踝关节解剖和损伤MRI影像表现

踝关节解剖及损伤踝关节解剖Part01踝关节解剖—骨性结构踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端与距骨组成，踝穴容纳距骨体冠状面：外踝较内踝低1cm左右矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移①内踝：顶端分成两个钝性突起（前丘前结节、后丘后结节），有三角韧带附着，其后侧有一沟，胫后肌腱由此经过②外踝：位于胫骨前后结节构成的切迹中，胫腓骨之间没有关节面，但两者之间有一定的活动度距骨：分为头、颈、体三部分，与足舟骨、跟骨、胫骨和腓骨形成关节。距骨体前宽后窄，踝背屈时距骨体较宽处入踝穴，踝跖屈时距骨体较窄处出踝穴踝关节解剖—骨性结构Part02踝关节解剖—韧带踝关节的韧带结构对支持踝关节的稳定性起着至关重要的作用踝关节的主要韧带有三组：内侧韧带复合体（三角韧带）：胫距韧带：胫距前韧带、胫距后韧带、胫距深韧带胫舟韧带胫跟韧带弹簧韧带外侧韧带复合体：距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带分歧韧带：跟骰韧带、跟舟韧带背跟骰韧带外侧距跟韧带下胫腓韧带复合体（联合韧带）：胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带（注：内侧韧带分深浅两层，红色字体为深层）踝关节解剖—内侧韧带内侧韧带顶端附着于内踝，分浅层和深层纤维，呈扇形向远端延伸，向前止于舟骨粗隆，其余止于跟骨的载距突和距骨踝关节解剖—内侧韧带胫距前韧带胫距前韧带（aTTL）:起自内踝前内侧，紧邻胫弹簧韧带起点，下行，止于距骨颈后部，部分与胫跟韧带相融合胫弹簧韧带（TSL）：起自内踝前丘，位于胫跟韧带和胫舟韧带之间，垂直下行止于跟舟韧带踝关节解剖—内侧韧带胫跟韧带胫跟韧带（TCL）：起自内踝前丘内侧面，止于跟骨载距突胫距后韧带（pTTL）：起自内踝丘间沟，斜向下后内侧走行，止于距骨后表面踝关节解剖—内侧韧带胫距后韧带胫距后韧带是内侧韧带最厚的部分，纤维束间隔含脂肪踝关节解剖—内侧韧带跟舟韧带（smCNL）踝关节解剖—外侧韧带外侧韧带：距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带踝关节解剖—外侧韧带距腓前韧带（

Anterior

talofibularligament

）：起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿长轴垂直，主要作用是限制距骨前移；是踝关节中最薄弱，最易损伤的韧带踝关节解剖—外侧韧带距腓后韧带

(Posteriortalofibularligament)：起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移踝关节解剖—外侧韧带跟腓韧带（Calcaneofibularligament

