深静脉血栓防治手册供护理人员

南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册（供护理人员使用）目录静脉血栓栓塞症概述定义危险因素分险评定下肢深静脉血栓下肢静脉血栓的临床体现下肢静脉血栓的防止及护理第三部分肺栓塞肺栓塞的临床体现肺栓塞的防止及护理第四部分常见并发症的防止及护理一、出血的防止与护理二、深静脉血栓形成后综合征的防止与护理第五部分DVT护理质量原则附录1踝泵运动流程附录2低分子肝素注射的护理操作技术附录3空气压力治疗仪操作流程附录4下肢周径测量操作流程附录5循序减压弹力袜的操作流程第一部分静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是近代出现的新概念，它涉及肢体深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的体现。VTE的发生率高，是患者围手术期死亡的重要因素之一，也是院内非预期死亡的重要因素。对患者施以有效的防止干预，不仅能够减少发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，还能够减少医疗费用。因此有效防止静脉血栓栓塞症成为临床护理工作的重点工作内容。定义静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部分静脉，下列肢深静脉为多。能够无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞血栓栓子的重要来源。防止深静脉血栓形成可减少发生肺动脉血栓栓塞症的风险。肺栓塞（PE）：是以多种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病因素的一组疾病或临床综合征的总称，涉及肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成的以肺循环和呼吸功效障碍为重要临床和病理生理特性的疾病，常体现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。二、危险因素静脉血流瘀滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，现在是公认的VTE形成机制。易造成静脉血流瘀滞的因素：长久卧床、制动、术中应用止血带、既往VTE病史等。易造成静脉内膜损伤的因素：创伤、手术、重复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。易造成血液高凝状态的因素：高龄、肥胖、中心静脉置管、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、红细胞增多症等。三、风险评定深静脉血栓风险评定工具：住院患者采用深静脉血栓评定计表-Caprini（表1）（表1）深静脉血栓风险因素评定统计单评分及护理日期评分依据1分肥胖（体重指数≥28）年纪41-60岁大手术史（1个月内）静脉曲张手术<45分钟现在有下肢水肿急性心肌梗死（1个月内）败血症（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）严重肺部疾病，含肺炎（1个月内COPD炎症性肠病史下肢石膏或支架固定（1个月内）口服避孕药或激素替代治疗2分年纪61-74岁手术>45分钟中心静脉置管恶性肿瘤（既往和现患）卧床时间>72小时3分年纪≥75岁浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史或家族史其它5分脑卒中（1个月内）髋、骨盆或腿骨折(1个月内)急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)总风险因素评分评分等级预防DVT护理健康教育什么是DVTDVT的临床体现肿瘤患者与DVT如何防止DVT悬挂DVT警示标记（≥5分）观察患者有无DVT/PE的症状检查双下肢周径有无差别督促患者下床活动指导患者床上活动，如踝泵运动指导患者饮食，嘱多饮水空气压力治疗仪治疗指导患者穿弹力袜DVT后护理指导患者绝对卧床休息患肢抬高，严禁按摩测量双下肢周径嘱患者避免咳嗽等增加腹压的动作观察抗凝和溶栓后并发症的观察护士签名表一：评定对象：全部住院患者。