云南省二级综合医院等级医院评审应知应会手册

TOC\o"1-3"\h\u21341第一章等级医院评审有关知识 152799一、医院评审的概念 1517114二、评审的目的是什么 1523207三、新一轮医院评审原则 15576四、本周期评审的特点是 1530051五、评审的主题是 1531075六、评审的办法有哪些 1617306七、PDCA循环管理法则 1610376八、DRGs的定义 1610985九、什么是系统追踪 1712397十、什么是个案追踪 1726009十一、《二级综合医院评审原则实施细则》中核心条款是什么 1729142十二、医院评审周期为几年 174879十三、医院评审检查办法 1716906十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作 174058十五、新建医院在获得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请初次评审 187701十六、各级医院评审结论如何分 1813456十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整治告知书，予以几个月的整治期 1829966十八、医院整治期后卫生行政部门如何鉴定评审结论 184472十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 189597二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接鉴定评审结论为不合格 1925811二十一、二级甲等综合医院评审成果要达成什么规定 1920244二十二、通过医院等级评审达成哪“三个转变、三个提高” 1925371第二章员工如何应对检查 2013760一、对员工的规定 2028982二、如何快速准备医院等级评审 2019538三、获取医院评审信息的渠道 2123414四、如何应对检查者提问 2112755五、如何应对模拟案例的检查 2213265六、如何应对评审专家的文献审查 2311594七、理解检查办法 2322131八、其它医院应对检查的体会 247790第三章医院文化 2512169一、办院宗旨 2526304二、院训 错误！未定义书签。20598三、医院发展目的（愿景） 错误！未定义书签。14452四、医院功效任务 2822413第四章医疗管理 6525014一、基本应知应会 6517381.卫生部推动“平安医院”创立九点规定 6579552.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个核心词 6523323.与医院管理有关的重要法律法规和规章有哪些 6556334.医疗事故分几级 6790275.医院发生几级医疗事故应当向上级报告向哪个部门报告 67248016.《中华人民共和国执业医师法》有哪两个核心制度 67133857.《中华人民共和国献血法》倡导的公民自愿献血合用年纪范畴是多少 6781858.解决医疗纠纷出现争议时有哪几个解决途径 67192339.根据医师外出会诊管理规定，什么状况下能够不派出 682436310.医务人员在医疗执业过程中的义务 6850711.患者有权复印病历的内容有哪些 682418112.病历、处方保存的期限规定有哪些 68543213.医疗核心制度（10条） 69696714.首诊负责制的核心内容是什么 691151115.会诊制度的重要内容有哪些 691108616.三级医师查房制度如何执行 701733417.核对制度的重要内容有哪些 703011418.需进行疑难病例讨论的病例 71361919.死亡病例讨论制度 72685320.值班与交接班制度 73399922.病历书写注意事项有哪些 731875323.危重病人急救制度 832315824.医嘱制度 84626625.病历统计中需关注的环节有哪些 861785026.病历中须知情告知的内容 86499627.病历检查中单项否决要点总结合计12项 871822828.病历检查中扣4-5分的要点总结共9项 871534029.医疗（安全）不良事件所属类别 881474530.医疗（安全）不良事件报告管理 881933131.危急值报告制度及流程 892294632.危急值报告项目及范畴 923011333.急救统计涉及哪些内容 972271934.有创操作统计涉及哪些内容 971114335.院内普通会诊和急诊会诊的时限是多少 97677436.有关临床途径和单病种质量管理（根据本科室状况回答） 971760537.住院患者十大安全目的 97657838.门诊医师岗位职责 981326039.门诊病历书写规定 98756440.住院（专科）医师规范化培训的目的 982869341.医疗机构工作人员道德准则有哪些 992491442.医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止 991907743.三基技能（心肺复苏流程） 1001276244.双向转诊制度及流程 1011791545.危重病人管理日报制度 1052109646.实验室安全管理制度 1057457二、感染管理应知应会 107198781.无菌操作、备皮有关规定 107102342.手卫生 107152343.隔离规定与标记 10899334.常见多重耐药菌患者的隔离方法 10928065.院感暴发报告及解决流程 110259336.戴口罩政策 11158877.外来医疗器械如何解决 112588.医务人员针刺伤解决流程 112185059.医疗废物管理 1121044310.产妇分娩后胎盘解决 1132083811.何谓医院感染 1132371212.医院感染管理体系 1131677213.哪些状况属于医院感染 1133227014.哪些状况不属于医院感染 1141894015.医院感染的重要感染部位是哪些 1142253116.何谓医院感染的流行 1141361517.何谓医院感染的暴发 1141275618.医院感染的报告时限 1151678919.医院感染控制指标 1153141320.感染病例病原菌送检率 1152710521.隔离种类标记 115451722.保护性隔离方法的概念 1151117823.医务人员在医院感染管理中推行的职责是什么 115566024.什么是原则防止 1161023325.职业暴露解决程序 116126.使用的进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须达成如何的规定 117554827.医疗废物的分类有哪些解决方式有哪些 1172424528.传染病登记报告制度 117206229.甲、乙、丙类传染病各有几个报告时间 118629630.哪些作为暴发疫情解决 11826457三、药品管理应知应会 119211631.特殊药品管理 119163592.在开具或执行注射剂医嘱或处方时要注意哪些问题 11922523.如果临时对用药有疑问，或需要询问药品信息、药品不良反映等有关知识怎么办 119250234.药品使用管理 120193805.抗菌药品分级管理原则 12016471四、输血管理应知应会 120225531.订立《输血治疗同意书》应注意哪些问题 120184992.无家眷患者急救时输血治疗同意书的订立 120184753.输血前，临床医护人员要核对哪些内容 121131044.血液输注过程中有哪些注意事项 121240895.发生输液反映时怎么办 121217336.疑为溶血性或细菌污染性输血反映时应如何解决 12160417.血液内为什么不能够加入药品 122289648.临床安全输血的原则是什么 122314269.《医疗事故解决条例》中，有关输血出现不良后果的，有何规定 1222702910.临床输血适应症是指 123511.临床用血申请管理制度的内容 1231950112.医疗机构能否临时采集血液有何条件 1241823613.临床输血不良反映解决办法 1241988614.紧急用血预案 1267979第五章医院管理应知应会 错误！未定义书签。22828一、门诊应知应会 错误！未定义书签。186721.门诊预约挂号的方式有哪几个 错误！未定义书签。170662.我院预约诊疗服务方式有哪几个 错误！未定义书签。31952二、重要应急处置 5123266（一）火灾应急处置 5117042（二）停电应急处置 5220349（三）氧气、负压故障应急处置 5216313（四）停水应急处置 5316704（五）信息系统故障应急处置 5316487（六）大规模伤员应急处置 542156三、医院公开项目 错误！