《康复医学》课件第五章 第十八节 烧伤的康复

一、概述

烧伤是由于热力（火、热气、热液或固体等）、电、光、化学物质及放射线等引起的人体皮肤和黏膜甚至肌肉、骨骼的损伤。重者可引起全身一系列的应激反应，后期遗留不同程度的功能障碍。临床分期1.体液渗出期（又称休克期或复苏期)烧伤后早期由于血管通透性增高，大量血浆从血管内渗出，持续时间达36～48小时。由于有效循环血量明显下降，可发生低血容量性休克，同时并发急性肾衰竭。2.感染期烧伤创面皮肤坏死利于细菌繁殖，尤其是严重烧伤后机体抵抗力低下，对病菌的易感性增高，常出现创面感染甚至全身性感染。此期大约持续4周左右。3.修复期烧伤创面出现炎性反应的同时，组织的修复已经开始。浅度的烧伤可自行愈合，而深度烧伤多难自愈，需用植皮等方法修复。但创面愈合后会残留大量瘢痕，瘢痕继发增生、挛缩，可导致关节功能障碍。一、概述主要功能障碍1.关节挛缩和活动受限烧伤后产生大量瘢痕，皮肤张力增高，关节活动受限。严重烧伤的病人由于长时间制动，出现关节周围软组织挛缩或粘连，进一步加重关节活动障碍。2.肌肉萎缩和肌力下降严重烧伤的患者由于长期制动，引起废用性肌萎缩。部分深度烧伤者，周围神经可能损伤，导致神经源性肌萎缩。3.心肺功能障碍患者受伤时由于吸入刺激性物质，导致呼吸道黏膜损伤，出现阻塞性通气障碍。胸部环行烧伤的患者，可造成限制性通气障碍。而受伤后由于长期卧床导致安静心率增快，每搏量减少，心肌收缩做功效率下降，且易并发坠积性肺炎。一、概述主要功能障碍4.日常生活活动能力障碍严重烧伤出现关节活动障碍、肌力下降，明显影响患者肢体功能，并常伴有心肺功能障碍和心理障碍，使患者的日常生活活动能力下降。5.感觉功能减退烧伤若伤及周围神经或瘢痕愈合过程中感觉神经纤维不能穿入瘢痕组织均可导致感觉功能减退。6.心理障碍患者伤后由于疼痛、毁容、身体畸形等原因致自尊心受到一定的损害，常出现强烈的情绪反应，表现为焦虑、抑郁等。一、概述二、康复评定烧伤深度的评定：常用三度四分法Ⅰ°:(红斑型)表皮层局部红斑，轻度红肿，表面干燥，无水疱，疼痛和烧灼感3～5日可痊愈，不留瘢痕浅Ⅱ°:(水疱型)伤及真皮浅层，生发层健存水疱较大，渗出较多，基底红润，剧痛2周可痊愈，有色素沉着，不留瘢痕深Ⅱ°:(水疱型)伤及真皮深层，尚残留皮肤附件小水疱，基底红白相间，感觉迟钝3～4周痊愈，愈后留有瘢痕Ⅲ°:(焦痂型)伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉，甚至骨骼创面无水疱，苍白或焦黄，皮革样焦痂，可见树枝状血管栓塞，感觉消失需创面植皮愈合，愈后遗留瘢痕烧伤严重程度的评定1.轻度总烧伤面积<10%的Ⅱ°烧伤。2.中度总烧伤面积11%～30%；或Ⅲ°烧伤面积<10%。3.重度总烧伤面积31%～50%；或Ⅲ°烧伤面积11%～20%；或烧伤面积<31%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②复合伤或中毒；③中、重度吸入性损伤。4.特重总烧伤面积>51%；或Ⅲ°烧伤面积>21%；或存在严重并发症。二、康复评定关节活动范围的评定治疗前后对患者全身各关节尤其是受累关节活动范围进行评定，可以了解关节活动障碍的程度，为临床选择针对性的治疗方法和判断治疗效果提供有力依据。具体评定方法见第三章第二节。肌力的评定采用手法肌力测试法（MMT）对受累肌群的肌力进行评定，综合其他因素分析肌力下降的原因，以便选择正确的治疗方法。具体评定方法见第三章第二节。感觉功能的评定常采用轻触觉及两点辨别觉测定患者周围神经有无受累或判断植皮区的愈合情况。二、康复评定烧伤后疼痛的评定对烧伤患者疼痛的部位、性质及程度进行评定，可采用视觉模拟评分法及McGill疼痛问卷法。肥厚性瘢痕的评定瘢痕的特性是增生、变硬、向心性挛缩，在关节处就会影响关节功能活动。此外，在增生过程中会出现不同程度的瘢痕瘙痒。可通过肉眼观察肥厚性瘢痕的色泽、厚度、面积、弹性、质地，询问患者是否有瘙痒等。另外，也可采用超声波、激光多普勒等来测量瘢痕厚度，了解瘢痕增生进程。二、康复评定日常生活活动能力的评定严重烧伤的患者由于疼痛、关节活动受限、心肺功能及肌力下降等原因，日常生活活动能力严重受影响。评定方法通常采用Barthel指数分级法或Katz指数分级法。具体评定方法详见第三章第四节。心理功能障碍的评定烧伤的患者一般情况下早期处于焦虑状态，后期则表现为抑郁和悲观。临床上常采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对病人的焦虑、抑郁情况进行评估。二、康复评定三、康复治疗措施（一）急性期的康复1.伤口处理（1）水疗（35～36℃漩涡浴）：每次30分钟。禁忌证为：不适应水浴疗法，出现血压、心率等突然改变者；体温低于36.7℃或高38.3℃者；有严重电解质紊乱者。（2）冷疗法：适用于中、小面积和较浅的烧伤。温度以5～10℃为宜，时间以去除冷疗后疼痛消失为准。（3）紫外线疗法：如果创面脓性分泌物或坏死组织较多，肉芽生长不良，可以采用中或强红斑量照射；当分泌物减少或脱痂露出新鲜肉芽组织时，应减量至阈红斑量；对于浅而新鲜的创面可用亚红斑量照射。（4）全身电光浴：大面积烧伤可采用此法。温度30～33℃或更高，每次20～30分钟。（5）红外线照射：小面积烧伤可用。每次30～60分钟。（6）超短波：采用微热量，每次10～15分钟，可用于局部烧伤的治疗。2.体位摆放和矫形器应用正确的体位摆放和合理地应用矫形器能有效地预防关节挛缩的发生。应指导患者采取抗挛缩体位（多为伸展、外展位），有条件者可应用矫形器帮助正确的体位摆放。对于不同的烧伤部位应采取不同的体位摆放：（1）颈部：颈前烧伤时，应使头部充分后仰；颈后或两侧烧伤时，颈部取中立位。（2）腋下烧伤时，肩外展90°，并处于外旋位。（3）肘部：屈侧烧伤时取肘伸直位；背侧烧伤可取肘屈20°、前臂中立位。（4）手部：手背烧伤应使掌指关节屈曲60°～90°，指间关节伸直，拇指处于外展和对指位。（5）髋部：髋关节中立、伸展位；大腿内侧烧伤时，髋外展15°～30°。（6）膝部：膝关节处于伸直位。（7）踝部：踝关节背屈位。三、康复治疗措施3.运动疗法（1）增加关节活动度训练：（2）呼吸训练

