重症监护室患者身体约束的护理研究报告进展

-.z.重症监护室患者身体约束的护理研究进展乔素萍重症监护使患者身体约束的护理研究进展摘要：身体约束常被用来维护危重患者的平安及预防意外事件的发生。然而，有很多证据说明，身体约束的使用会带来很多生理、心理以及社会方面的负性结果。本文主要针对身体约束出现的问题，怎样减少约束的使用做出了一些思考，为护理人员以后使用身体约束的研究提供一些信息。关键词：重症监护病房；身体约束；研究进展身体约束作为一种医疗辅助措施，常被用来维护危重患者的平安及预防意外事件的发生。许多研究证明：正确使用约束，正确护理约束患者，并提供人性化的护理措施，不会对患者带来重大损伤及并发症，从而保障患者平安及提高护理效果及满意度[1-3]。然而，越来越多的证据说明，身体约束的使用会带来很多生理、心理以及社会方面的负性结果。越来越多的护理工作者已意识到约束用具给病人带来的危害性，在保证患者平安点的根底上，他们赞成尽量减少约束用具的使用。本文主要对身体约束和约束出现的问题，怎样减少约束的使用做出了一些思考，为护理人员以后使用身体约束的研究提供一些信息。一．身体约束的概念约束分为身体约束和化学药物约束。对于身体约束，国际上没有通用的定义，美国医疗财政管理局(HealthCareFinancingAdministration，HCFA)将身体约束定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体的方法【4】这是目前被引用较多的身体约束定义。二．身体约束的种类约束包括床上约束和椅上约束，床上约束常采用床栏，拉起并固定床两侧的床栏，可保护患者不坠床。其次为约束带，是临床较常用的约束用具，其种类较多【5】①最多使用的约束工具是手腕棉布约束。用于固定手腕和踝部。②肩部约束带。用于固定双肩。③膝部约束带。固定患者下肢，限制其下肢活动。④尼龙搭扣约束带用于患者关节处。其他的约束用具还包括约束手套、多头约束带、躯体约束带、新型约束带等。三、重症监护病房(ICU)身体约束使用现状根据澳大利亚循证护理中心2002年统计，医院住院患者中身体约束率约在3．4％一21％(平均10％)。虽然目前医疗机构评审联合委员会要求必须有医生的批准才能使用身体约束带【6】。但文献报道[7]挪威、新加坡、国等很多国家中身体约束的使用主要由护士决策。我国有研究报道【8】ICU身体约束使用率为39．04％。其中61.9％的昏迷患者承受约束是由于护理人员认为暂时无法判断患者的病情变化，可能发生拔管而提前使用身体约束。因此,综合性ICU的身体约束率有很大下降空间。四、身体约束的不良后果1．身体方面：身体约束会直接引起神经损伤，还会增加关节挛缩、肌力丧失、平衡障碍、医院感染、压疮、便秘、大小便失禁、深静脉血栓等并发症发生的危险，也会加重患者的激越行为[9]。2．心理方面：病人在约束过程中常会表现出生理与心理反响，使病人不仅身体产生极大的不舒适并且受到伤害的威胁，更使其自主性及尊严受到威胁｛10｝。约束用具给病人带来的心理影响首先是自尊心受到伤害，而现代护理提倡的是给病人提供人性化有尊严的护理｛5｝。身体约束还使老年人有羞愧、没有自尊、焦虑、退缩、绝望以及敌对心理，有些老人日后脑海里还会经常浮现被约束时的情景[11]。3.近年来国外多项研究证实，身体约束并未减少跌倒，坠床，自行拔管等意外事件的发生【12】。五．降低身体约束在ICU病房的使用1加强身体约束教育，加强护士学习，改变护士关于身体约束的态度，减少预防性身体约束使用的比例。在我国，大多数身体约束的使用是由护士决定的，因此护士在使用约束的决策过程中起着至关重要的作用。有学者通过对医院护士进展约束相关知识、评估技巧、约束替代方法等方面的教育，成功地减少了身体约束的使用率及使用时间【7】。因此加强对护士的教育，改变护士的约束知识和态度，增加护士对约束替代护理措施的理解，对减少患者的身体约束起着一定的作用。2.规约束护理①约束前护理a.