1.4.3.1本项和设备储藏计资和设备的制订应急物资和设备储藏下C。划，且有严格储藏计划。计划，实施严格管理及审的管理制度及批程序，有应对应急物资审批程序，有设备短缺的紧急供应渠道适量应急物资的规定及执行统计（涉及储藏，有应对必备物资储藏目录及应急应急物资设备物资、设备使用登记；应短缺的紧急供急物资和设备定时维护、应渠道。自查统计；主管部门监管统计）。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储藏目录,有应急物资和设备的使用登记。【B】符合'C',并1.应急物资和设备有定时维护,确保效期,自查有统计。2.现库存的储藏物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储藏。3.有主管职能部门监管统计。【A】符合'B',并与供应商之1.与有资质的供应商之间间有应急物签定的应急物资和设备紧资和设备紧急供应的合同。急供应的合同。1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的规定。1．5．1．1【C】教学师资、设医院含有能1.承当高等医学院校/普通1.教学场地/科室备设施符合医够承当医学高校医学专业本科或以上。学院校教育要院校教学的层次教学任务证明文献，求，承当研究教学师资、以及规定时间内开展医学生学历教育，设备设施,符院校教学工作统计。含有硕士学合教育部对位授权点。三级医院的教学规定。【B】符合'C',并含有参加或1.参加或承当已出版高等承当高等学学校教材(教科书)编撰工校教材(教科作，或被授予省级或国家书)编撰工作级临床专科技术培训中心能力,并已出或基地的同意/证明文献/版,或被指定资料。为省级临床专科技术培训中心或基地。【A】符合'B',并1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。2.能够独立1.能够独立承当硕士学承当硕士历教育，设有硕士学位学历教育,有授权点并已有毕业学员的硕士学位证明文献/资料。授权点,并已有毕业学员。1．5．2承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1．5．2．1【C】承当本科及以1.完毕本科1.规定时间内通过教学评1.最少5名在院实1.最少3个有本上医学生的临及以上临床估档案。习本科以上医学生科以上实习医学床教学和实习教学工作,通。生的科室。任务。过历次教学评定。2.有支持教1.工作制度与规范中有关学规划,资金支持教学规划实施的资金投入和保障投入、管理和保障方法的制度。规定。2.财务部门提供规定时间内教学预算报表、教学经费收支明细、预算执行状况报告。3.有专门部1.工作制度与规范中有关1.教学主管部门负门和专职人教学管理工作部门分工与责人、专职人员；员负责教学职责、专职人员负责，以3名专业教研组/室管理工作。及对应专业教研组/办公室负责人及不同专业设立与专(兼)职教师聘任不同职称的最少54.有对应专名教学人员。、管理规定。业教研组或2.临床教学岗位设立、师办公室,有专资人员名录及聘任文献。(兼)职教师。5.有年度培1.规定时间内培养本科及养本科生及以上医学生的专业、数量以上的专业证明文献。、数量等有关资料。【B】符合'C',并1.对所承当1.主管部门定时（最少每的教学工作学期1次）对教学工作质量有质量监控进行监督检查、总结分和持续改善,析，并提出问题、改善意有可追溯的见整治贯彻状况实施跟进统计。监管评价的规定与执行统计（涉及评教统计）。2.为大学附1.大学附属医院或教学医属医院或教院同意/证明文献，以及至学医院,并承评审申请年度为止持续承当持续5届本担最少5届本科医学教育工科医学教育作证明。工作。3.独立承当1.同1.5.1.1款本项下A2硕士硕士之1。教育。【A】符合'B',并独立承当博士硕士教育。1．5．3承当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1．