未定义书签。11741四、医保应知应会 错误！未定义书签。69711.获取医保有关规定的渠道 错误！未定义书签。305932.核对医保病历本，杜绝冒名开药 错误！未定义书签。320673.医保有关规定 错误！未定义书签。17707五、改善住院流程应知应会 55100051.医院有关出人院服务流程和有关制度通过什么方式明确告知患者，并予以哪些协助 55176362.有关出入院服务流程的培训有哪些 5539723.对存在的流程问题，我们采用什么方法进行改善 55141914.医院或科室提供哪些出人院的个性化服务 5531955.急诊入院收治有哪些规定 56149406.转科、出院流程有哪些改善方法 56121217.转科有哪些规定 568868.职能部门对转科交接制度及流程有检查吗 5684709.医院是如何对患者进行健康教育的（考核患者） 568385六、安全保卫方面应知应会 57258041.如何使用灭火机 57106102.懂得楼层消防安全楼梯位置有几处通道 5723389七、院务公开应知应会 错误！未定义书签。285381.对社会公开 错误！未定义书签。310342.对服务对象公开 错误！未定义书签。324153.对内部职工公开 错误！未定义书签。26541八、费用管理应知应会 57238721.注意事项 57217652.我院患者能够通过几个渠道（方式）理解自己的医疗费用使用状况 58256393.使用什么样的材料时需要征得患者或家眷同意，并粘贴材料条形码 5850194.医疗服务价格如何公示 5828196九、行政管理应知应会 58259941.卫生技术人员准入制度 58259242.卫生部“八不准”及“五条禁令”是什么 599053.医院服务投诉地点及联系方式 6089164.“三重一大”制度的内容是什么 6080195.人员紧急替代制度与程序 611646.紧急状况下(应急工作)人力资源调配办法 6326231第六章护理应知应会 12811546第一部分医院等级评审应对 12828813一、如何准备医院等级评审工作 1288465二、模拟案例考核要点 1297196第二部分医院等级评审应知应会 13119877一、护理管理应知应会 13114268一、护理管理应知应会 13123851.护理有哪些核心制度 1313092.交接班制度 131161403.核对制度 13347814.护理查房制度 135141555.分级护理制度 136220466.急救工作制度 138210087.物品、药品、器材、设备管理制度 13965728.多个检查及标本送检制度 1406209.消毒隔离制度 1402959910.患者意外事件防备管理 142797011.患者压疮防备管理 14231049二、护理质量管理与持续性改善 143169041.各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全 143289652.严格执行护理常规与护理操作规程，专科（专病）护理常规；每个病区病种≥2种 143108683.定时开展护理管理制度的培训，有统计 143170304.建立健全护理管理睬议制度，对存在的问题有分析、反馈及解决意见 14398565.对护士实施分级管理 144198286.建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划 14465597.定时评定各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有统计 14412708.护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有对应的技能培训 144231949.各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理 1441565510.建立分级护理制度 1451120611.护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容 145691512.护士按规定贯彻对应的护理方法 1452512913.有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理 1451525014.护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理统计 145677715.有完善的交班制度并严格执行 145545716.对行动受限的危重患者有评定和安全防备方法 1464950★防备病人跌倒、坠床危险及防止方法有哪些 14628175★当您分管的病人是跌倒高危人群时，您是如何管理的 14615931★当病人发生跌倒等意外时，您与否懂得其报告途径和解决流程 14620638★您懂得跌倒预案的重要内容是什么 14725839★贵科在过去的六个月中有无发生跌倒，如果有科室做了哪些整治现在效果如何据科室实际状况作答 1482302★您与否懂得压疮评分办法及防备方法有哪些 14828541★您懂得院内压疮报告程序 1488941★你科过去的六个月中有无发生压疮，如果有科室作了哪些整治现在效果如何根据科室实际状况作答 14830466★您与否清晰留置针护理 148154517.有创护理操作实施风险告知（输液泵使用技术等）知识点 1492964618.病情危重患者转运时有医护人员陪伴，并有交班统计 1492557119.对危重患者护理质量进行专项评价 149247520.有护理单元药品管理制度 149401321.有用药、治疗操作规程及各环节的核对制度，并认真执行 1501927622．护土遵医嘱对的给药，掌握观察要点、不良反映及意外状况的解决 1502161723.知晓输血操作规程，并严格执行 1502205824.按照规范进行输血过程的观察，制订输血反映的解决预案 1501790925.仪器设备有自查及有关部门检查统计 1512927826.有仪器设备、急救物品管理规定并认真执行 1511067527.病区有体现专科特色的健康教育有关内容资料 1513231228.对患者及照顾者进行专科特色的健康指导 1511652129.成立院科两级护理质量管理组织，职责明确 1512755730.两级护理质量管理组织每年制订工作计划，实施质量目的管理 1511615231.护理质量管理组织定时召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整治、组织贯彻并有统计 151143632.有基础护理、专科护理、特护理质量检查原则 1522916030.有护理缺点管理制度，如各类导管脱落。患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等 152977534.有基础护理、专科护理护理工作贯彻状况考核和统计 1521325235.定时与不定时对护理质量进行考核，有成果分析、评价、反馈并统计 152255336.有护理质量考核原则修订统计，体现护理质量持续改善 1522046637.用适宜的管理工具，发现问题和改善工作流程，提高护理质量的常识并有统计 153510238.有各环节运行间（重要指患者住院期间科室变更）的护理交接统计 1531149839.采集及送检血标本有时间统计 1542602540.有临床护理技术操作常见并发症的防止与解决规范 154112941.护理人员纯熟掌握临床护理技术操作并发症的防止与解决 154233442.护士技术操作规范 1542568043.有护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度 1541285644.定时组织护理查房、护理病例讨论，并有统计 154606645、疑难护理问题进行护理睬诊并有统计 1552883446．按照《卫生部病历书写基本规范》及我省有关规定书写护理文书，定时质量评价 1559451三、护士应知应会补充内容 156310291.哪些血液质量是不符合规定的 156239602.你觉得夜间最需要关注病人什么安全问题 156119353.什么是你科的重点环节和单薄环节（可根据科室实际作答） 15669524你是如何对病人进行疼痛管理的 157266595、你是如何理解保护患者的隐私的 157299816.分层级护士培训要点 15712126四、患者安全目的应知应会 158261701.腕带 158136272.安全目的有关知识 159164273.临床“危急值”管理 159326314.临床“危急值”接获管理 16024125.医疗安全（不良）事件报告管理 16170206.医院与否开展过医疗安全教育、法律知识培训 161326427.医院与否有医疗风险防备和控制工作流程，如何进行医疗风险防备和控制 161184188.激励患者参加医疗安全有哪些方法 161224329.维护患者权益 1622738110.质量管理改善办法与工具 1622193311.患者身份识别制度的重要内容 1622395012.如何激励患者参加医疗安全 163288113.患者的权利、义务有哪些 163661414.如何理解维护与尊重病人权益 165