评分等级：低危：1分；中危：2分；高危：3-4分；超高危：≥5分。评分频次：患者在入院、转科时初次评定；手术后、有病情变化后再次评定。第二部分下肢深静脉血栓临床体现疼痛是最早出现的症状，疼痛多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等区域，但不会出现足或趾的疼痛。下肢肿胀是最重要的或是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而体现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。浅静脉曲张急性期普通不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一种体现。下肢静脉血栓的防止防止方法的选择：根据不同风险等级，采用不同防止方法DVT分险分度Caprini评分ACCP指南推荐的防止方略低度危险1建议早期活动中度危险2物理防止：必要时药品防止高度危险3-4物理防止：必要时药品防止（7-10天）超高度危险5物理防止：必要时药品防止（11-35天）基本防止方法：抬高患肢高于心脏水平20-30cm,避免深静脉回流障碍。常规进行静脉血栓知识宣传教育。激励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作。术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水（病情允许的状况下，每日饮水量≥ml）。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。尽量避免在同一部位重复静脉穿刺，避免在下肢行静脉穿刺或留置管路，避免静脉损伤。对的指导功效锻炼办法，如踝泵运动。激励患者进食低脂、粗纤维、维生素含量较高的食物，保持大小便畅通。物理防止方法：物理防止重要涉及静脉足底泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，运用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，减少下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药品防止联合应用。单独使用物理防止仅合用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险减少后，仍建议与药品联合应用。对患侧肢体无法或不适宜采用物理防止方法的患者，可在对侧肢体实施防止。应用前宜常规筛查禁忌症。下列状况禁用物理防止方法：充血性心力衰竭，肺血肿或下肢严重水肿。下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞。间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不合用于下肢局部状况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形等。（四）药品防止方法：对于出血风险的患者应权衡防止下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1.惯用药品（1）普通肝素：普通肝素能够减少下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时高度重视下列问题：①常规检测血活化部分凝血酶原时间，以调节剂量；②监测血小板计数，防止肝素诱发血小板减少症引发的出血；③长久应用肝素可能会造成骨质疏松。低分子肝素：低分子肝素的特点：①可根据体重调节剂量，皮下注射，使用方便；②严重出血并发症较少，较安全；③普通不必常规血液监测。（3）Xa因子克制剂：治疗窗宽。剂量固定，不必常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。①间接Xa因子克制剂：如磺达肝葵钠，皮下注射，较依诺肝索能更加好地减少大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。