5．3．1【C】承当住院医师1.有住院医1.省级及以上卫生行政部1.住院医师规范化1.最少2个住院医规范化培训和师规范化培门同意承当住院医师规范培训、县级医院骨师规范化培训/县县级医院骨干训、县级医化培训、县级医院骨干医干医师培训主管部级医院骨干医师培医师培养任务院骨干医师师培训任务的证明文献。门负责人、专职人训专业。。培训实施方2.规定时间内住院医师和员；3名专业教研案,提供对应县级医院骨干医师培训与组/室负责人及不培训条件及资金支持投入计划及执行同专业不同职称的资金支持。文献，涉及有明确的部门最少5名教学人员2.有专职人和专门人员负责有关培训。员负责培训组织、管理与督查、督教工作。工作。【B】符合'C',并1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定时督查、督教。2.为省级卫1.省级及以上卫生行政部生行政部分门同意成立住院医生规范同意的住院化培训基地的证明文献。医生规范化培训基地。3.有年度承1.规定时间内年度承当住担住院医师院医师规范化培训的有关规范化培训资料，涉及培训的学科、的学科、数学员来源（有无三级医院量及档案管住院医师）、人数、考试理等有关资考核成绩和档案等。料。【A】符合'B',并1.能够承当同级(三级)医院卫生技术人员专业培训任务。2.有住院医1.工作制度与规范中有关师规范化培主管部门对住院医师规范训、县医院化培训、县医院骨干医师骨干医师培培养工作状况实施追踪随养状况的追访、总结评价的规定及其踪随访、总执行文献，以及体现培训结评价,持续工作获得持续改善的数据改善培训工或实例证明，重要查看任作。务来源部门对工作的考核1．5．4开展继续医学教育工作状况。1．5．4．1【C】开展继续医学1.有继续医1.工作制度与规范中有关1.继续医学教育主1.继续医学教育主1.最少3个规定教育工作。学教育管理继续医学教育管理组织的管部门负责人、专管部门及最少5个时间内完毕的继组织,管理制规定及其执行文献/资料，职人员；最少8名临床和医技部门。续教育项目。度和继续教涉及继续医学教育的组织不同专业不同层级医学育规划、管理、规划、实施方案卫生专业技术人员、实施方案,和资金支持，专职部门和。提供培训条人员对全院继续教育项目件及资金支实施统一管理、质量监督持。的职责与履职统计，继续2.有专门部医学教育学分管理档案等门和专人对。2.继全院继续教续医学教育学分完毕率。育项目实施3.每年承当省级及以上继统一管理、续医学教育项目名称、专质量监督。【B】符合业及数量。'C',并1.有完善的1.10份规定时继续医学教间内的继续医育学分管理学教育学分管档案。理档案。2.有继续医2.10份规定时学教育与员间内晋升卫生工定时考核专业技术职务、晋职晋升人员职称晋升挂钩。3.继续医学档案。教育学分完毕率≥90%。4.每年承当省级继续医学教育项目≥5个。【A】符合'B',并1.继续医学教育学分完毕率≥95%。2.每年承当国家级继续医学教育项目≥5个。1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1．5．5．1【C】指导和培训下1.有承当指1.工作制度与规范中有关1.承当指导和培训1.最少3个承当指级医院卫生技导和培训下指导和培训下级医院卫生下级医院卫生技术导和培训下级医院术人员提高诊级医院卫生技术人员提高诊疗水平的人员任务主管部门卫生技术人员任务疗水平，推广技术人员提规定及其执行文献。有关负责人、专职人且有进修人员的部适宜卫生技术高诊疗水平工作规划、实施方案就包员；最少8名不同门。。的有关规划括责任部门与人员分工、专业不同层级指导、实施方案,组织管理、培训目的、对/培训师资。提供培训条象、内容、方式、时间安件及资金支排、培训条件及资金支持；以及进修人员数量、学科分布等。技术人员提高诊疗水平的人员任务主管部门卫生技术人员任务规定及其执行文献。有关负责人、专职人且有进修人员的部工作规划、实施方案就包员；最少8名不同门。