2018年门诊病历质量持续改进

. . ..2018年门诊病历质量持续改进一、基本情况018我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份格225份率4.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1。018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表）月份 合格率 不合格率8 47.37% 52.63%9 74.46% 25.54%10 73.58% 26.42%11 76.74% 23.26%12 85.35% 14.65%平均 74.26% 25.74%. . .v. . ..018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）90.00%80.00%70.00%60.00%50.00% 合格率40.00% 不合格率30.00%20.00%10.00%0.00%八月 九月 十月 十一月 十二月018年8、9、10、11、12门诊病历调查样本情况（图2）250,212200 ,172 ,184

,198150,108100500 十二、不合格病历构成. . .v. . ..1不合格门诊病历中最常见的是没有书写门诊病历史书写不欠准确包括现病史重点不明确或内容含栩初诊现病史描述与主诉不主要症状描述不清复诊现病史未描述治疗后的效果及病情变化情况“病情同前来代替病情转归情况，重要的过去史、、家族史无记载或有重要缺陷。2、不合格病历中体不全或有遗漏也占相当部分比例。具体表遗漏主要部位和有鉴別意义的阴、阳性体征描述欠规范。3、不合格病历中理意见记录不全或采取的疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规药无用法或按说明书服用对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在上写,而无患者家居签。不合格病历诉或主诉描述不规范多数表写了主要症状而无发病时间。三、不合格门诊病历缺陷原因分析1、高强度的门诊工作给门诊写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,度还未宗全落实，门诊出诊医生大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速成门诊病历记载简单字迹潦草。2、部分医师对门诊病历的重认识，自我保护的法律意识薄筑门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件在医疗纠纷诉讼中. . .v. . ..具有举重的作用,是医疗机构举重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医可。3、门诊医生出诊的间断性。多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号就诊、检查，第二又换另个医生看报告、导致门诊病历处理录不全或采取的施无相应记录。4强,表现在询病史不够详细,遗满主要病史，查体不认真。四、管理对策及持续改进1、合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点各临床医生接诊速度为每位医生制定个性化的号源数量，在满足患者需求的同时充医生的负荷,保证门诊病历的书写质量。2、加强法律法规的培训增强我保护意识。医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听工作两年内生到医、门诊部轮转多与投诉和纠纷接待参行风办、门诊部、处组织的投诉案例分析会;学习医院网站医疗纠纷案例教育等多种途径提高医务人员风和防范意识，时刻牢记规范门诊病历的重要性。3提高门诊医师的性做到门诊医师相对固根据医院门诊工作的特点科室尽量多安排临床经验丰富平过硬的医师在工作，同时针对各专科特点,要求部分科室安排常驻门诊. . .v. . ..医生，或3月换,保证门诊医师的相对固定。4、多渠道、多形式加强门诊的业务培训对新人职医生和实习进修生诊病历书写规范的岗前培训、考试;门]诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本临床医生人手让医生随时翻阅、学习,并纳人到“三基三严”考试中。5、成立病案质卫检查专家库行动态管理。凡具备副高以上职称热心病历质量管理诊病历质量良好务人员人专家库对在检查中查出丙级重度缺陷门诊病历的该专家白动退出专家片。6、制定标准，并对标准持续《三级综合医院等级评审定医院门诊病评分标准，并根据省厅对标准持续改进7、加强院科两级质控考核院案管理委员会定期分析全院病历质量情况,每月抽调病案质量检查专成员对门诊病-由科室主任签收，一份上交门诊部,对所查出的问题汇总，形面整改通知书发到科室要求幣改时对科室进行考核在下一轮检查中对整改情况进行督查根据蔡改通知书内容向门诊部提交整改措施,同时科室对不合格病历责任人进行考核。8、加大宣传，强化患者对门保存意识门诊病历由患者保管经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历复诊时重新注册挂情统也查不出患若初诊检验检查报告患. . .v. . ..者未携带门诊病历要求简易门药的现象因此医通传展板、医生病历上注明等方式提配保存门诊病历。五、总结。的录,是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律，也是处理医疗纠纷的法律证据所以规范和完善病历质量对预防医疗纠纷发生,在尊重患者权利的基础上保务人员的合法权益重要。门诊病历质革检查医疗质上管理的成部分提高务人员业务和医疗水平的重段。因此，医院过门]诊病历质