②直接Xa因子克制剂：如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药品及食物互相作用少。与低分子肝素相比，能明显减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。（4）维生素K拮抗剂，现在临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长久防止。其重要缺点：①治疗剂量范畴窄，个体差别大，需常规监测国际原则化比（internationalnormalizedratio,INR），调节剂量控制INR在2.0-2.5，INR＞3.0会增加出血危险；②易受药品及食物影响。药品防止禁忌症绝对禁忌症：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20x10^9/L；⑤肝素诱发血小板减少症，禁用肝素和低分子肝素钙；⑥孕妇禁用华法林。相对禁忌症：①既往颅内压出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内压损害或肿物；④血小板减少至（20-100）x10^9/L；⑤类风湿视网膜病患者。药品防止注意事项由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差别，因此，药品防止过程中只能使用一种药品，不能换用。每种药品都有各自的使用阐明、注意事项及副作用。对存在肾功效、肝功效损害的患者，应注意药品剂量。低分子肝素、磺达肝葵钠不合用于严重肾损害患者。椎管内血肿少见，但后果严重。因此在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药品。对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰从等），应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用肝素，应于末次给药8-12h后拔管，拔管2-4h后才干再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48h后拔管；磺达肝葵钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。药品注射护理方法注射部位：注射低分子肝素的患者推荐使用腹部皮下注射的办法。腹部皮下脂肪多，毛细血管相对较少，注射面积大，药品吸取快，不受运动的影响，特别适合卧床休息的患者。注射部位选在脐上下5cm，左右10cm除脐周1cm的范畴。每次按次序左右轮流交替注射，两次注射点之间相距为2cm。注射时避开皮肤瘢痕、溃烂、硬结及有痣或斑的地方。注射办法：采用垂直进针法即笔式进针法，消毒皮肤后，用左手拇指、示指提前腹壁皮肤，形成褶皱，在褶皱最高点垂直90度进针，进针深度为针梗的1/2或2/3，回抽无血液，缓慢退药，注射完毕快速拔针，干棉签按压。进针较深，药品完全被注入皮下组织深部，药品吸取好，出现淤血及硬结的概率也大大减少。但是当患者呼吸时，特别是腹式呼吸明显的患者，腹壁会随着呼吸运动，针尖与会随腹壁运动而运动，增加了对局部毛细血管损伤的可能。因此注射时应屏住呼吸或维持推药过程中腹壁不运动，针尖不滑脱，进而减少皮下淤血。按压办法：不同的药品注射按压时间不同，特别是抗凝药，应适宜延长按压时间。凝血过程是一种长时间复杂的过程，正常人的凝血时间为3-7分钟。全部注射毕后拔针，无菌棉球按压针眼时间建议15-20分钟，可根据患者病情及治疗状况适宜延长按压时间，按压过程中避免揉搓，勿用力过大，这样能够有效减少皮下出血的发生。淤血解决办法：对注射部位产生淤血或是硬结的组织使用冷敷，可使血管收缩，减少出血，并且可减少神经末梢及细胞的敏感性从而减轻疼痛。严禁对注射部位使用热敷、理疗或在注射部位按揉，以免引发毛细血管破裂，增加出血。在用冷敷过程中，如患者出现寒战或感觉身体不适，应立刻停止。普通冷敷时间不超出30分钟。（五）病情观察：1.注意观察患者肢体的末梢循环状况，如皮肤颜色、温度、疼痛、肿胀、麻木、有无动脉搏动、感觉异常、静脉充盈状况等；2.重视患者主诉，如患者主诉胸闷、呼吸困难，应及时报告医生，严密监测生命体征，避免发生肺栓塞；3.