括责任部门与人员分工、专业不同层级指导组织管理、培训目的、对/培训师资。象、内容、方式、时间安排、培训条件及资金支2.有指定部持；以及进修人员数量、门和人员对学科分布等。培训项目实施统一管理、质量监督。3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等有关资料。【B】符合'C',并1.选派医务1.工作任务来源文献/证明1.医院管理信息人员、管理及增援合同。系统追踪选派支人员参加支2.工作制度与规范中有关援人员工作状况援农村、支派员增援农村、增援西部。援西部及社及社区工作，指导下级医区工作,指导院和培养卫生技术人员的下级医院和规定及其执行文献。培养卫生技3.派出执行增援农村、支术人员。援西部及社区工作人员名2.有选派援册、学科分布，以及援助助人员名单项目名录。、学科及援助项目等有关资料。【A】符合'B',并1.有推广适1.对援助工作实施监管、宜卫生技术追踪和评定，以及通过援项目及效果助推广适宜卫生技术项目评价。状况及效果评价的统计/证2.对援助工明，重点考察任务来源部作有监管,有门、受援机构及在地政府/追踪、有评卫生行政部门和社会舆论估与持续改的评价与必定。进。1．6．1有激励医务人员参加科研工作的制度和方法，并提供合适的经费、条件与设施。1．6．1．1【C】有激励医务人1.有科研工1.工作制度与规范中有关1.科研工作主管部1.重点学科及重点1.最少2例省级员参加科研工作管理制度激励医务人员参加科研工门负责人、专职管实验室最少各2个以上获奖科研成作的制度和办。作的规定及其执行文献。理人员；重点学科。果和2例在研项目法，并提供适涉及主管部门与人员职责与重点实验室负责档案。当的经费、条、科研工作组织与管理、人各1名，以及6名件与设施。激励机制方法、经费支持不同部门不同专业【年度科研经费与医院总的卫生技术人员2.有激励医体收入增加同时】与使用（最少涉及1名成务人员参加管理、设施条件保障；院果获奖者、1名获科研工作的内各类基金/类似经费设立得经费资助者）。具体方法。、中心实验室/专业实验室3.有科研经建设、设备仪器购置等情费支持及相况；获奖成果数量、级别应的科研条和等级等。件与设施。2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药品临床实验机构的同意/证明文献。3.工件制度与规范中有关对科研工作实施监管、追踪、评定，对提出问题扩管理、设施条件保障；院果获奖者、1名获内各类基金/类似经费设立得经费资助者）。、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置等状况；获奖成果数量、级别和等级等。2.获评省级及以上的重点4.有专门部学科/重点实验室/国家药门和人员对物临床实验机构的同意/证医务人员参明文献。与科研工作3.工件制度与规范中有关进行管理。对科研工作实施监管、追【B】符合踪、评定，对提出问题扩'C',并改善意见整治贯彻状况进1.有省级的行督查的规定及执行文重点学科或件，以及体现科研工作持省级重点实续改善的数据与实例。验室。2.医院设立科研支持基金和激励性科研的经费有关资料。3.对科研工作有监管,有追踪、有评定与持续改善,有统计。【A】符合'B',并1.有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药品临床实验机构。2.医院年度科研经费与医院总体收入增加同时。1．6．2承当各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并获得成效。1．6．2．1【C】承当各级各类1.有近5年来1.医院近5年承当各级各类科研项目，获承当各级各科研项目、获得/投入科研得院内外研究类科研项目经费与获得科研成果名录经费，并获得、科研经费及有关资料，涉及各级科研究成果。及科研成果研立项、科研奖项、专利的有关资料的有关证书及科研经费的。管理与使用。2.有科研成1.