第一章等级医院评审有关知识一、医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本原则和医院等级评审原则，开展自我评价，持续改善医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功效任务达成状况进行评价，以拟定医院等级的过程。二、评审的目的是什么通过医院评审，增进构建“目的明确、布局合理、规模适宜、构造优化、层次分明、功效完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、原则化分级管理。三、新一轮医院评审原则卫生部《医院评审暂行方法》；卫生部《三级精神病医院评审原则》及《二级综合医院评审原则实施细则（）》等。四、本周期评审的特点是（1）评审的原则：政府主导，分级负责，社会参加，公平公正。（2）评审的方针：以评促建，以评促改，评建并举，重视内涵。（3）评价的方式：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。五、评审的主题是质量、安全、服务、管理、绩效。六、评审的办法有哪些评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊疗有关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在三级精神病医院原则中，重要聚焦到30个核心条款。追踪法：是一种过程管理的办法学，涉及个案追踪和系统追踪。PDCA循环管理法则：即计划→实施→检查→解决不停循环诊疗有关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。七、PDCA循环管理法则Plan计划：分析现状，提出问题，诊疗因素，改善计划。Do化执行：成立组织，明确分工，运行程序统计。Check检查：收集资料，满意程度，检查评价，纠正方法，防止方法。Act解决：积累经验，全方面推广，持续改善。八、DRGs的定义DRGs定义普通涉及下列三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。第二、DRGS分类的基础是病人的诊疗；第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费原则的制订特别是预付费的实施提供了基础。九、什么是系统追踪系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切人进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理原则进行专项追踪检查，如质量指标应用、药品管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。十、什么是个案追踪个案追踪是以个别病人的就医流程角度切人进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。十一、《二级综合医院评审原则实施细则》中核心条款是什么为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最惯用、最易做到、必须做好的原则条款，且若未达成合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益的原则，列为“核心条款”，带有★标志，共33条。十二、医院评审周期为几年医院评审周期为4年。十三、医院评审检查办法采用“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。十五、新建医院在获得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请初次评审新建医院在获得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请初次评审。十六、各级医院评审结论如何分各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整治告知书，予以几个月的整治期卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整治告知书，予以3-6个月的整治期。十八、医院整治期后卫生行政部门如何鉴定评审结论医院整治期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接鉴定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体状况，适宜调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行对应解决。十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核算的；（2）违反评审纪律，采用不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（3）省级卫生行政部门规定的其它情形。二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接鉴定评审结论为不合格（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审原则中规定的“一票否决”状况的；（5）省级卫生行政部门规定的其它情形。二十一、二级甲等综合医院评审成果要达成什么规定项目类别第一章至第六章评审要点核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙方≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二十二、通过医院等级评审达成哪“三个转变、三个提高”（1）三个转变：A.发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；B.管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；C.投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分派，提高医务人员收人水平。（2）在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：提高效率、提高质量、提高待遇。第二章如何迎检一、员工如何应对检查的规定1.切记本人岗位职责，本岗位对应制度；2.熟知本岗位质量原则或改善办法；3.知晓等级医院检查本岗位的重要内容和规定；4.值班人员（含总值班）做好应急考核和解决问题能力考核的准备；5.接受对领导、医院现状的满意度调查，确保满意率≥95％；6.仪表端正、服装整洁，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8.对的掌握灭火器材的使用办法；9.切记医院文化建设内容；10.“三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；“严格规定、严密组织、严谨态度。11.“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。12.全员对的掌握徒手心肺复苏技术；13.全员对的掌握六步洗手办法。二、如何快速准备医院等级评审1.认真学习等级医院评审原则卫生部《二级综合医院评审原则实施细则》分核心指标（否决指标），C类指标（基本准入原则）和B、A类指标（评分原则），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标率分别达90％、60％、20％方能含有所申报二级甲等医院的资格。2．