药品不良反映的观察：对于使用抗凝药品的患者，需亲密观察患者的出血状况，涉及全身皮肤、口腔、鼻腔、伤口、引流、血尿、黑便及意识障碍、恶心呕吐等脑出血症状。（六）功效锻炼：下肢功效锻炼有助于避免血液淤积，主动锻炼更可加速血流，减少DVT发生风险。护士可根据患者状况制订活动计划，如患者麻醉苏醒后即可进行踝泵运动（每次5分，每日5-8次）及股四头肌的静力收缩运动（锻炼次数以不疲劳为宜）、术后第一天起可进行直腿抬高锻炼并逐步增加训练力度、术后第2天可指导患者进行抬臀运动、术后第3天可进行屈髋屈膝等运动并指导患者在病情允许的状况下的早期下床。重视呼吸肌的锻炼，如深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等，在提高肺功效的同时也可减少血液淤积。围手术期健康宣传教育早期的健康宣传教育联合系统的康复训练可有效减少DVT的发生率。因此规定护理人员在围手术期做好各个方面的健康宣传教育，涉及DVT的临床体现及危险性等有关知识、生活及饮食注意事项、功效锻炼、药品不良反映等宣传教育内容，才干提高患者依从性，从而达成DVT的防止效果。在临床工作中，除了做好三项防止方法外，还应重视心理护理，与患者沟通交流，及时理解患者的心理问题，与医生、家眷协作，解决患者的心理问题，建立良好的护患关系，予以真诚的激励及安慰，最大程度地获取患者的信任与配合，往往能够对临床工作的开展起到事半功倍的作用。二、下肢静脉血栓的护理对于已发生下肢深静脉血栓形成的患者，应采用对应的护理方法，以控制病情发展，及时发现病情变化，防止并发症的发生，并按照医院流程及时上报有关管理部门。病情观察每日观察双下肢肿胀、疼痛、皮肤色泽、温度等状况，主动询问患者感受。根据患者病情评定双下肢远端动脉搏动状况。在评定时应注意患侧与健测对称部位的对比，若出现动脉搏动削弱或消失，应及时告知医生解决。测量双下肢对应不同平面的腿围[大腿腿围：髌骨上缘向上15cm位置测量；小腿腿围：髌骨下缘向下10cm位置测量]。在定位后的肢体做标记，用专业测量尺测量，并与之前的测量值进行对比，注意健侧与患侧均需要测量。注意观察有无有关并发症发生的症状和体征，如出血倾向或肺栓塞。若有应及时告知医生，并协助解决。（二）常规护理方法1.休息与缓和疼痛急性期嘱病人10-14日绝对卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大；严禁热敷、按摩患肢以防血栓脱落。患肢宜高于心脏平面20-30cm，减轻疼痛与水肿。必要时遵医嘱予以镇痛药品。2.病情观察亲密观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；每日测量、比较并统计患肢不同平面的周径，注意固定测量部位，方便进行对比。3.饮食护理宜进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便畅通，尽量避免因排便困难引发腹内压增高而影响下肢静脉回流。4.并发症的观察与护理（1）出血：是抗凝、溶栓治疗最严重的并发症。应用抗凝药品期间，观察病人有无创口渗血或血肿，有无牙龈、消化道或泌尿道出血等现象，发现异常立刻告知医师，配合医生对症治疗。同时要避免碰撞及跌倒，用软毛刷刷牙，观察有无出血倾向，遵医嘱定时监测凝血功效。（2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常状况，提示可能发生肺动脉栓塞，立刻嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽及激烈翻身，同时予以高浓度氧气吸入，并报告医师，配合急救。5.出院指导继续抗凝治疗时自查有无出血，有无鼻出血、皮下淤血、瘀斑、尿血、便血及时就诊；每日适量活动，避免长时间保持同一姿势；患肢保温，穿弹力袜；戒烟；保持大便畅通。（三）出院健康指导1.教会患者识别深静脉血栓及肺栓塞得症状和体征。2.教会患者弹力袜的护理要点，涉及每日清洗、观察皮肤、定时观察弹力袜与否下滑等。教会患者穿脱弹力袜的对的办法。告知患者穿着弹力袜的最佳时间为早上起床时，由于此时血液循环最畅通，肢体未肿胀。如患者腿部肿胀，可先抬腿5-10分钟。3.强调抗凝药品的重要性，教会患者遵医嘱对的服用抗凝药品，定时检测血液凝血指标。教会患者识别出血的症状，如皮肤紫癜、牙龈出血、黑便等出血现象，必要时及时就诊。4.