近5年医院科研成果（专果(专利数量利、统计源期刊发表文章、统计源期、SCI收录论文、获省级或刊发表文章以上奖励）数量、级别。数量、省级2.医院开放床位数。或以上获奖3.在册医护研人员（医师励数量)与医、或护士、或药师、或技院开放床位师、或专职科研人员等）比例(如每百数。4.国家情张开放床位)报所出具的统计源期刊排、与在册医名证书、获奖成果/专利证护研人员比书。例(如每百名5.科研工作成果统计和分医师、或护析资料。士、或药师、或技师、或专职科研人员等)的统计资料和统3.有临床科1.近5年临床科研项目数量1.最少1项临床研项目数量,、占总项目数比例及专利科研成果的现实占总项目比技术转化资料。应用。例及专利技术转化的有关资料。4.医院配套1.近5年医院科研配套经费经费到位率到位率（以年终财务报表≥80%(以年数据为准）。终财务报表数据为准)。【B】符合'C',并1.有近5年来1.同本款本项下C1之1。承当省级科研项目数量、获得科研资助资金数量有关资料。2.有省科研1.同本款本项下C2之1-5。成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析3.医院配套1.同本款本项下C4之1。经费到位率≥90%(以年终财务报表数据为准)。【A】符合'B',并1.有近5年来1.同本款本项下C1之1。承当国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量有关资料。2.有国家级1.同本款本项下C2之1-5。科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计3.临床科研1.同本歀本项下C3之1。项目数量,占总项目比例及专利技术转化状况。4.医院配套1.同本款本项下C4之1。经费到位率≥95%(以年终财务报表数据为准)。1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并获得成效。1．6．3．1【C】医院有将研究1.有将研究1.工作制度与规范中有关1.最少1种研究成果转化实践成果转化实激励将研究成果转化实践成果转化实践应应用的激励政践应用的激应用的规定、方法及其执用过程。策，并获得成励政策。行统计。效。2.十年内医1.近医院自主创新/省院有自主创部级及以上研究成果转化新的适宜技的适宜技术得到推广或院术得到推广级研究成果转化实践应用或院级研究或引进技术提高临床诊疗成果转化实水平的案例。践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。【B】符合'C',并十年内医院最少有省部级研究成果转化实践应用的案例。【A】符合'B',并十年内医院最少有国家级研究成果转化实践应用的案例。1．6．4依法获得有关资质，并按药品临床实验管理规范（ＧＣＰ）规定开展临床实验。1．6．4．1【C】依法获得有关1.有获取国1.工作制度与规范中有关1.药品临床实验管1.药品临床实验管资质，并按药家药品临床依法资质，按药品临床试理机构人员及有关理机构及1个临床物临床实验管有关机构相验管理规范（ＧＣＰ）要临床科室PI各2名实验专业组。理规范（ＧＣ关资质的证求开展临床实验的规定及。Ｐ）规定开展明文献,并有执行文献。涉及获取国家临床实验。对应的专用药品临床实验机构资质证床位、设施明文献、专用床位、设施与设备。和设备设立与管理档案。2.能按照药1.按照药品临床实验管理1.药品管理机构办物临床实验规范(GCP)规定开展临床试公室及档案室，一管理规范验SOP及管理文献。期临床实验办公室(GCP)规定开及病房，开展药品展临床实验临床实验的科室管。理办公室。2.最少1个药品临床实验基地。1.最少2项临床试3.对研究人1.工作缸瓦规范中有关对验的有关研究者5员的资质与参加临床药品实验人员专名。同意程序有业资质管理与同意程序的明确规定,要规定及执行文献。涉及研求知晓并做究者理解实验方案内容并到。