肺部感染的幻灯

肺部感染的诊断和治疗社区获得性肺炎概念:社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP期发病率、死亡率都很高，在美国是第六大致死病因，在我国每年也有数百万人罹患CAP。病原学病原学

常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、金葡菌、病毒等。CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意义。然而，CAP病原学不能通过临床表现、影像学变化或常规检查结果来判断，而且CAP病原分离率很少超50%。许多学者认为，引起CAP的病原体主要是细菌。肺炎链球菌是最常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达20%~30%。刘又宁、臣民均于2003年12月至2004年11月在中国7座城市12个中心进行了为期1年的大规模CAP病原体流行病学调查，对665例CAP患者-----------------324例（53.1%）检测到病原体。肺炎支原体为最常见病原（20.7%）其次是肺炎链球菌（10.3%）流感嗜血杆菌（9.2%）肺炎衣原体（6.6%）肺炎克雷伯杆菌（6.1%）嗜肺军团菌（5.1%）肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌。引起非典型肺炎的病原体很难通过常规检查培养获得病原菌。欧洲10国的26项前瞻性研究表明，在5961例CAP住院患者中，3种主要非典型病原菌感染的发病率分别位列第2（肺炎衣原体）、第4（肺炎支原体）和第5位（嗜肺军团菌）。我国对CAP致病原的初步调查结果，非典型致病原的检出率约为30%~33.6%。CAP初治经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病者常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。用大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、第一代头孢菌素或新喹诺酮类门诊治疗。2、老年人或有基础疾病者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌等。选用第二代头孢菌素、B—内酰类/抑酶剂、或联合大环内酯类、新喹诺酮类、门诊或短期住医院治疗。3、重症肺炎需住院者

常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、金葡菌、病毒等。可选用（1）头孢曲松/头孢噻肟静注或联合大环内酯类；（2）第二代头孢菌素静注，或与大环内酯类联用；（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉素/第二代头孢菌素联合奎诺酮类/氨基糖甙类。4、需住ICU

可选用（1）静注头孢曲松/头孢噻肟与大环内酯联用；（2）疑有绿脓杆菌者，应选用有抗假单胞菌火星的广谱青霉素/抑酶剂，或抗假单胞菌头孢菌素联合大环内酯类；（3）碳青霉烯类；青霉素过敏者，选用新喹诺酮类联合氨基糖甙类。

总趋势

是要求抗生素的使用一是要覆盖细菌和非典型病原体两个方面，另一方面要求药物使用有效、方便、快捷，总的趋势是CAP轻症可单独使用新大环内酯类药物，重症应采用三代头孢菌素联合大环内酯类药或单用四代喹诺酮药物治疗。对一些特殊类型的病人。如合并有支气管扩张，疑有细如因素或金葡菌感染、绿脓杆菌感染者应根据所见病原体给以针对性治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）指南建议，CAP初始经验治疗应考虑覆盖非典型病原体。治疗非典型病原体感染的传统药物使红霉素。但近年来，新大环内酯类和喹诺酮类抗生素的疗效要优于红霉素。医院获得性肺炎的诊断和治疗概念：

医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）也称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）是指患者入院48小时后获得的感染，且需排除入院时处于潜伏期的任何感染。病原学：

55%～85%为G-杆菌，如绿脓杆菌；肠杆菌科细菌；不动杆菌等。20%～30%为G+菌，主要是金葡菌。40%～60%的存在多重病原菌感染。ICU机械通气患者绿脓杆菌和不动杆菌是主要病原菌。往往多重耐药。占HAP的30%～50%。国内资料：中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年检测研究从1994~2001年从我国32家医院分离到10279株革兰阴性菌，其中肠杆菌科细菌5829株，采用E试验法测定亚胺培南等数10种抗生素对这些菌株的最低抑菌浓度（MIC）。

结果:最常见的细菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌。呼吸道标本中最常见的是5铜绿假单胞菌（25%）、肺炎克雷伯杆菌（18%）、鲍曼不动杆（11%）；再次为血和尿标本中最常见的是大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌。甘肃省医院2004年度感染菌谱及抗生素耐药普细菌分离率前10位细菌排位1、大肠埃细菌164（菌株数）11.16%2、表皮葡萄球菌1268.57%3、肺炎克雷伯菌1057.14%4、鲍曼不动杆菌654.42%