嘱其多饮水，有助于稀释血液浓度及防止感染。教会患者平衡膳食，进食低脂、高纤维素的饮食，保持大便畅通。5.要绝对禁烟，避免烟草中尼古丁刺激引发血管收缩。6.教会患者适宜运动，增进静脉回流；应激励患者加强日常锻炼，避免长久站立，增进静脉回流，防止静脉血栓形成。对于出院后仍长久卧床和制动的患者，应同时指导其家眷加强患者床上活动，如：定时翻身，协助患者做四肢的主动或被动锻炼。7.告知患者卧床是避免在膝下垫硬枕、过分屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物等，影响静脉回流。8.对于已发生DVT的患者，除注意以上事宜外，还要关注患肢症状的变化及时就医。第三部分肺栓塞一、临床体现1.呼吸困难及气促（80%-90%）是最常见的症状，尤以活动后明显。2.胸痛涉及胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛3.晕厥可为肺血栓栓塞的唯一或首发症状4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感5.咯血常为小量咯血，大量咯血少见6.咳嗽、心悸二、肺栓塞的防止护士根据患者VTE风险评定成果结合医生对患者出血风险评定状况，最后拟定患者静脉血栓防止方案，方案重要涉及基础防止、物理防止、药品防止及联合防止，高危患者结合医生出血风险评定成果，在医生的指导下共同制订防止方案对患者进行个性化防止方法。基础防止：对于VTE低分险患者进行基础防止，对患者进行静脉血栓有关知识宣传教育；尽量避免在患者的下肢进行静脉穿刺；激励患者在氧合≧90%时尽早下床活动，对于由于需要带氧治疗而限制下床的患者激励其使用氧气枕下床活动；住院期间，激励患者每日饮水≧ml。物理防止：护士根据患者评定成果，对VTE高风险患者遵医嘱选择使用间歇性充气压力泵或梯度加压弹力袜，运用机械原理以增加患者静脉回流，减轻下肢血液淤积的状况。下列内科住院患者需要应用物理办法防止VTE:(1)无物理防止性治疗禁忌症的VTE高危患者，建议与药品防止联合应用；（2）对抗凝药品治疗有禁忌症的VTE的高危患者；（3）出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊不小于利的患者。患肢无法或不适宜应用物理防止方法者能够在对侧实施防止。物理办法防止VTE的禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。药品防止:有效防止静脉血栓栓塞症的药品是抗凝药品，明显优于抗血小板药品，但若患者存在抗凝禁忌，可考虑使用抗血小板药品。肺栓塞高危发病风险患者可应用低剂量普通肝素或低分子肝素。护士对使用药品防止的VTE高风险患者，需要每日观察患者有无出血倾向并统计。联合防止：对于肺栓塞高危发病风险，结合医生对患者出血状况的风险评定，可应用联合防止方法，即药品防止联合物理防止方法。肺栓塞的护理患者风险评定为静脉血栓栓塞症高危风险人群时，应在此基础关注肺栓塞死亡有关的重要因素，涉及年纪＞70岁、深静脉血栓形成、6周内手术史、长久卧床＞17天、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癌症等。这类患者纳入高危重点防治人群，对其进行个性化健康教育，嘱咐患者发现疑似肺栓塞的早期体征和症状时，如胸闷、下肢肿胀等症状时应及时告知医护人员。严密观察患者病情变化，贯彻针对患者症状的护理方法，如在患者忽然出现激烈气促、咳嗽、胸闷、心悸等症状，听诊可闻及肺部湿罗音时应及时予以高浓度吸氧；下肢皮肤颜色变紫、皮温升高、肿胀疼痛等状况应考虑为下肢深静脉血栓形成，在这类状况发生时均应即刻告知医生，以尽快完毕有关辅助检查及时确诊，进行治疗与照护。应立刻嘱其患者绝对卧床休息，避免活动；保持呼吸道畅通，予以高流量氧气吸入；立刻建立2条静脉通道，以确保急救药品的顺利输入；激烈疼痛的患者可肌肉注射吗啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用）；监测呼吸、脉搏等生命体征及氧饱和度，观察神志、四肢皮肤颜色变化。对症治疗低血压、抗休克，抗感染；对于心脏骤停者，立刻行胸外心脏按压，配合急救。第四部分常见并发症的防止及护理一、出血的防止及护理应用抗凝药时最严重的并发症是出血。