严格按照方案执行；向受(1)研究者必试者阐明经伦理委员会同须具体阅读意的有关实验的具体状况和理解实验并获得知情同意书；采用方案的内容,必要的方法以保障受试者并严格按照的安全并统计在案；作出方案执行。与临床实验有关的医疗决(2)研究者应定，确保受试者在实验期向受试者说间出现不良事件等。明经伦理委2.药品临床实验合同；查员会同意的不良事件报告及解决流程有关实验的。具体状况,并获得知情同意书。(3)研究者有义务采用必要的方法以保障受试者的安全,并统计在案。(4)研究者负1.选择1个临床责作出与临实验专业组的1-床实验有关2名研究者正在负的医疗决定,责的1个项目受试确保受试者者发生不良事件/在实验期间严重不良事件处出现不良事置过程。件时得到合适的治疗。4.临床实验1.工作制度与规范中有关药品管理规临床实验药品管理的规定范。。(1)临床实验1.药品储藏室。1.最少1个正在用药品不得进行的临床实验销售。项目。(2)实验用药品的供应、使用、储藏及剩余药品的解决过程应接受有关人员的检查。(3)实验用药品的使用统计应涉及数量、装运、递送、接受、分派、应用后剩余药品的回收与销毁等方面的信息。【B】符合'C',并1.研究者应1.临床实验专业确保将数据组正在进行临床真实、精确研究项目。、完整、及2.10份临床实验时、正当地病历报告表。载入病历和病例报告表2.有主管的1.主管职能部门定时（试职能部门的验期间最少每季度1次）对监管,统计存临床药品实验进行监督检在问题与缺查、总结分析，提出存在陷,有改善意问题与缺点，并有改善意见。见，有统计可查。3.研究者接1.研究者接受申办者差遣受了申办者的监察员或稽查员的监察差遣的监察和稽查及药品监督管理部员或稽查员门的稽查和视察，以贯彻的监察和稽改善意见与规定的统计。查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改善意见与规定的【A】符合'B',并十年内医院1.十年内医院完整、规范最少有三项的临床实验案例数量及相完整、规范关资料。涉及文献、合同的临床实验、病历、CRF。案例及有关资料。2．2．1优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民方法，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2．1．1．1【C】实施多个形式1.医院最少1.现场查看预约服的预约诊疗与开展两种以务台，值班人员演分时段服务，上形式的预示两种以上的预约对门诊和出院约诊疗服务,挂号的方式，如电复诊患者实施如电话、网话、网络等运行情中长久预约。络、现场等况，调取资料核算预约形式。实施分时段预约诊疗服务。2.门诊实施2．1．1．1C1分时段预约诊疗服务。3.出院复诊1.医院开展复诊患者中长1.实地查看预约挂患者实施中期预约有关方法。号部门，实施患者长久预约。出院复诊中长久预约登记本资料，核算中长久预约执行状况。【B】符合'C',并专家门诊、1.通过网站信息、预约单专科门诊、、号源分派表等方式核算普通门诊、专家门诊、专科门诊、普出院复诊均通门诊、出院复诊均开展开展预约诊预约诊疗服务。疗服务。【A】符合'B',并有完善的出1.医院预约挂号的管理规1.医院负责预约挂院复诊患者定中有出院复诊患者、慢号的专门窗口，为、慢性病患性病患者预约服务的管理出院复诊患者、慢者预约服务规定。性病患者提供两种管理,登记资以上的预约挂号服料完整。务，并有完整的登记资料，从信息系统调阅有关资料统计挂号的数量和就诊的数量。2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2．1．2．1【C】有预约诊疗工1.有职能部1.医院预约诊疗的有关制1.负责预约管理和作制度和规门负责统一度和流程，有职能部门负协调职能部门的主范，有可操作预约管理和责统一预约管理协调工作任对有关管理制度流程，提高患协调工作。。的熟知度。者预约就诊比例。2.有预约诊2．1．2．1C1疗工作制度和规范流程。