理解等级医院检查办法三类指标中，每项“评审内容”涉及若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分办法以下：A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改善。B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改善。C：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。三、获取医院评审信息的渠道l.《二级综合医院评审原则实施细则（）》已下发科室，由科室组织学习；2.在医院创立办下载电子文稿；3.可到医院创立办咨询。四、如何应对检查者提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你懂得的。不要提供额外的信息，特别当你不是100％拟定时。由于检查者会因此而运用线索询问更多问题。3.在回答下列问题前应谨慎思考，如不清晰检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不懂得答案，不要回答“不懂得”，应当说“我去查一下再回复您”。4.必要时能够运用你的笔记、文献夹、计算机文献等方式来帮忙回答下列问题，不必记忆全部的东西，但必须对的地说出有关资料的查阅位置和办法。5.回答下列问题时能够参考政策，尽量举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们恪守的原则”。7.在评审专家面前不要表达和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改善的，要将他们的意见或建议用在改善上。9.科主任在非必要时不可抢先回答下列问题，应引导员工向对的的方向回答下列问题，这样有机会使员工有对的的回答，检查者想看到的是员工如何，制度有无层层贯彻。五、如何应对模拟案例的检查1.要熟悉危重病急救程序及急救人员的站位，特别要明确指挥者和统计者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各有关部门必需进行一次互相配合的演习，让各个部门都懂得有可能都要参加到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3.模拟人与真人感觉不同，但在考核过程中一定要把模型当成真人来看待，严格遵照治疗规范和院感的有关规定。4.被考者需要对抽到的疾病诊疗与鉴别诊疗、并发症、治疗方法及有关的检查成果有全方面的深人的理解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反映，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障的时候应当采用的方法。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反映，采用主动的方法。6.时刻要重视病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要订立知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家眷的纠纷，员工需要学会如何解决（详见医疗纠纷解决方法流程）。8.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，有关人员也需要有所准备。9.各个后勤保障部门，涉及设备、水电、信息等有关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内达成。六、如何应对评审专家的文献审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文献夹中的内容。3.检查时要快速、精确地向检查人员提供有关文献，并告知文献资料的解释人到场。4.在文献审查时会有诸多申辩的机会，当检查人员碰到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要谨慎，要给其别人留有足够的时间和空间补充阐明。七、理解检查办法（一）各医院先按新原则自评、改善，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院有关数据或指标；（二）现场检查重要查管理，是对自评成果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；（三）采用追踪办法，检核对核心制度的贯彻与掌握、知晓状况，几乎不可能作假；（四）共分三个专家组，分别是医疗药事组、行政管理组、护理感控组。检查不听医院报告，首先根据评审原则让医院出示和提供有关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。八、其它医院应对检查的体会（一）一定要做你所说的，统计你所做的。（二）检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪究竟；（三）追踪检查，随机问一种问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核算验证，还要有统计，不符合即为D；（四）凡事都应有责任部门、负责人，同时要有部门之间的协调与协作。在整治上既要注意微观改善，又要注意整体提高；对多个应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等规定知晓率很高，检查组随机问任何人；（五）本次检查严格避免作假，避免各制度执行不到位。规定凡事均要有制度、流程、培训。执行、检查、反馈、整治、贯彻、成效，各有关部门一定要有一致的统计。第三章医院文化理念第一节医院文化一、公民基本道德规范爱国遵法；明礼诚信；团结友善；勤俭自强；敬业奉献。二、医德规范（一）救死扶伤，实施社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，看待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉遵纪遵法，不以医谋私。（五）为病人保守医密，实施保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。对的解决同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不停更新知识，提高技术水平。三、云南省医师誓词我是一名医师，救死扶伤是我的天职。我将认真推行新世纪医师宣言，保护民众健康。我以爱心和尊严推行职责，尊重患者利益，一视同仁看待患者，防止疾病，救治病人，做到合理检查，合理用药，合理治疗，竭尽全力解除病人痛苦。为了病人，我将在一生的执行生涯中，不停学习，更新和拓展知识，保持应有的专业水平，必要时我将向同行求助。我恪守诚实守信的原则，尊重病人的人格尊严，保守病人隐私，除特殊状况外，均应尽量地将病人病情、治疗方案及预后最新信息科学地告知病人。我尊重师长和同行，不做任何有违医学伦理和职业道德的行为，绝不用医学知识做反人类及违反人道与法律的事，忠实推行社会赋予医师的职责。我的信念不因病人的种族、国籍、肤色、地区、出身、宗教、信仰、年纪、性别和贫富的不同而有所不同。我的生命因我从事的职业而圣洁，我为自己能从事医师这一职业感到自豪，我要把全部身心献给人类的健康事业。四、国际护理宣言：我庄重地宣誓我将永远忠实于护理事业!我将尽全力为病人提供最佳的服务!我将恪守诺言保护别人的隐私权，我将成为医生忠实的助手，为我的病人，家庭与整个社会奉献我的一切！我将努力地推行公民的权利和义务！负责起增进社会医疗卫生事业发展的责任！我将不停地提高自己的业务与技能并灵活运用！不管何时、何地，我将热情主动地为需要我护理的人服务！我将为全人类的健康与幸福而努力奋斗！五、医院精神：仁爱精神，敬业奉献，求实开放，团结和谐。六、医院院训：救死扶伤，敬业奉献，和谐互助，同舟共济。七、医院愿景：建设一种拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的文化医院。八、医院院风：科学规范、和谐高效。九、医院目的：建设技术特色化、管理精益化、服务艺术化、环境生态化的精品“二级甲等”医院。十、医院生存理念：病人能够没有我们，但我们不能够没有病人。