(3)注意:患者出现以下情况如休克、严重的全身性感染、肺水肿、脑水肿等，禁忌进行力量性及耐力性训练。而关节或肌腱暴露、关节疼痛及皮肤移植1周内，运动疗法须慎重。三、康复治疗措施心理治疗有针对性地给患者解释烧伤后的病情、所给予的治疗、预后情况及焦虑情绪带来的危害等，做好心理疏导工作，鼓励患者积极配合治疗。三、康复治疗措施（二）稳定期的康复（1）增加关节活动度（2）牵伸运动（3）肌力训练（4）耐力训练三、康复治疗措施压力治疗是防止或减轻瘢痕增生的有效措施之一；对于水肿肢体还可促进静脉回流，缓解症状。深度烧伤创面一旦愈合，就应及时施行压力治疗，未愈合的创面可于涂药及覆盖敷料后行加压包扎。目前常用的有环形弹力套、弹力绷带，一般需坚持24小时使用，持续6～12个月，压力一般为20～30mmHg。作业疗法及ADL训练功能性的、有针对性的作业活动可以维持患者的关节活动度,保持一定的肌力与耐力，使患者早日实现生活独立。例如单侧上肢严重烧伤的患者不能独立完成洗脸的活动，治疗师可以指导其如何用单手完成拧毛巾的动作。另外，对于完成功能活动相对困难者，可以建议使用辅助具。三、康复治疗措施物理治疗采用音频、蜡疗、超声、磁疗、中药熏蒸等治疗方法可以加速血液循环,消除肿胀,松解粘连，软化、消除瘢痕。手法按摩对新生的瘢痕组织进行按摩，能起到软化瘢痕的作用，手法要求动作轻柔。瘢痕组织成熟后，可适当加大按摩力度。三、康复治疗措施矫形器对于严重烧伤的患者，在挛缩和畸形不可避免的情况下，可以装配合适的矫形器或辅助具，使其重新获得功能性活动能力。另外，由于运动或牵伸后瘢痕仍要紧缩，应用矫形器可以保持已获得的活动度。心理治疗适时地给予正确的心理疏导，可以保证康复治疗顺利实施。同时教育患者正确面对已出现的伤残，使其坚持长期锻炼，提高生存质量。对精神过度抑郁患者可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药。三、康复治疗措施四、康复教育烧伤是一种常见的灾害性疾病，早期正确而恰当的院外处理至关重要,不仅能减轻损伤