房室阻滞的心电图热点

房室阻滞的心电图诊断热点辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所刘仁光

房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；心电图是最常用的重要检查方法；临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。

现将临床关注的有关问题讨论如下•如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性•一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义•二度AVB中如何认识Ⅰ型和Ⅱ型•如何分析房室分离和诊断三度AVB•在预激综合征中如何分析正路AVB•如何分析心房颤动中的房室阻滞一、心电图诊断AVB的实用性和局限性实用性

清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与QRS关系；不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析；希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。局限性P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。现有的诊断标准：没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响（见图1）（1）AVB诊断标准需进步完善心电图分析中应注意：不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能作出诊断（图1A）；逸搏间期＜2倍PP间期可造成阻滞程度加重的假象（图1B、C）；睡眠中心率40-50bpm时出现二度Ⅰ型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经影响有关（图2）

。图1A图为常规描记行LⅠ和LⅡ，示1：1房室传导；B图为走回病房（活动）记录，示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离夜间睡眠状态出现2度I型房室传导阻滞白天活动后（130bpm）房室传导正常图2

（2）对阻滞区不能做出准确定位

房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度AVB

从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都待进步解决二、一度房室阻滞与PR间期延长

PR间期延长是一度AVB基本ECG表现PR间期正常不能排除一度AVBPR间期延长也不都是一度AVBPR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？1．PR间期正常的一度房室阻滞

房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。个体差异影响：

如原PR间期0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有一度AVB。2．PR间期延长不都是一度房室阻滞必须排除干扰引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隐匿性早搏引起的“伪一度AVB”（见图3）；房室结双径路中的蝉联现象引起的“假性一度AVB”（见图4）。图3隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞图4房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传3．PR间期延长的程度及意义延长程度：多在0.21～0.35s，偶达1.0s显著延长（＞0.40s）：

常提示阻滞部位在房室结

P可重在T波、ST段、甚至R波前,易误认可影响心功能4．发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？只代表正常时ERP上限（相当PR上限0.20s），有助房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。1正确理解“房室交界区ERP相当于P波顶峰到T波顶峰”

PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室

PR间期延长，相当于QRS-T后移PR间期延长＞交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，此期出现的P波可越过R波下传心室2PR间期延长→QRS-T后移图5

示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导图6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律5．PR间期延长是否需要治疗

决定于PR间期延长的程度和对心功能的影响

PR间期＜0.35s，对心功能无明显影响。PR间期持续、过度延长（＞0.35s），可引起PR间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对PR间期过度延长给以治疗。三、二度房室阻滞中Ⅰ型与Ⅱ型的识别

Ⅰ型：相对不应期和有效不应期均延长在相对不应期示递减传导

Ⅱ型：有效不应期显著延长呈现“全或无”的传导

1．电生理机制2．心电图表现

Ⅰ型：

下传的PR间期不固定

连续下传PR逐次延长至脱漏不完全房室分离，PR与RP呈反比关系

Ⅱ型：

下传的PR间期固定图7示不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同（RP不同）图8示5：1房室阻滞，下传PR间期不固（PR与RP呈反比关系）3．阻滞部位Ⅰ型：多位于房室结（70％～75％）Ⅱ型：几乎均位于希-浦系内（BB80％，HB20%）4．预后和治疗Ⅰ型：预后较好；Ⅱ型：易发展成三度AVB,

常需要起搏治疗。（2：1、3：1及高度房室阻滞）下列三点有助识别:过去是否记录到过文氏周期；动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同（见图9）；静注阿托品阻滞程度。5．鉴别诊断难点图9A图常规心电图示3：1房室阻滞（逸搏间期<2倍PP间期），PR固定。B图3:1房室阻滞PR不固定(与RP反比).C图房室3:2传导.

ABC四、三度房室阻滞与房室分离房室分离是三度AVB的基本心电图表现但房室分离≠三度AVB

房室分离按产生原因可分：

干扰性房室分离干扰+阻滞→房室分离三度AVB→房室分离1．干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率＞房率。2．干扰+阻滞性房室分离（1）室率＞