评估指征美国老年病护理学会提出约束的指征为：有严重的认知障碍或(和)有身体功能障碍的病人．或认知障碍病人使用了医疗仪器设备如监护仪、血管留置针等，以及有跌倒的危险病人或诊断为精神障碍的病人[13]另外，持续不断地评估约束指征也是非常必要的，建议每班重新评估患者是否需要约束，以减少不必要的约束或防止约束不及时。另外，在为患者翻身等需要暂时放松约束前必须评估是否需要使用约束的一些替代方法。b.约束告知应做好重点患者的沟通告知。如对择期手术患者应在入室前访视时告知患者术后可能使用身体约束的原因和目的等。同时做好重点时段的沟通告知，如可建立ICU护患沟通制度，规ICU家属探视时的沟通容，在每日家属探视时及时告知探视亲属患者的病情、治疗护理情况，包括约束使用的目的等。c.合理选择约束用具根据病人情况选择约束用具，且注意约束器具的配备与改进，如改进肢体约束带，弹力床单约束带并可配备约束背心、约束大单等以满足不同部位约束时需要。②约束中护理a.正确使用约束工具在使用约束带时应以可以容入2指为宜，不可过松过紧，过松易挣脱未起到保护平安作用，过紧会影响血液循环；使用中每2小时放松取下约束用具2～5min，观察使用约束肢体及部位的皮肤颜色、温度、血液循环及有无破损，并进展约束部位的活动与按摩。如果患者异常燥动，除了使用保护性约束和将气垫床放气预防坠床外，还应通知医生是否可以联合药物进展约束。b.个性化应用原则根据患者年龄、病情、意识状态、配合程度、肢体活动情况和肢端循环实施个性化约束，强调约束方法、约束部位、约束时间和约束工具等个性化、人性化。个性化约束过程中动态评估患者病情、约束指征和约束效果，当患者病情变化或约束效果不佳时及时调整约束方案，减少约束不及时或无效导致意外拔管的发生。同时，护理人员重视患者及家属的感受和反响，做好生活护理和根底护理，及时满足患者需求；根据患者病情变化评估是否需要约束，病情允许时及时解除约束。C.加强护理过程管理要求24h评估患者，有异常者均需在护理记录单中记录并及时处理。保持约束肢体处于功能位，经常更换体位；保持床单位的整洁枯燥，尽可能让患者感觉到舒适。加强巡视患者，经常检查约束情况，防止患者自行解开约束或受到其他伤害。③．约束后护理约束使用指征一旦消失，应停顿约束。解除约束时向患者及家属做好解释工作，同时给予相应的心理护理，使其能感觉得到护士的关心与照顾。记录保护性约束的使用日期、时间、约束需求评估、患者意识、约束部位、松解时间及肢体保护，约束部位皮肤颜色、温度及有无损伤，约束松紧度、患者体位、护理记录和签名。3.替代约束的护理措施①．改善重症室的环境，减少不良刺激：a.增加单问的设置或根据病情分室安排患者b.简化病房的设施，保持病室清洁、舒适、温湿度适宜。夜间如非必需应降低病房的照明度，减少监护仪及呼吸机的噪音。c.适当放宽探视制度或实行弹性探视制度,减轻患者的孤独感和隔离感。②．加强护患沟通，建立良好的护患关系：a.向患者介绍重症室的环境、陪护制度、将采取的护理措施，管道及仪器的使用目的，使患者有一定的心理准备,减轻忧虑和不安。b.正确地运用沟通技巧，帮助患者了解有关安康和疾病的科学知识，了解自己治疗护理的意义等。c.满足患者的需求，如被了解、被尊重、被接纳的需要等。③.为患者提供舒适的护理：a.给予止痛剂，减轻患者的疼痛。b.采用放松技巧，如让患者听轻音乐、看电视等，转移患者的注意力。c.适当放宽探视制度，减轻患者的孤独感和隔离感.近年日本有研究认为，把患者关闭在一个非日常的世界中，会成为精神障碍发病的一个因素，故主需要增加与家属及友人的见面时机【14】。d.护理人员能及时回应患者的呼叫，及时满足患者的需要，并能定时对患者进展巡视。e.维持患者的尊严。防止不必要的暴露，保障患者隐私,及时清理大小便【15】。④．管道护理a.妥善固定好各种管道，以防病人伸手可及，如把导尿管固定在病人两腿之间.b.对神志清楚且合作的患者，向患者进展宣教，包括留置管道的具体位置、用途以及拔除留置管道后所致的危险性.c.