5、铜绿假单胞菌624.22%6、金黄色葡萄球菌594.01%7、阴沟肠杆菌473.20%8、粪肠球菌422.86%9、屎肠球菌221.50%10、产气肠杆菌201.36%诱发院内获得性肺炎的常见危险因素1.长期住院或久住ICU2.气管插管或气管切开3.胸、腹部手术4.糖尿病、肾衰5.昏迷、吸入因素6.慢性心、肺基础疾病、恶性肿瘤7长期广谱抗生素、糖皮质激素、化疗、免疫抑制剂、制酸剂等应用史8.免疫功能受损9.年老体弱10.近期呼吸道感染诊断标准：入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改变，伴有或不伴有胸痛或气急等症状，且伴有下列表现者。1.发热2.血白细胞总数及中性粒细胞增高。3.胸部X线检查示新的炎性病变。4.病原微生物检查：（1）筛选合格的痰标本（图片镜检鳞状上皮细胞〈10个/低倍视野，把细胞〉25/低倍视野，或二者比例1：2.5），连续两次分离出相同的病原微生物。有条件者争取标本尽快在10分钟内送实验室做痰液洗涤和定量培养，分离到的病原微生物浓度≥107cfu/ml为阳性。如痰培养分离到通常上呼吸道非寄居的特殊病原体如结核分枝杆菌或军团菌属也有意义。（2）血培养阳性或从胸腔积液分离到病原体。（3）疑难、病情重或免疫受损患者继发肺部感染，可采用以下方法采集标本和培养进行判断：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物，定量培养病原菌浓度〉105cuf/ml；经纤维支气管镜或人工气道防污染标本毛刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物定量培养病原菌＞103cfu/ml；或：经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液培养（BAL）＞104cfu/ml。（4）呼吸道分泌物、血清及其他体液经免疫医学方法检测证明（如IFA、ELISA）；或有组织病理学证据。注：具有呼吸道症状且伴上述1、2、3、条标准者可确立临床诊断；如仅伴有二条者可做出初步诊断；具有病原微生物检查四条中任何一条阳性者，可作出病原学诊断。【病情严重度判断】1、轻、中度感染

住院时间较短，无并发症，无危险因素存在，或患者有常见的危险因素存在，但处于感染早期。2、严重感染，具有下列因素之一者（1）住院时间较长，尤其是住入ICU；（2）有呼吸衰竭，不吸氧时PaO2＜8KPa（60mmHg）或SaO2＜90%或需机械通气；（3）双侧肺炎或多叶肺炎或肺炎进展迅速；（4）有毒血症证据伴低血压和/或脏器功能不良：①休克，收缩压＜12KPa（90mmHg）或舒张压＜8KPa（60mmHg）②需用血管加压药＞4h③尿量＜20ml/h或4小时内尿量＜80ml（除外其他原因引起者）④急性肾衰需要透析治疗者美国胸腔协会确诊肺炎为重症指标：主要指标:次要指标需机械通气呼吸大于30次/分入院2天内，病变扩大50%Pao2/Fio2小于250少尿、肌苷大于20mg%压小于90mmHg病变大于2叶（一）院内肺炎1.轻、中度感染

如无常见的危险因素存在，引起院内获得性肺炎的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。前者包括绿脓假单胞菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷氏菌和流感嗜血杆菌等。

可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛或非用于假单胞菌的第三代头孢菌素，如头孢三嗪，头孢噻污等或B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。如假单胞菌属感染不能除外，则可用抗假单胞菌B—内酰胺类抗生素，可加用氨基糖甙类药物。如青霉素过敏，可用氟喹诺酮类或可林霉素加氨曲南。如怀疑有厌氧菌感染，则可在上述主要抗菌药物上加克林霉素，或单用B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂。如因昏迷、外伤、糖尿病、肾衰等而怀疑金黄色葡萄菌感染者，以上述主要抗生素±万古霉素（排除MRSA后停用）。怀疑军团菌感染者，只要用大环内酯类±利福平。2、严重感染

除上述常见的需氧革兰氏阴性杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌外，可能出现高度耐药的革兰阴性杆菌，如绿脓假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）感染；则可用抗假单孢菌青霉素（哌拉西林）或B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，（如替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