因此，在抗凝治疗期间要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血状况，如皮下出血点，鼻、牙龈出血，穿刺点和伤口渗血，血尿或黑便等。若出现异常状况，如凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助解决。一旦确诊发生出血，要遵医嘱监测生命体征，心率、血压、血氧饱和度、呼吸，观察面色、皮肤颜色、意识、末梢循环等，同时予以氧气持续吸入，流量4-6L/min。若出现微循环障碍者，予以持续高流量吸氧，以改善微循环。同时，经常巡视病房，如患者有恶心，心慌、脉块、血压波动较大，皮肤湿冷等应警惕再出血的发生。另外，要做好心理护理，理解患者需求，安抚患者，及时去除血迹、污物等。二、深静脉血栓形成后综合的防止与护理深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS）是由深静脉血栓形成引发，缓慢发展而形成的慢性静脉功效不全性疾病，是下肢DVT最严重的远期并发症。DVT患者中PTS的两年内发病率为20-50%。PTS的体现轻者可能出现轻微的下肢肿胀，最严重时可出现站立时的疼痛不适，行走时的刺痛感，水肿，患肢瘙痒，及溃疡形成，严重影响病人身体健康和生活质量。研究已经确认涉及肥胖、高龄、抗凝治疗的低质量等因素为PTS发生的高危因素。现在临床上对PTS仍以非手术治疗为主，涉及以抬高患肢为主的适宜体息、弹力压力袜（ECS）及药品治疗。质量原则深静脉血栓防止护理质量评价原则科室得分项目评定原则原则分扣分原则分值得分制度管理有深静脉血栓有关护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案、风险评定规范。10科室无深静脉血栓有关护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案、风险评定规范。3护士知晓深静脉血栓常规、流程等有关知识并遵照执行。护士未掌握深静脉血栓有关知识，未能按规定执行。5及时登记上报深静脉血栓的发生。未及时登记上报深静脉血栓发生。2评定护士纯熟掌握DVT风险评定的办法及意义。20护士不知晓DVT风险评定的办法及意义。5DVT风险评分≥5分，床头挂放防止DVT警示标记。DVT评分不对的，未能做到动态评分，未按规定挂放警示标记。5护士掌握测量肢体周径对的办法。护士未能掌握肢体周径对的测量办法。5护士掌握DVT的临床体现，评定观察病情到位。护士不能说出DVT的临床体现，评定观察病情不到位。5护理方法贯彻防止血栓护理进食低脂、高纤维素饮食，戒烟，病情许可时激励每日饮水1500ml以上。30患者每日饮水量少于1500ml，饮食不符规定。5指导病人进行适量活动，术后病人早期活动及功效锻炼。患者未早期下床活动，未能掌握功效锻炼的办法。5抬高肢体，避免膝下垫硬枕，指导穿弹力袜，型号适宜。未按规定抬高肢体、使用弹力袜，弹力袜使用不当。5规范使用止血带，尽量避免下肢静脉穿刺。止血带使用不规范，不当行下肢行静脉穿刺。5指导患者踝泵运动，每日5-8次，每次5分钟以上。患者未掌握踝泵运动的办法，未准时间频次规定完毕。5遵医嘱对的使用间歇充气压力装置。间歇性充气压力装置使用不规范。5发生血栓护理遵医嘱指导病人绝对卧床休息。20患者未按规定卧床休息。2抬高患肢高于心脏平面20-30cm，避免膝下垫硬枕，严禁按摩及热敷。患肢未抬高或办法不对的，患者不知晓要禁按摩及热敷的意义。4护士每日观察下肢皮温、颜色、肢体周径并统计护士病情观察统计不及时、不全方面。4指导进食低脂、高纤维素食物，保持大便畅通，避免咳嗽等增加腹压的动作。患者便秘未能及时解决，患者不能说出增加腹压动作。4遵医嘱行药品治疗和物理治疗，理解并观察副反映。未及时贯彻药品和物理治疗，观察不到位。4协助做好基础护理。未能贯彻各项基础护理。2并发症观察护理护士掌握深静脉血栓并发症有关知识，如肺栓塞、出血等。10患者未能掌握深静脉血栓并发症有关知识，并发症观察不到位。5护士每天观察深静脉血栓有关并发症。护士知晓D2聚体等凝血功效指标正常值，有异常及时报告医生。护士不能说出D2聚体等凝血指标正常值及异常值的意义，未及时关注上报异常值。5健康教育患者能方便地获取防止和护理深静脉血栓的健康宣传教育单或宣传资料。10科室无深静脉血栓的健康宣传教育资料或宣传单。