十一、医院经营理念：满足需要发现需要发明需求爱惜需求十二、医院管理理念：制订制度人性化执行制度严格化十三、医院人才理念：人人都是人才个个都要成材十四、医院院徽：“和平鸽”十五、医院院歌：“宜康之歌”十六、医院服务理念对患者尽量周到，创立“温馨、便捷、优质”人性化医疗服务品牌。（服务是奉献，服务是报答，服务是感恩，服务是感动）十七、核心理念：追求医院可持续发展十八、服务宗旨：病人的生命，健康和满意高于一切十九、医院服务承诺：“八项服务承诺”及“五懂得、五明白”亮出党员身份不让党的形象在我这里损害；端正医德医风不让不良风气在我这里产生；视病人如亲人不让患者在我这里受到冷遇；树立家园意识不让医院名誉在我这里减少；提高诊疗技术不让医疗差错在我这里发生；自觉爱岗敬业不让失职行为在我身上出现；减少医药费用不让不合格处方在我笔下开出；坚持廉洁行医不让坑院损公之事在我身上发生。用心工作，让患者“五懂得”“五明白”明白“住院日清单制”的含义和使用办法；明白自己病情的诊疗成果；明白做检查的目的；明白治疗疾病的办法；明白病情转化后注意的事项。懂得主管医生和主管护士的姓名；懂得接受诊疗时应恪守的程序和制度；懂得医患双方各自的权利和义务；懂得做特殊检查和有创治疗前应推行的手续；懂得发生医疗纠纷的解决程序。第二节院务公开项目对社会公开公开内容：单位基本状况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。公开方式：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。公开出诊信息：专家介绍栏、门诊大厅。对服务对象公开：公开内容：多个服务收费项目、原则、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷解决途径和程序。公开方式：医疗服务项目及价格：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。惯用药品的规格及价格：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。重要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话：各类意见箱：门诊大厅、住院楼、行政办公楼电话：对内部职工公开：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用状况、职工权益、外出考察等状况。公开方式：职工大会、院务会、院周会、院内网站。第三节医院功效任务承当本地区疑难、危重疾病的诊疗与治疗；主动开展医学科研和临床教学工作，发挥区域医疗中心的作用。医院管理应知应会（全职掌握）人力资源管理重点知晓内容医院性质：私立床位设立、同意床位105张，实际开放床位200张。在册人数12月人员总数：135人医院领导班子构造图院长医院党支部书记行政副院长分管副院长分管副院长宜康医院组织构造构图：党支部∣工会纪审委女工委六员工的权利和义务一、六项权利：1、工作权2、对医院决策与管理的知情、参加权；3、获得劳动酬劳和休假权；4、接受职业技能培训权；5、享有社会福利和保险权；6、提请劳动争议解决权。二、七项义务1、遵纪遵法；2、认真推行岗位职责；3、维护医院利益；4、恪守职业道德；5、提高职业技能；6、恪守劳动纪律，确保劳动安全；7、恪守技术操作规范。三、人力资源管理人员重点知晓内容1、人力资源管理的基本职责2、人力资源管理部门职责3、劳动用工管理制度4、奖励和处分规定5、人事管理制度的有关规定6、请假与休假规定7、卫生技术人力资源管理制度8、医德教育和医德考核制度9、医院劳动纪律管理实施细则10、聘任人员订立合同的有关规定11、有关实施带薪休假的有关规定12、聘任人员管理的有关规定13、医院专业技术职务聘任规定14、医院专业技术人员考核评价第二节财务管理规定应知应会内容一、医院的财务管理体制统一领导、集中管理体制，科室全部收支均纳入财务统一管理和核算，严禁科室及个人私自收费，严禁私设“小金库”。二、医院重大经济事项医院发生的单位价值在10万元及以上的经济事项。三、财务报销：（一）发票报销：经办人员必须携带真实、正当、要素齐全的票据，科室部门审核签字后经院长或其它院领导审批，财务负责人审核后到出纳处报销。（二）职工借款：坚持非公用借款一律不借，遵照“前帐不清，后帐不借”的原则。出差、短期学习不借款；一种月以上进修原则上按所需经费总额的80％借款，学习、进修结束一种月内必须办理报销手续。四、全成本核算：医院的成本核算根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，成本核算普通应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其它有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。五、预算管理：1．预算是指医院按照国家有关规定，根据医院发展计划和目的编制的年度财务收支计划。2．医院预算由收入预算和支出预算构成。医院全部收支应全部纳入预算管理。六、绩效管理：1．医院的绩效分派是在对业务数量、业务质量、工作效率等指标综合进行考核后核算绩效。绩效不与业务收入直接挂钩。2．有关科室负责人应知晓医院绩效考核与分派方案。七、收费管理：1．精神饱满，态度热情，穿戴整洁，挂牌服务。2．划价、收费快捷精确，尽量缩短患者等待时间。3．唱收唱付，解答精确，语言规范，态度和蔼。八、物价管理：1．医院1月成立价格管理委员会，负责全院价格管理、检查、督导工作。2．全院执行的收费原则是《云南省非营利性医疗服务价格》【】556号文献，以及每年云南省下发的新增及修订的收费原则告知。3．临床科室的每个病区、医技科室都设有一名兼职价格管理员，价格管理委员会定时对兼职价格管理员进行履职和制度执行状况考核评分。4．医用耗材有“能够单独计价的特殊材料”和“不可收费的普通医用消耗品”之别，各科室应严格把关，精确收费。5．各科室对出院病人的医疗费用要严格按照“三、二、一”的规定进行复核，即“三把关”（科主任、护士长、兼职价格管理员把关），“二监控”（价格管理委员会、财务监督），一承认（出院病人签字承认），杜绝不合理收费。6．住院患者医疗费用在5万元以上的为大额住院费，主管医生应对患者尽到医疗费用告知义务。7．医院在医疗服务场合有公示栏、公示牌等进行价格公示。财务处价格科、科室兼职价格管理员负责患者医疗费用咨询的解答。8．医院在投诉中心、财务处价格科设立价格投诉电话，接受患者和社会的监督。九、基本医疗保障：（一）什么是起付线指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度，每年度都有变动，下列为二级医院的起付原则。l、职工医保：本年第一次住院为500元，第二次住院为300元。2、居民医保：300元，一年只收一次。3、新农合医保：500元，每住一次收一次。（二）什么是封顶线每年每人医疗保险金额的最高支付限额，每年均会变动。1、职工医保：基本医疗统筹支付为6万元，大病支付21万元；2、居民医保：基本医疗费用支付为3万元；大病支付15万元；3、新农合医保：普通疾病12万元，大病支付22万元。（三）什么是共付段指住院医疗费中，起付原则以上，统筹基金最高支付限额下列所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。不同医院等级、不同人员类别，共付段医疗费分担比例不同。下列为二级医院支付原则：1、职工医保：在职人员统筹支付85%，个人支付15％；退休支付87％，个人支付13％。2、居民医保：统筹支付80％，个人支付20％。3、新农合：统筹支付70%。（四）我院医保垫付的范畴有那些l、职工、居民医保：2、离休人员：3、新农合：（五）什么是“三大目录”“药品目录、诊疗项目范畴、医疗服务设施范畴和支付原则“。简称”三大目录“，是参保人能够享有的就医原则。（六）如何办理住院手续患者出示身份证和医疗保险卡，核对姓名、性别、年纪、卡号，条件符合予以办理入院手续，不符合条件的按自费办理。（七）如何办理医保手续1、职工居民医保就诊一医生开住院证一办理住院手续一核对单位证明（在职的需要、退休的不要，居民的不要）、身份证、医保卡2、新农合就诊→医生开住院证→办理住院手续（患者当年参合证、身份证或户口册）（八）如何办理出院手续1、职工、居民医保：持出院证明凭医疗保险卡，交费票据到结算处结算。2、新农合：持出院证明、当年参合证、身份证或户口册或转诊转院审批表方可结算。（九）如何办理转院手续需转院患者，由主管医生填写《医疗保险转诊转院申请表》，需经科主任签字、医务科、医保办、医保中心审核通过。