第三讲 医学人际关系伦理

第三讲医学人际关系伦理

第一节医患关系伦理第二节医际关系伦理第三节医社关系伦理第一节医患关系伦理一、医患关系概述二、医患关系的历史演进三、医患双方的权利与义务四、医患关系的影响因素五、构建和谐的医患关系——历史最为悠久的医学伦理关系医患相互依存，密不可分医生患者疾病健康一、医患关系概述（一）医患关系的含义（二）医患关系的基本模式（一）医患关系的含义

医学人际关系医患关系医际关系医社关系医生与患者（简单的理解）医：医生护理人员药剂人员医技人员管理人员后勤人员（代表群体）患：患者监护人家属单位、同事亲戚朋友（代表群体）

医生与医生、医生与护士医生与医技人员、医生与管理人员……（二）医患关系的基本模式

萨斯－荷伦德医患关系模式

模式

医生的地位

病人的地位

临床模式应用

生活原型

主动-被动为患者做什么被动接受麻醉、父母与婴儿

急性创伤指导-合作告诉患者做什么合作急性感染父母与少年共同参与帮助患者自疗进入伙伴关系多数慢性疾病成人之间三、医患双方的权利与义务

（一）医生的权利和义务（二）患者的权利和义务（一）医生的权利和义务1.医生的权利2.医生的义务1.医生的权利医务人员的权利是指从事医疗卫生服务的医务人员在医疗卫生实践中能够行使的权利和应当享有的利益，既包括道德上的权利，也包括法律上的权利。（1）诊疗权（2）中止权（3）必要的医疗干涉权（4）人体实验权（5）追求正当利益的权利（1）诊疗权医方在抢救患者生命或者患者处于神志不清等紧急情况时，有权依据病情需要，按复苏常规实施抢救方案，此时视为患者同意该治疗方案。（3）必要的医疗干涉权只有当患者的自主原则与生命价值原则、有利和无伤原则、社会公益原则发生矛盾时，医生行使这一权利才是合乎伦理的。医生干涉权的应用原则1）患者拒绝治疗会带来严重后果或不可挽回的损失的情况2）进行人体实验性治疗可能会出现不良后果时3）患者出于某种目的诊治并提出不合理要求4）患者了解疾病诊治情况及预后可能影响治疗过程及效果，甚至对患者造成不良后果时5）在患者的行为必须控制时的一些情况孕妇临产病危拒手术医生果断强行剖宫救命

主治医生李瑞满向本报记者介绍当时的情况案例分析产妇王某，29岁，临产前被转送至某大学附属医院进行抢救。此前，该产妇被广州某医院诊断为“无胎心”。医生检查发现，胎心很微弱，产妇下体一直在少量流血，却没有痛感。医生分析认为，产妇已有胎盘早剥症状，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。但产妇却情绪激动地表示：“要自己生，不要手术。”医生反复说明情况的严重性，但产妇始终没有“松口”。后来，医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术，并在手术知情同意书上签字。但产妇本人仍坚决拒绝签字，甚至在手术台上大喊“要自己生”。眼看再不手术，产妇就有性命之虞，医院本着“生命权第一”的原则，在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意的情况下，行使医生处置权，强行为其进行剖宫产，挽救了产妇生命。遗憾的是，由于延误手术时机，宝宝一出生就出现重度窒息症状，出生数小时后不幸夭亡。产妇则因出现心衰症状，仍在医院进行抢救。1.该案例中存在哪两种权利冲突并做简单解释。2.案例中医生的做法有无不妥，试做伦理分析。《医疗机构管理条例》第三十三条规定全文为：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

《侵权责任法》释义第五十六条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

1.自主权利与医生干涉权的冲突。在通常情况下，医生的一般权利常服从于患者的权利。但在极其特定的情况下，需要限制患者(家属)的自主权利，以实现医生对患者生命权益负责的目的，这种权利就称为医生治疗特权，或称医疗豁免权、医疗干预权。2.这个案例中，医院完全可以根据“遇到其他特殊情况时”按照有利于患者方式进行急救处理。因为，此时患者本人的意思表达已经存在明显冲突和不一致，一方面要求确保她的生命安全，另一方面又要求自己分娩，而之所以患者持此观点是因为她没有医学常识。而根据主治医生的判断，其两方面要求是不可能实现的，也就是说，要想确保生命安全就必须剖宫产，所以可以进行手术抢救。

2.医生的义务

医德医务是指医务人员对患者和社会所承担的防病治病、维护促进患者身心健康、推进医学科学发展的职业责任。医务人员最基本的医德义务是全心全意为人民的身心健康服务。（1）诊疗疾病和解除痛苦的义务（2）充分告知的义务（《执业医师法》第26条）（3）保密的义务（《执业医师法》第22条）（1）诊疗疾病和解除痛苦的义务

诊疗义务是指医生必须用其所掌握的全部医学知识和诊治技能，尽最大努力为患者治病。解除痛苦的义务是指医务人员在诊疗患者疾病的过程中不仅要解除患者身体上的痛苦，还要解除患者精神上的痛苦。（2）充分告知的义务医生应当将患者病情、目前应当采取的诊断治疗措施包括可能存在的医疗风险等向患者和家属进行真实、全面和充分的告知。（3）保密的义务（二）患者的权利和义务