对神志恍惚、烦躁不安的病人，用连指手套来取代腕部约束带，防止病人用手去拔各种管道，同时也有利于病人手的活动.d.对有气管插管和气管切开的病人，要及时并有效地为患者吸痰，防止因痰液堵塞带给病人不适e.保持各种引流管的通畅，防止扭曲、打折等给病人带来不适，导致病人烦躁不安，用手拔除引流管和因在床上剧烈翻动造成引流管滑脱。⑤还可加强医护沟通合作，通过合理使用镇痛、镇静等药物来治疗监护室患者的疼痛、焦虑和神经精神系统紊乱等以减少身体约束的发生。综上所述，身体约束在重症室的使用比拟普遍，多被用于平安措施，但其有效性及平安性缺乏证据支持，给病人带来身体和心理上的伤害。目前，一些国家已经公布了身体约束使用的相关法律及规章制度，总结了一系列临床实践指南。但我国身体约束相关方面的研究较少，亟待展开身体约束方面的研究，以期使患者、患者家属和护理工作者三方对护理工作的平安性、满意度增加。我们应吸取先人的经历，按照循证的原则，减少并替代身体约束的使用，端正医务人员对身体约束的态度，给予医务工作者全面的知识和技能培训，并根据严格的约束准则及完整的病人评估，在良好的护患沟通条件下采取约束措施，使保护性身体约束带来的不良后果降到最低。参考文献：【1】HangerHC，BallMC，WoodLA．Ananalysisoffallsinthehospital：canwedowithoutbedrails"[J]．JAmGeriatrSoc,1999，47(5)：529—531．【2】NeufeldRR，LibowLS，FoleyWJ，eta1．Restraintreductionreducesseriousinjuriesamongnursinghomeresidents[J]．JAmGeriatrSoc，1999，47(7)：1202—1207．【3】WemerP，MendelssonG．Nursingstaffmembers7intentionstousephysicalrestraintswitholderpeople：testingthetheoryofreasonedaction[J].JAdvNurs,2001，35(5):784-791.【4】GallinaghR，SlevlnE，MeCormackB．Siderailsasphysicalrestraintsinthecareofolderpeople：Amanagementissue．JNursManag，2002，10(5)：299-306【5】元平，约束用具在临床护理中使用探讨，中国实用护理杂志，2004,20〔5〕：42-43。【6】VanceDLEffectofatreatmentinterferenceprotocolOnclinicaldecisionmakingforrestraintuseintheintensivecareunit：apilotstudy[J]．AAClinlesues，2003，14(1)：82．91．【7】夏春红，睁．身体约束在老年病人护理中使用的研究进展[J]．护理研究．2007，21(8A)：1989-19912．【8】朱胜春,ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析,中华护理杂志，2009,44〔26〕【9】EvansD，WoodJ，LambertL．Patientinjuryandphysicalrestraintdevices：Asystematicreview．JAdvNuts，2003，41(3)：274-282．【10】WatsonB．MIbiolC．Restraint：itsuseandmisuseinthecareofolderpeople．NursingOlderPeople．2001，13(3)：2l-25．【11】夏春红，峥．身体约束在老年患者护理中使用的研究进展．护理研究，2007，21(8)：1190-1191．【12】叶淑惠