（十）什么是特殊慢性病与农村重大疾病一、门诊特殊病慢性病病种l、职工特殊慢性病；（一）特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功效衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；（二）慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外（涉及脑出血、脑梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进（减退）、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症（又称硬皮病SSc）、28干燥综合症（SS）、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。2、农村重大疾病：糖尿病、高血压。（十一）不能办理周转：除急诊患者外，15天内同种疾病同一医院不可二次人院，否则医保不予支付，医保中心扣回费用由对应科室承当。（十二）住院费用有什么规定自付药品不超出总费用的10％，大型设备检查阳性率在≥65％。（十三）材料费：《云南省非营利性医疗服务价格》除外内容中可单独收费的材料可报销，不可单独收费材料自付。（1）职工医保；自付10％再按在职85％、退休87%。（2）新农合；国产材料不管金额多少，均可报销，报销70％。4、自费项目；需用全自费项目，由主管医生填写《用药告知书》由患者及家眷签字承认。（十四）床位费支付原则是多少1、职工医保：在职、退休20元／天；2、居民医保：20元，天4、新农合：不超出40元，天。（十五）医保管理考核要点：合理检查、合理治疗、合理用药、记账必须规范、清晰、实事求是、不得变通、重复记账、医嘱与清单、报告单相符；不得挂床住院、冒名顶替、分解收费、分解住院人次。如有违规，一经查出，医保中心3-15倍罚款，扣回费用由对应科室承当。（十六）那类项目医保不支付1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植除外的其它器官或组织移植；3、近视眼矫形术；4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目；5、多个不育（孕）症、性功效障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）；6、多个教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；7、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等多个人造器官植入手术的保险费）、多个滞纳金等；8、挂号费、门诊诊查费、院外会诊、多个特诊费、病历工本费、多个资料费、出诊费、巡诊费、治疗加急费、加班费、自请特别护士、特需医疗服务、空调费、电吹风费等费用，医保不予支付；9、美容、健美及非功效性整容、矫形手术等；减肥、增胖、增高、体检费；防止性保健性诊疗项目；各类咨询；10、违法犯罪或因个人过失所承当责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等；11、由于交通事故（属于他方责任），医疗事故以及其它责任引发的诊疗项目费用。交通事故如无交警判决书，按自费解决。第三节后勤保障管理重点知晓内容一、停电应急解决1、及时向总务科报告停电故障。2、启动备用发电机、科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。3、医务人员巡视患者状况，作好解释工作。告知患者及家眷留在原位，避免混乱而造成其它突发事件的发生。4、评定危重患者并提供应急方法。如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好对应统计，及时报告主管领导或行政总值班。5、总务科尽快组织抢修，药械科指导医护人员在紧急状况下确保医疗器械的正常使用。6、根据停电状况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。二、停水应急解决（1）告知总务科尽快抢修。（2）医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时报告主管领导或行政总值班。（3）当发生重大突发事件或遭受自然灾害造成全院范畴停水时：①医务人员根据停水状况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导，向患者及家眷做好解释工作。②总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。三、氧气故障应急解决（1）立刻启用备用氧气钢瓶，确保患者供氧，向患者或家眷做好解释及安抚工作。亲密观察用氧患者病情并做好统计。（2）大面积故障告知制总务科氧中心供应：（24小时）。（3）设备科提供足量备用氧气并及时排除故障。第四节医学装备管理重点知晓内容一、医学装备的定义医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、防止、保健等工作，含有卫生专业技术特性的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称。二、医疗器械管理分三类（一）第一类是指通过常规管理足以确保其安全性、有效性的医疗器械；（二）第二类是指对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械；（三）第三类是指植人人体；用于支持、维持生命；对人体含有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。三、大型医用设备管理品目分为甲、乙两类。甲类（国务院卫生行政部门管理）1．X线电子计算机断层扫描装置（CT）2．3．医用电子回旋加速治疗系统（MM50）4．质子治疗系统5．其它未列入管理品目、区域内初次配备的单价在500万元以上的医用设备乙类（省级卫生行政部门管理）1．2．医用磁共振成像设备（MRI）3．800毫安以上数字减影血管造影x线机（DSA）4．单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）5．医用电子直线加速器（LA）四、可疑医疗器械不良事件：1．可疑医疗器械不良事件的定义是指获准上市、合格的医疗器械在正常使用状况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。不良事件≠医疗事故；不良事件≠质量事故。2．严重伤害，见于下列状况之一者：（1）危及生命；（2）造成机体功效的永久性伤害或机体构造的永久性损伤。（3）必须采用医疗方法才干避免上述永久性伤害或者损伤。3．不良事件解决程序（1）封存发生不良事件的器械，妥善保管，等待处置：（2）立刻上报所在科室领导；（3）填报《可疑医疗器械不良事件报告表》。按照“可疑即报”原则及时向设备科及医院投诉中心报告。五、医学装备有关知识（一）医院的医学装备三级管理：院领导、设备科及使用部门。（二）高值耗材：普通指分属于专科使用、直接作用于人体、对安全性有严格规定，且价值相对较高的医用耗材。1．心内介入耗材。2．其它耗材（涉及骨科类耗材）。3．高值耗材采购需由使用科室以书面形式提出申请，由设备科采购。4．在使用前，必须由设备科进行实物点验后方可使用。5．应急救援所需耗材启用应急采购程序，待救援结束后及时补办有关手续。（三）医院的计量器具（设备）每年进行一第二年度检定。（四）大型医用设备、特种设备须持证上岗。（五）我院大型医学装备（单价在50万元以上）重要有：西门子16排螺旋CT；万东X光机；DR一台；飞利浦彩色多普勒超声仪一台；日历全自动生化分析仪一台。（六）急救类、生命支持类医学装备重要有：呼吸机（含急救呼吸气囊）、除颤仪、洗胃机、心电图机、心电监护仪、麻醉机、负压吸引器、婴儿培养箱、注射泵、输液泵等医学装备。（七）医学装备现场检查内容：1．提供院（科）医学装备汇总表。2．提供院（科）医学装备分类汇总表。3．现场操作：呼吸机、洗胃机、监护仪等医学装备。（八）医学装备档案涉及的资料：1．购置申请；2．可行性论证材料；3．各部门批复资料；4．供应商资质证件复印件；5．生产厂商资质证件复印件；6．质量认证证书复印件；7．合同复印件；8．合格证复印件；9．保修卡复印件；10．进口产品海关报关及商检证复印件；11．