3.有方便患1.现场查看，门诊者获取的门大厅、医院网站等诊和预约服与否公布门诊预约务公开的医诊疗的方式、操作疗信息。流程，与否公布门诊医师出诊状况。4.有出诊医1.医院门诊管理制度中关1.现场查看门诊医师管理方法,于出诊医师管理有关规师变动出诊时间后变动出诊时定，规定变动出诊时间提与否提前公示的执间提前公示前公示。行状况。。5.医务人员1.随机抽查门诊出熟知预约诊诊医生2-3名，访疗制度与流谈其对医院预约挂程。号管理有关制度和流程熟悉程度。【B】符合'C',并1.有信息化1.查看信息化预约预约管理平管理平台和使用情台。况，现场演示数据统计功效，如爽约率、就诊率等。2.有专人负1.现场访谈负责预责预约具体约诊疗工作人员，工作。对岗位职责做简要介绍。3.对中长久1.医院预约挂号管理制度1.现场查看门诊号预约号源有中有中长久预约号源进行源分派表，以核算统一管理和统一管理和协调机制。中长久预约号源有协调。统一管理和协调。【A】符合'B',并1.不停提高1.提高预约比例的方法预约就诊比（优先方法、便捷方法、例,门诊预约号源方法、宣传方法）。率达成门诊量50%以上。2.对预约诊1.对预约诊疗实施过程中1.有预约管理的总疗状况进行出现问题，分析评价，有结数据统计或有相分析评价,持改善方法及效果评价资料应的软件系统分续改善预约。析，对存在的问题工作。有分析总结。2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2．1．3．1【C】建立与挂钩合1.与基层医1.医院建立与有关基层医随机抽取1名社区作的基层医疗疗机构合作疗机构预约转诊合同，制转诊患者，对其机构的预约转开展预约转定有关制度和规范流程。进行电话随访，诊服务。诊服务,有规理解其在医院及范,有流程。其合作的社区医院的预约转诊服务状况.2.有与基层2．1．3．1C1医疗机构预约转诊合同。3.规范开展1.访视主管基层医基层医疗机疗机构工作的有关构预约转诊部门理解开展预约工作。转诊工作状况，有转诊预约患者登记统计。4.转诊预约1.转诊患者的住院患者携带转病历中与否统计相诊全方面病历关原病史和原始病资料。历资料信息，并咨询主管大夫，患者携带资料的状况。【B】符合'C',并1.有提高转1.开展本院预约挂号管理诊质量的相人员对合作的基层医疗机关培训和指构医务人员进行培训和指导。导工作资料。2.信息系统1.医院与合作的基支持病历资层医疗机构建立医料协同传输疗管理信息系统，。实现与基层医疗机构的联网和资料互通。【A】符合'B',并对预约转诊1.院科两级门诊管理工作状况进行分的负责人定时组织各部门析评价,持续召开预约工作反馈总结改善转诊工会，对存在的问题制订改作。进方法并收到效果的有关状况。2．2．1优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民方法，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2．2．1．1【C】优化门诊布局1.门诊布局1.现场查看，挂号构造，完善门科学、合理,收费、功效检查、诊管理制度，流程有序、诊疗区、药房等布贯彻便民措连贯、便捷局合理，门诊服务施，减少就医。标记规范、清晰、等待，改善患诊疗流程合理、便者就医体验，捷有序。有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.有门诊管1.医院门诊工作管理制理制度并落度，涉及且不限于首诊负实。责制度、危重患者急救制度、患者医疗投诉解决管理制度等方便病人看病就医的全部资料和执行贯彻统计。3.有多个便1.现场查看门诊大民方法。厅便民方法贯彻状况（不少于8项）：1.设有医院就诊指南和建筑平面图示与引导标记；2.提供告知病人权利与义务的图文资料；3.设有残疾人无障碍的服务设施，同时标记醒目；4.备有轮椅、担架并满足病人需求；5.有导诊及人性化关心服务；6.电梯有警示标记。4.有缩短患1.医院门诊工作制度中有1.