1.患者的权利2.患者的义务1.患者的权利（1）平等的医疗保健权（2）疾病的认知权（3）知情同意权（4）隐私保护权（5）医疗护理服务选择权（6）获得住院时及出院后完整医疗记录的权利（7）因病免除一定社会责任和义务的权利（8）医疗监督权利（9）获得赔偿的权利（1）平等的医疗保健权患者享有基本的、合理的诊治、护理的权利和获得健康的权利，有权得到公正的、一视同仁的待遇。特别是针对家庭贫困患者、特殊人群的医疗保障。案例患者王XX系离休工人，因病到某医院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从入院到用药长达12小时，病案记录空白，且无注射，经追查才给予注射。同时入院患者B为某局局长，肺部炎症入院，入院用药仅用40分钟，医护相伴。请从患者的权利分析医务人员的行为。

伦理分析案例中医务人员侵犯了患者A的权利中的平等医疗权利，人类生存权利是平等的，因而医疗保健权也是平等的。案例中医务人员的医疗措施不是因病情需要而采取的，而是由于患者的身份、地位不同而异，说明医护人员不尊重患者的平等医疗权利。（2）疾病的认知权

所患疾病的病种、原因、危害程度、治疗和护理所需要的措施、预后等相关信息。（3）知情同意权

患者有权知道自己的病情和医护人员对自己采取的诊断治疗和护理措施，尤其是对肌体能够造成一定损伤的治疗手段和实验性质的治疗手段，有权知道其诊疗效果、副作用、相关危害等信息。有作出接受、部分接受或拒绝的权利。根据我国《医疗机构管理条例》第26条规定，医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、治疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂在医院的明显之处。根据我国《医疗机构管理条例》第30条规定，医疗机构工作人员上岗工作必须佩带本人姓名、职务或者职称的标牌。根据我国《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意。

所谓特殊检查、特殊治疗，按照《医疗机构管理条例》第88条规定，是指下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）一定危险性，可能产生不良后果的诊断、治疗活动；（2）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

患者的知情同意要有以下几个条件：患者必须具有完全民事行为能力，必须由其本人亲自知情同意。如果是未成年人，必须由其监护人和法定代理人同意。但如果一个具有民事行为能力的患者因遭受疾病打击而神智不清、情绪不稳定，或因患者年老、文化教育水平低等因素影响其对医疗措施的理解时，或在有些情况下，将病情告知患者可能使其心理和生命健康带来重大危害，如患者的心理承受能力差，病情如实告知后会精神崩溃，丧失治疗信心、有自杀倾向等等，则应优先采取保护性的医疗制度。此时应由患者家属行使知情同意权。

某患者，女，演员，20岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。

案例

患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！”伦理分析

本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对李某来说已经经历了事实告知——知情——同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。（4）隐私保护权

（5）医疗护理服务的选择权

就医的医疗机构、就诊方式、检查项目、治疗方案、接诊的医生、护士的权利。案例分析患者宋某，男，56岁，农民。因左小腿丹毒复发到某医院就诊，医生给他开了价格较贵的新抗生素，患者要求改用过去复发有效而便宜的青霉素，因此，医生不耐烦的说：“是你说了算，还是我说了算？难道我还会害你？”患者无奈，只好百思不得其解的离去。

（6）获得住院时及出院后完整医疗记录的权利

（7）因病免除一定社会责任和义务的权利

（8）医疗监督权利

（9）获得赔偿的权利

2.患者的义务（1）陈述病情的义务（2）协作的义务（3）支付医疗费用的义务（4）避免将疾病传播他人（5）支持医学科研的义务

以人为本

——重塑当代医患关系同一条战壕的战友医患携手，取得一场又一场战争的胜利医患并肩作战，共御SARS战友关系遭遇信任危机

四、医患关系的影响因素（一）医方因素（二）患方因素（三）社会因素

（一）医方因素1.医疗技术水平的局限2.医务人员的伦理因素3.医疗机构的管理因素1.医疗技术水平的局限

2.医务人员的伦理因素20％80％国务院纠风办和卫生部调查结果％20个城市抽选2000位市民51.3％44.6％38％3.医疗机构的管理因素主导思想错位管理机制落后服务环境不良（二）患方因素1.对健康的期望值过高2.不良的求医行为3.医疗信息不对称4.疾病的影响读三国悟医患关系：

在名著《三国演义》中，神医华佗共出场两次。一次是关云长手臂中毒箭，华佗不请自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝医治。接着，一边是皮开肉绽，血流盈盆，刮骨悉悉有声，左右皆掩面失色；一边是关公虽汗流如注仍饮酒食肉，谈笑弈棋，神色如常。结果手到病除。关公赠金百两，华佗坚辞不受，传为千古美谈。另一次是曹操患头痛风疾，星夜请华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻沸汤，然后用利斧劈