阐明书复印件；12．培训统计；13．发票复印件；14．维护、维修统计本。六、医学装备保养管理实施三级保养制。1．一级保养即日常保养：表面清洁，检查运转与否正常。2．二级保养：内部清洁，检查有无异常状况。3．三级保养：全方面的排查，特别检查设备的主题部分，调节精度，进行校验。一级保养由使用科室专人负责；二级保养由操作人员、维修人员共同完毕；三级保养由管理人员、操作人员及维修人员共同进行。七、惯用医学装备使用注意事项（一）床旁监护仪日常使用注意事项1．避免在潮湿、高温、灰尘、有化学制剂及可燃性气体环境下使用。2．使用应放置在稳定的水平面上，在其移动过程中应避免碰撞和滑落。3．检查电池电量与否充足，一旦使用电池供电，发生低电压报警时及时更换为外接电源（220V）供电。4．使用过程中对设备进行认真地观察，一旦发现设备异常，及时切断电源与病人的连接线，确保患者安全。同时标明设备处在故障状态，以避免不懂得的人误用。5．使用完毕后，使所在控制开关恢复到初始位置，关闭电源，切开电源连接。（二）呼吸机日常使用注意事项1．使用前严格检查呼吸机管道气密性，设定好参数，投入使用。2．每月必须进行电池维护：（1）每次充电不少于8小时。（2）每月必须完全放电一次。3．呼吸机故障应急预案呼吸机故障↓立刻脱开呼吸机↓快速安上简易呼吸器进行人工呼吸，告知医生↓亲密观察血氧饱和度的变化，必要时临测血气↓告知维修人员尽快维修↓做好患者家眷解释工作↓修好后重新整呼吸机参数↓作好统计注：纯熟掌握简易呼吸器的使用第五节医德医风管理重点知晓内容一、医务人员十条禁令1、严禁在工作场合进行打牌、聊天、玩游戏、炒股等医疗工作无关的事情；2、严禁酒后从事诊疗工作；3、严禁在诊治病人过程中接听电话；4、严禁在工作场合吸烟；5、严禁开具虚假医疗证明；6、严禁泄露病人隐私；7、严禁私自收费及收取患方和商家的馈赠；8、严禁瞒报、迟报重大医疗事件和疫情；9、严禁私自外出行医；10、严禁上班期间脱岗。二、医院医德医风考核知晓重点（一）考核范畴、原则和基本规定1、本实施方法所称医务人员是指全院的医师、护士及其它卫生专业技术人员。2、医务人员的医德医风考核坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。3、医务人员的医德医风考核每年进行一次。4、医院医德医风考核委员会负责医护人员的医德医风考核工作。（二）考核组织机构成立医院医德医风考核委员会，医德医风考核委员会由党支部书记、院长、副院长、职能部门、临床医技科室负责人、护士长、医生、护士人员代表构成，负责全院医务人员医德医风考核工作。考核办公室设院办，负责制度定本院医务人员医德医风考核工作制度，组织、实施医德考核，拟定考核成果等工作，并向院长报告医德医风考核成果。科室成立医德医风考核管理小组，负责科室医务人员的医德医风考核工作，科室由医务人员人数太少或其它因素无法成立医德医风考核小组的，由医德医风考核委员会指定其它科室的考核小组进行考核。（三）考核内容1、加强政治理论学习和职业道德修养，牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，大力弘扬白求恩精神。2、增强工作责任心，敬业爱岗，尽职尽责。3、对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富，平等看待，不得歧视。4、尊重患者的知情权、选择权和隐私权，维护患者的正当权益，为患者保守医疗秘密。5、在开展临床药品或医疗器械实验、应用新技术和有创诊疗活动中，恪守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。6、关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。7、着装整洁，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。8、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，对患者及群众的疑问、咨询耐心解答、解释，自觉接受监督，构建和谐医患者关系。9、对的看待患者及其家眷的投诉，耐心做好解释阐明，主动争取患者及其家眷的理解、谅解和配合，避免产生或活化矛盾纠纷。10、严格恪守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，依法执行业，廉洁行医，确保医疗质量和安全。11、在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及亲友的财务。12、不运用工作之便谋私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营公司或经销人员予以的财物、回扣以及其它不正当利益，不以介绍患者到其它检查、治疗和购置药品、医疗器械器为由，从中牟取不正当利益。13、不开具虚假医学证明，不参加虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。14、不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别及非医学需要终止妊娠。15、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自取费用。16、严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。17、主动参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。18、对的解决同行、同事间的关系，虚心听取上级及同事、同行的意见建议，互相学习，持续改善，真诚协作，共同进行。19、主动参加在职培训，刻苦专研业务，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。20、增强责任意识，防备医疗事故。（四）考核办法与管理医德考核分为自我评价、科室评价、群众评价、单位评价四个环节。1、自我评价。医务人员各自根据医德考核的内容和原则，结合自己的实际工作体现，实事求是地进行自我评价。2、科室评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室医德考核小组根据每个人日常的医德行为进行评价。3、群众评价。在自我评价和科室评价的基础上，将医务人员的自我评价和科室评价成果在医院门诊大厅、病房等明显位置予以公示，设立举报信箱、举报电话、电子信箱等，征求群众对个人评价和科室评价的意见。参加群众评价的人员范畴应涉及本院的员工和患者、家眷等社会人员。4、单位评价。由医院医德考核委员会组织实施，根据自我评价、科室评价和社会评价的成果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表彰奖励等统计反映出来的具体状况作为重要参考根据，对每个医务人员进行评价，填写《宜康医院医务人员医德考核表》，作出医德考核结论并填写综合评语。（五）考核成果医务人员医德考核成果分为考核得分和考核等级两部分。1、考核得分由个人、科室和单位根据《宜康医院医务人员医德考核细则》，结合医务人员的实际工作体现进行打分。2、考核等次有个人、科室和医院根据考核得分及群众评价成果拟定考核等效次分为四个等级：优秀、合格、基本合格、不合格。优秀：牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中文明服务，充足尊重患者权利，为患者保守医疗秘密，因病施治，服务规范，遵纪遵法，廉洁行医，患者、同事评价优秀。医德考核被拟定为优秀等次的人数，普通占本单位考核总人数的15%。合格：树立全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中文明服务，尊重患者权利，因病施治，服务规范，遵纪遵法，廉洁行医，患者、同事评价较高。基本合格：含有全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中基本能够做到文明服务，尊重患者权利，因病施治，服务比较规范，无违纪违法行为统计，与患者、同事关系较为和谐。不合格：在考核周期内有下列情形之一的应当认定为不合格。在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其它不正当利益的；在临床诊疗服务活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营公司或个人以多个名义予以的财务或分成。