2护士对有DVT风险的患者或家眷进行防止DVT的健康教育，效果良好。患者或家眷DVT的防止方法知晓率≤80%。4患者理解深静脉血栓的危害性，能按护嘱配合做好自我护理。患者不理解深静脉血栓危害，未能按规定完毕自我护理。4总分100附录1踝泵运动流程下肢深静脉血栓形成患者因下肢血液回流不畅，可出现下肢肿胀。踝泵运动法可增进下肢静脉血液回流，减轻下肢肿胀。[目的]用于下肢深静脉血栓形成的病人，增进深静脉血液回流，减轻患肢肿胀。(1分)周边血管疾病术后病人卧床期间，增进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。（1分）[操作环节及评分原则]操作环节操作要点原则分1操作前准备（10分）病人准备：患者病情允许，能够耐受1（2）环境准备：非单人间病房应准备屏风或隔帘注意保暖，保护病人隐私2（3）用物准备：治疗盘、床单、扫床刷、弯盘、护理统计单5（4）护士准备：衣帽整洁、戴口罩、洗手及修剪指甲22操作过程（83分）（1）评定病人：询问、理解病人的疾病及手术种类，向病人解释，获得配合如病人有骨折，严禁做此项目8（2）评定病人的下肢及足部状况10（3）核对床号、姓名、洗手、戴口罩、做好准备工作认真执行腕带核对流程10（4）备齐用物携至病人旁，协助病人取舒适体位5（5）移开床尾椅，于床尾正中，松开床尾被盖，将病人足部暴露于盖被外，必要时使用支被架5（6）拟定踝关节的具体定位，踝关节就是由胫骨、腓骨下端夹骑于距骨之上形成的，俗称“脚脖子”10（7）右手托住病人的踝关节予以固定，左手握住病人的足部，然后做上下运动，每天数5-8次，每次5min注意频率及幅度，以不引发病人疼痛为宜15（8）告知病人行足背伸屈运动的目的及注意事项7（9）教会病人及家眷运动的办法，嘱其每日自行锻炼5（10）整顿床单位，洗手、取口罩、并统计8评分根据：操作速度：5分钟内，操作时间超出规定时间的20%扣1分，超出30%-40%扣2分，超出40%时则扣3分；如超时达成规定时间50%仍未完毕操作者暂停操作，尚未完毕项及操作速度项得分全部扣除。仪表：规定衣帽、鞋、头发整洁并符合规定、戴口罩，指甲长短适宜，不符合原则扣2分。服务态度：操作中注意保护患者隐私，违反扣3分。操作程序缺项或不符合规定按各项实际分值扣。操作程序颠倒一处扣一分。操作目的共2分，注意事项共5分。7.“临床应用部分”为附加分值，共10分，评价老师可根据状况自设临床实践问题进行考核，按照考生回答状况予以附加分，题量可设1-3题。[注意事项]操作者双手保持温度，动作轻柔，避免不良刺激引发病人不适。（2分）有踝部及足部骨折的病人，禁忌做此项运动。（3分）[临床应用]附加分10分1.静脉曲张剥脱术术后的病人用何种锻炼方式可增进下肢静脉回流？附录2低分子肝素注射的护理操作技术动静脉血栓患者及大部分血管外科术后病人均需抗凝治疗，低分子肝素是血管外科最惯用的抗凝药品之一。严格规范的低分子肝素注射操作是提高治疗效果、防止血栓形成的技术保障。[目的]将低分子肝素注入皮下组织，以达成抗凝的目的。（2分）[操作环节及评分原则]操作环节操作要点原则分1操作前准备（10分）（1）病人准备：患者病情允许1（2）环境准备：非单人间病房应准备屏风或隔帘保护病人隐私，注意保暖2（3）用物准备：治疗盘、0.2%碘伏、棉签、弯盘、低分子肝素注射剂1支必要时备止血钳5（4）护士准备：衣帽整洁、戴口罩、洗手及修剪指甲恪守医院感染控制规定22操作过程（83分）转抄并两人核对医嘱。评定病人：向病人解释，获得配合询问理解病人有无牙龈出血、鼻粘膜出血、皮肤瘀斑及血尿、血便等状况8（2）理解病人有无药品过敏史10（3）洗手、戴口罩，遵医嘱取药根据无菌操作原则备好用物10（4）携用物至病人旁，核对病人，协助病人取舒适体位认真执行腕带核对流程5（5）选择并暴露适宜的注射部位，消毒注射部位皮肤，实施注射注射过程中观察病人的病情变化及生命体征15（6）注射完毕，以棉签快速拔针，压迫注射点15-20分钟以上15（7）观察病人用药反映7（8）向病人解释操作目的及配合注意事项告知病人用软毛刷刷牙，学会自我观察牙龈出血，鼻粘膜出血，皮肤瘀斑及血尿、血便等多种出血倾向。有异常及时告知医护人员5（9）清理用物，洗手、取口罩，并统计8评分根据：1.操作速度：5分钟内，操作时间超出规定时间的20%扣1分，超出30%-40%扣2分，超出40%时则扣3分；如超时达成规定时间50%仍未完毕操作者暂停操作，尚未完毕项及操作速度项得分全部扣除。