）：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。外侧韧带复合体中最长一条，自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面；主要作用是限制跟骨内翻踝关节解剖—联合韧带胫腓前韧带（AITFL）起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧胫腓后韧带（PITFL)起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘下横韧带(ITL)：位于胫腓后韧带前下方，后外踝延伸至胫骨关节面后缘，恰好位于内踝的外侧骨间韧带(IOL)由骨间膜远端增厚形成踝关节解剖—联合韧带胫腓前韧带胫腓后韧带后群肌腱：跟腱外群肌腱：腓骨长肌腱腓骨短肌腱前群肌腱：趾长伸肌腱踇长伸肌腱胫骨前肌腱内侧肌腱：胫骨后肌腱踇长屈肌腱趾长屈肌腱踝关节解剖—肌腱Part03踝关节解剖—肌腱起点止点腓骨长肌腓骨外侧面（长肌起点较高）内侧楔骨和第1跖骨腓骨短肌第5跖骨粗隆胫骨后肌胫骨、腓骨和⼩腿骨间膜舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔骨趾长屈肌胫骨后⾯第2-5趾的远节趾骨底踇长屈肌腓骨后面踇趾远节趾骨底胫骨前肌胫骨外侧面内侧楔骨内侧⾯和第1跖骨踇长伸肌腓骨内侧⾯下2/3和骨间膜踇趾远节趾骨底趾长伸肌腓骨前⾯、胫骨上端和小腿骨间膜第2-5趾的中、远节趾骨底跟腱腓肠肌与比目鱼肌形成的肌腱踝关节解剖—肌腱胫骨前肌腱踇长伸肌腱趾长伸肌腱腓骨长肌腱腓骨短肌腱胫骨后肌腱趾长屈肌腱踇长屈肌腱跟腱前群肌腱外侧肌腱后群肌腱内侧肌腱踝关节损伤Part04X线（能显示踝关节关系及骨折情况）CT检查（能发现细小的骨折，但对韧带断裂不能直接显示）常规MRI（能较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能直接显示透明关节软骨的图像）关节造影（用于诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查）踝关节损伤—影像学检查方法踝关节损伤—影像学检查方法T1WI及PDW能清楚显示踝关节解剖，T2WI及STIR对显示病变有更大帮助横断面及冠状面能显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面及冠状面扫描，矢状面作为适当补充MR上较好显示韧带/肌腱位置距腓前韧带：水平位、冠状位跟腓韧带：冠状位三角韧带：冠状位下胫腓前、后韧带：水平位、冠状位胫骨后肌腱：矢状位、水平位腓骨长、短肌腱：矢状位、水平位踝关节损伤—韧带损伤MR表现征象直接征象：韧带形态学上改变：韧带走形、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断韧带信号异常改变辅助征象：韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常其他临近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等踝关节损伤—韧带损伤韧带损伤分级：Ⅰ级：韧带完整，韧带轻度增粗，其内出现小片状高信号，并常可出现皮下水肿；Ⅱ级：韧带撕裂累及部分韧带纤维，韧带增粗和信号强度变化更显著Ⅲ级：韧带完全撕裂，即韧带形态消失或连续性中断，关节液漏入周围软组织，常伴有严重的周围组织水肿踝关节损伤—外侧韧带损伤损伤机制：内翻内旋伴跖屈距腓前韧带是最脆弱的外侧韧带,也最先断裂距腓前韧带撕裂致内旋受限损伤顺序：距腓前>跟腓>距腓后并发症:前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛,活动受限踝关节损伤—距腓前韧带损伤正常部分撕裂完全撕裂完全撕裂踝关节损伤—跟腓韧带损伤正常部分撕裂完全撕裂踝关节损伤—距腓后韧带损伤正常完全撕裂踝关节损伤—内侧韧带损伤比较坚韧，一般不易引起损伤损伤机制：大多数情况下由外翻或外旋暴力所致多合并踝关节骨折和脱位以往对怀疑三角韧带损伤时除踝关节正侧位X线外还加拍外翻应力片检查，内侧间隙增宽＞4mm可诊断三角韧带损伤踝关节损伤—内侧韧带损伤胫跟韧带完全撕裂踝关节损伤—胫距后韧带损伤正常部分撕裂完全撕裂踝关节损伤—内侧韧带损伤三角韧带复合体浅层和深层急性完全撕裂踝关节损伤—内侧韧带损伤三角韧带复合体浅层急性完全撕裂，胫距后韧带完好踝关节损伤—联合韧带损伤损伤机制：通常是踝关节外旋和过度背曲；而外旋损伤又常发生于踝关节旋前或旋后位一些运动（如足球）、低能量创伤等可引起其损伤可以单发或者合并骨折踝关节损伤—韧带损伤（胫腓前韧带）正常部分撕裂完全撕裂踝关节损伤—韧带损伤（胫腓后韧带）正常完全撕裂急/慢性韧带撕裂MR表现急性韧带撕裂韧带形态、信号变化（原发征象）连续性中断附着处分离增粗伴T2韧带内信号升高—提示水肿或出血邻近组织改变（继发征象）关节腔积液邻近软组织肿胀，关节腔液体渗入邻近软组织骨挫伤慢性韧带撕裂继发征象消失韧带增粗/变细，伸长、呈波浪状轮廓（韧带正常的条纹样信号消失，提示瘢痕形成、滑膜增生等）急/慢性韧带撕裂MR表现距腓前韧带急性损伤距腓前韧带陈旧性损伤踝关节损伤—肌腱损伤MR表现损伤类型MRI急性完全撕裂(3级)肌腱断端完全分离,T2WI上信号强度升高,腱鞘积液急性不完全撕裂(1-2级)肌腱增粗肿胀,T2WI上信号强度升高慢性部分撕裂肌腱增粗,质⼦密度加权像上呈中等信号,T2WI上信号升⾼不明显腱鞘滑囊炎肌腱正常或轻度增粗,肌腱周围腱鞘积液,T2WI上信号增⾼踝关节损伤—跟腱损伤有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈常位于跟骨上方2-6cm处发生撕裂跟腱最厚处前后径一般小于6mm急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂正常跟腱为均匀低信号，呈扁平或轻度前凸状脂肪抑制T2WI上，跟腱内部及跟腱周围软组织出血或水肿，表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态踝关节损伤—跟腱损伤急性损伤踝关节损伤—跟腱损伤腱围炎跟后滑囊炎（注：跟腱后囊正常无积液，若积液提示异常）跟腱下囊跟腱后囊踝关节损伤—跟腱损伤完全撕裂踝关节损伤—胫骨前后肌腱损伤胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗，原本椭圆形肌腱横断面变成圆形相应腱鞘积液和滑膜增厚临近关节见骨关节炎表现踝关节损伤—胫骨后肌腱损伤踝关节损伤—其他损伤三角骨综合征（距骨三角综合征）三角骨是距骨后端的二次骨化中心，有软骨桥相连接病因及病理：距骨三角形突起的急性骨折或慢性应力性骨折；胫骨后部或附近肌腱韧带反复撞击、压迫三角骨；踝关节囊后部及相邻的韧带和踇长屈肌腱的炎症MR显示三角骨内骨髓水肿，邻近关节囊积液，软骨组织水肿及炎症，踇长屈肌肌腱水肿、腱鞘积液三角骨三角骨综合征踝关节损伤—其他损伤足底腱膜炎（跖腱膜炎）足底腱膜是一个多层纤维腱膜，由内层、中间层、外层构成足底腱膜通常指较大的中间层，起自跟骨内侧结节然后向前延伸，附着于趾短屈肌腱下方足底腱膜于中足底分为五束，分别附着于第五趾骨的远节趾骨足底腱膜在MR上表现为2-4mm带状结构，在所有的序列上为低信号足底腱膜炎是导致足底疼痛的最常见原因（多晨起疼痛）踝关节损伤—其他损伤足底腱膜炎（跖腱膜炎）腱膜增厚呈梭形，通常累及近侧部分并延伸至足跟附着处近侧足底腱膜信号增高邻近脂肪垫、软组织水肿，以及跟骨内侧结节的局限性水肿03治疗治疗急救处理：休息冰敷加压包扎抬高患肢康复练习：肌