违反医疗服务和药品价格政策，多计费、多收费情节严重的或者私自收取费用的；隐匿、伪造或私自销毁医学文书及有关资料的；不认真推行职责，造成发生医疗事故或严重的医疗差错的；出具假医学证明文献或参加虚假医疗广告宣传和药品医疗器材促销的；医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；其它严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。3、医德考核成果为优秀和较差的医务人员在本单位进行公示。4、医院对本单位的医务人员进行年度考核、晋级晋职、岗位聘任、评先评优和拟定绩效工资时，医德考核应作为一项重要内容。5、医师定时考核中的职业道德评价，以医德考核成果为根据。医师定时考核周期内，有一次或一次以上医德考核成果为较差的，认定为定时考核不合格。6、每年度医德考核作为医德档案存入医务人员的人事档案。三、维护患者权利“十项承诺”（一）依法行医：科室按照诊疗科目开展医疗活动。（二）文明行医：医务人员挂牌上岗，服务态度和蔼，文明礼貌，服务环境整洁，保护病人隐私。（三）诚信服务：维护患者正当权益，不公布虚假违法的医疗广告。（四）首问负责：医护人员首问负责，不推诿患者，关心体贴病人。（五）合理治疗：合理检查、合理用药，因病施治，不开大处方。（七）费用查询：接受价格咨询，提供实时费用查询。（八）拒收红包：恪守医德，廉洁行医，坚持患者利益至上。（九）院务公开：向社会公开医疗服务价格和收费信息。（十）接受投诉：投诉渠道畅通，投诉调查及时，解决成果反馈。四、宜康医院八项服务承诺：（一）礼貌待患、文明待人、热情服务、态度和蔼，不推诿、谴责、刁难病人：杜绝生、冷、硬、顶、推、拖。（二）尊重患者的选择权、知情权和监督权。（三）坚持首诊负责制，对急、难、危、重患者优先就诊、交费、检查、取药，危重患者护送到病房。（四）严格执行国家规定收费原则，实施“一日清单制“。（五）在医疗活动中做到合理治疗：合理检查、合理用药，因病施治，不开大处方。（六）严禁收取开药、设备、检查及其它医学检查等开单分成。（七）谢绝患者及家眷的宴请及馈赠的“红包”物品。当时难以谢绝，必须及时向院办报告，妥善解决。（八）拒收生产、销售人员以多个名义、形式对医疗设备、药品、医用耗材等予以的回扣，不以职务之便获取不正当利益。为加强社会监督，医院特别向社会公开举报。监督举报电话：82550888255098第六节重要应急处置（一）火灾应急处置1、懂本岗位火灾危险性，会报火警。（1）不使用大功率电器，避免触电；（2）控制火源，加强对易燃易爆物品管理；（3）发生火灾后立刻报告总务科，电话：，同时拨打119报警阐明起火部位、联系电话，然后到门口等待消防车并指导消防车赶往现场。2.懂灭火器材使用办法，会扑灭初起火灾（1）灭火器使用办法：拔掉保险销，握住软管，压下手柄灭火；（2）消火栓使用办法：击碎玻璃，按下手报，拿起水枪，拉出水带，打开阀门灭火；（3）初起火灾，可用灭火器灭火，如果火势较大，立刻报警并撤出起火房间。3.懂自救逃生技能，会组织人员疏散（1）发生火灾后不乘坐电梯，值班医务人员应快速组织科室住院患者从安全通道有序疏散，避免混乱发生踩踏事件；（2）当烟雾较大时，应使用湿毛巾捂住口鼻沿疏散批示标志迈进，衣物着火时，就地打滚，压熄火苗后快速逃生；（3）当过火面积较大无法逃生时，应退回室内向窗外发送求救信号，等待救援。（二）停电应急处置1.发生停电立刻告知医院总值班，联系电工查明停电因素并解决。2.启动发电机、科室应急照明设备：应急灯、手电筒等。3.医护人员巡视病房，安抚患者，并向患者及家眷解释，告知患者留在原地，避免因混乱造成其突发事件。4.对危、急、重患者提供应急方法。使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊，监护仪改用充电监护仪，使用电动吸引器吸痰的改用人工吸痰、静脉维持用药的改用充电微量泵等，做好对应统计，及时报告主管领导和总值班。5.后勤服务保障中心尽快组织抢修，启动自备电源，保障重点供电。6.设备科指导医护人员在紧急状况下医疗设备的对的使用。7．根据停电状况，必要与上级主管部门联系，争取政府增援（供电车）。（三）氧气、负压故障应急处置1．发现氧压过低、负压局限性时，立刻报告总务科中心供氧站。2．立刻启用备用氧气瓶，确保患者供氧，并向患者及家眷解释。3．设备科提供足量备用瓶装氧气储藏，特别是手术室以备应急状态下紧急使用；定时查看和更新，使之经常处在使用期和正常状态。4.亲密观察用氧患者状况，并做好统计。5.查找因素：（1）发现火灾及时关闭电源及氧气开关，及时扑救，并拨打119报警，告知医院总值班、总务科、门卫。（2）氧压过低，排除仪器故障，更换氧瓶。（3）负压局限性检查电机、水泵与否正常运转。（4）供氧主管路漏气或液氧贮槽损坏，设备科立刻告知氧气厂维修。（四）停水应急处置l.告知总务科检修（电话：）。2.如停水时间较短（20分钟之内），可通过二次供水保障医疗用水。3.及时抢修，在最短时间内消除故障，恢复供水。4.突发事件、自然灾害如停水时间较长时：（1）医务人员视停水状况，必要时取消择期手术、根据病情疏导患者转院，并向患者及家眷做好解释工作。（2）与上级主管部门联系，争取政府增援（消防119）。（3）与供应部门联系，保障饮用水供应。（五）信息系统故障应急处置1.一旦网络发生故障及异常状况时，及时向信息科报告。2.接到事故报告后，信息科主任必须及时达成现场，组织专业人员，查找因素，制订解决方法。3.应急处置：（1）故障30分钟内能够排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。（2）故障30分钟内不能排除的，由信息科负责人报告院领导，视状况启动应急预案。（3）门急诊挂号、收费、发药系统，系统停止超出1小时，启动应急预案。（4）出入院收费系统、医生、护士工作站等，系统停止超出3小时，启动应急预案。（5）财务、仓库（药品、卫材、一次材料、物资、资产）、医技等系统，系统停止超出6小时，启动应急预案。（六）大规模伤员应急处置1.接报人员接到报告，问清时间、达届时间、伤员人数。2.告知急诊科、放射科、外科住院部做好接诊准备。3.报告职能科室：医务科、护理部、夜间报告总值班。4.由医务科报告院领导（院长、分管副院长）。5.院领导下达应急响应命令，并批示院办成立急救办公室（院领导为总指挥、医务科、总值班为副总指挥、急诊科为现场指挥）。6.各部门应急响应（1）医务科、护理部：调配人员，准备床位。（2）急诊科：开放绿色通道，组织急救。（3）总务科：单架、后勤物资准备。（4）设备科：调配设备。（5）保卫科：加强巡视，维持秩序。（6）向罗平县卫生和计划卫生局报告。第七节改善住院流程应知应会1.医院有关出人院服务流程和有关制度通过什么方式明确告知患者，并予以哪些协助医院制订有《转科、转院制度》、《入院流程》、《出院流程》、《转出流程》、《转入流程》、《健康教育制度》。医护人员应主动学习，各科室都有制度汇编本供查阅。详见各项流程。告知病友普通是口头告知，另外在人院须知、知情同意书以及健康教育小册子里有对应的内容。2.有关出入院服务流程的培训有哪些科室运用晨会、月会等途径对全部医护人员进行培训。3.对存在的流程问题，我们采用什么方法进行改善职能部门会运用行政查房等方式进行检查和评定，发现流程中的问题，医院或科室采用PDCA等管理工具，进行科学的改善。4.医院或科室提供哪些出人院的个性化服务（1）预约住院，病人在办理住院手续后，先做某些对应的术前检查，再回家等待告知，主班护士会根据床位安排电话告知病人来住院。让病人能够放心等待。科室有人院、接待流程。（2）出院结账医生开具出院证，到收费室办理出院出院结账；除医保病出院结账办理时间：8：00一12：00,14:30—17:30。办理地点：行政楼结算处。（3）患者或家眷如当天有事不能办理出院手续可在病区结账后与住院收费处商定时间办理出院手续。（4）孤单老人或行动不便者可由病房护工协助办理出院手续。5.急诊入院收治有哪些规定有“急诊病人收治若干规定”，规定强调急诊病人随到随办，特殊、危重急救病人开通绿色通道，先救治，后办理人院手续。6.转科、出院流程有哪些改善方法（1）提前一天告知护士查账，让病人在出院当天上午就办好出院手续，能够回家。（2）08:00—17：30提供办理出院手续服务。7.转科有哪些规定高级职称医师同意，统计，告知病人，转科前联系，医护人员护送。8.职能部门对转科交接制度及流程有检查医务科、护理部不定时对转科交接制度及流程进行检查井提出整治规定。9.医院是如何对患者进行健康教育的（考核患者）需告知患者我院