2.仪表：规定衣帽、鞋、头发整洁并符合规定、戴口罩，指甲长短适宜，不符合原则扣2分。3.服务态度：操作中注意保护患者隐私，违反扣3分。4.操作程序缺项或不符合规定按各项实际分值扣。5.操作程序颠倒一处扣一分。6.操作目的共2分，注意事项共5分。7.“临床应用部分”为附加分值，共10分，评价老师可根据状况自设临床实践问题进行考核，按照考生回答状况予以附加分，题量可设1-3题。[注意事项]严格执行核对制度和无菌操作原则。（1分）对消瘦者可捏起皮肤并减少进针角度刺入。（1分）需长久重复皮下注射者需要有计划的经常更换注射部位。（1分）每次注射完毕，必须按压注射点15-20分钟以上，避免出血。（2分）[临床应用]附加分10分1.血栓病人皮下注射低分子肝素后出现牙龈出血怎么办？附录3空气压力治疗仪操作流程项目技术操作规定原则分得分目的（5分）1、增进静脉回流，防止深静脉血栓12、加强动脉灌注，改善肢体缺血23、增进局部血液循环，消除水肿2评定（10分）1、病人的病情、自理能力32、检查病人双下肢局部状况33、病人的心理状态、合作程度，解说操作的目的、时间及配合的办法4准备（15分）1、护士：洗手、戴口罩、帽子22、病人：清洁双下肢，必要时协助排便33、环境：调节室温，有电源及插座54、用物：间歇压力系统一套(必要时备接线板)，检查仪器性能与否完好5流程（50分）1、核对医嘱，核对病人，再次解释52、将间歇式压力系统放于水平位置，接上电源。33、协助患者平卧或坐于床上，为患者穿上腿套54、将腿套用连接管连接到主机上55、按下主机的电源按钮，启动机器56、观察双侧腿套充气状况，确保充气压力在有效范畴内107、治疗毕，关闭机器电源，撤除腿套。58、安置病人59、终末解决510、统计2注意事项（10分）1、使用前评定仪器的性能。22、使用前评定病人的适应症和禁忌症，出现下列状况严禁使用（①任何有可能妨碍压迫带作用的腿局部状况，例如：皮炎、静脉结扎（在手术后即刻）、坏疽、或刚做完皮肤移植手术。②严重的动脉硬化症或其它缺血性血管病。③腿部大范畴水肿或由充血性心力衰竭引发的肺部水肿。④腿部严重畸形。⑤疑似已出现深静脉血栓症）。43、操作中注意观察充气压力4评价（10分）病人和家眷理解间歇压力系统使用的目的，主动配合。3保护病人的隐私，操作过程注意保暖。33、操作达成预期诊疗目的，病人安全、舒适。4附录4下肢周径测量操作流程【目的】2%1、理解患者下肢周径数值，观察下肢皮温、皮肤颜色、感知觉以及足背动脉搏动状况2、协助诊疗下肢深静脉血栓，为治疗护理提供根据（2分）[操作环节及评分原则]93%操作环节操作要点原则分1操作前准备（10分）（1）病人准备：患者病情允许保护病人隐私，注意保暖1（2）环境准备：非单独间病房应备屏风或隔帘2(3)用物准备：用物：治疗车上层：皮尺、75%酒精、纱布、统计单、记号笔、手持PDA治疗车下层：弯盘5（4）护士准备：衣帽整洁、戴口罩、洗手及修剪指甲恪守医院感染控制规定22操作过程（83分）（1）评定病室温湿度与否适宜病人的心理状况、合作程度、解释目的8（2）洗手，戴口罩2（3）携至用物至病人旁，核对床号、姓名、腕带2（4）协助病人取舒适体位协助患者平卧、下腿伸直2（5）将一侧下肢裤腿拉至髌骨上方2（6）测量小腿周径距髌骨下缘下列10cm，标记三次：小腿正中、左、右侧同一水平宽约1CM(以记号笔做2条平行线标记)，卷尺通过平行线绕小腿一周20（7）测量大腿周径距髌骨下缘以上15cm，标记三次：小腿正中、左、右侧同一水平宽约1CM(以记号笔做220（8）同法测量对侧下肢周径测量过程中注意观察下肢的皮温、颜色、感知觉、足背动脉搏动状况20（9）测量结束，协助患者取舒适卧位，整顿床单元患者进行对应健康宣传教育4（10）快速手消毒、统计数值2（11）终末解决1[注意事项]5%1、测量时，注意保护患者隐私、注意保暖2、告知患者，下肢做的标记应注意保护，以免平时擦洗时不小心去除[临床应用]附加分10分深静脉血栓的患者实验室检查指标有哪些？附录5循序减压弹力袜的操作流程循序减压弹力袜（graduatedelasticcompression,GEC）是根据人体生理特点，通过提供不同的分段压力，即在不同的部位施加不同的压力，以踝泵压力最高，然后从远侧向近侧段压力逐步减小，以促使静脉血液回流，有助于防止血栓形成