访谈门诊部工作者等待时间缩短患者等待时间方法、人员，理解有哪些的方法。流程。缩短患者等待时间的方法。5.有急危重1.医院工作制度中有门诊症患者优先急危重症患者优先处置的处置的有关有关制度与程序。制度与程序。【B】符合'C',并1.针对门诊1.医院针对门诊重点区域1.在有可能出现高重点区域和和高峰时段制订有关方法峰病人的科室，询高峰时段有保障门诊诊疗的秩序和连问医务人员，理解方法保障门贯性。高峰时段通过何种诊诊疗的秩办法解决病人就诊序和连贯性的问题。。2.有减少就1.实地查看门诊信医环节的信息系统和门诊“一息支持系统,卡通”使用状况，实施门诊分实地查看医院与否层挂号、或实施门诊分层挂号科室、诊室、自助挂号等服直接挂号、务，挂号收费合一缴费或自助形式，自助缴费等挂号、缴费服务状况，做到诊等服务。疗环节有序衔接。3.切实贯彻1.查访3-5名门急急危重症患诊工作人员，对急者优先处置危重症患者优先处制度。置的有关流程和方法。【A】符合'B',并门诊管理工1.门诊管理部门对作有分析评存在的问题书面分价,持续改善析、评价及改善工门诊工作。作的方法，贯彻效果状况。2．2．2公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，协助患者有效就诊。2．2．2．1【C】公开出诊信1.以多个方1.实地查看门诊公息，保障医务式向患者提告栏、电子屏幕、人员准时出诊供出诊信息,触摸查询系统、医。提供咨询服并及时更新院信息宣传单等各务，协助患者。种公开信息的方式有效就诊。向患者提供出诊信息及更新状况。1.实地查看医务人2.医务人员1.医院门诊管理制度中关员特殊状况无法出准时出诊,特于门诊医生出诊、停诊管诊时，与否安排相殊状况无法理规定。同资质人员坐诊，出诊应有替有变更状况的信息代方案并及公示，有有关记时告知患者录，能及时告知患。者。3.有咨询服1.现场检查咨询台务,协助患者工作人员的服务是有效就诊。否符合规范规定（仪容、仪表、服务礼仪），能否及时解决病人的问题，能否为患者就诊提供便捷服务。【B】符合'C',并1.医务人员1.门诊大厅访谈1-1.现场查看，医务完毕本岗位2个就诊患者，了人员完毕本岗位诊诊疗工作后解医务人员完毕诊疗工作后能有效指能主动指导疗工作后能有效指导患者进入下一诊患者进入下导其进入下一诊疗疗环节。一诊疗环节环节。。2.有奖惩措1.门诊工作制度中有关加施和考核机强门急诊医师出诊的奖惩制不停提高方法、奖惩方法和考核机医务人员按制，奖惩的原始统计及处时出诊率。理成果资料。【A】符合'B',并1.医院定时开展患者满意1.开展满意度调查，分析患者意见、度调查等措建议并制订整治方法，有施,不停完善质量分析与持续改善方门诊服务。案，不停完善门诊服务。2.医务人员1.有医务人员出诊状况登出诊状况有记资料，每月对出诊状况登记与分析进行分析评价，持续改善评价,持续改出诊服务。进出诊服务。2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．3．1【C】根据门诊就诊1.有门诊流1.现场查看门诊信患者流量调配量实时监测息系统实时监测各医疗资源，做方法。科室诊室的候诊病好门诊和辅助人数量，门诊部根科室之间的协据各科病人数量及调配合。时调配医师出诊的工作统计。2.有医疗资1.医院门诊处有医疗资源源调配方案调配方案，涉及根据病人。的数量设立门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调节上岗人员数量满足病人的规定3.有门诊与1.医院制订的门诊与辅助1.实地查看门诊与辅助科室之科室之间的相协调机制、各医技科室之间是间的协调机方案。否互相协调、有效制。衔接，错开门诊高峰时段，缩短病人检查等待时间。【B】符合'C',并1.门诊满足1.查看当天挂号收患者就诊需费处退号凭证，了要,无因医院解退号因素，与否因素出现退建立退号状况登记号现象。表：退号状况做因素登记。2.普通医技1.现场查医院HIS检查能满足系统