肝病常用的实验室检查2

实验诊断学第六章肝脏病常用实验室检测（二）本节内容安排血清酶及同工酶检查肝癌肿瘤标志物的检查病毒性肝炎标志物检查肝脏病检查项目的选择与应用小结病例分析六血清酶及同工酶检查肝胆系酶谱中各种酶测定的临床应用1．反映肝细胞变性或坏死的酶：

ALT、AST。这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内行使其生理功能。

2．反映肝细胞合成功能的酶：

CHE、凝血酶释放入血而发挥其生理作用

3．反映胆汁淤滞的酶：

ALP、GGT(γ-GT)、5‘-核苷酸酶

存在于肝毛细胆管的微绒毛及上皮细胞内，并随胆汁排入肠腔。4．反映肝纤维化的酶：

MAO、PH

这些酶催化胶原的生成，在肝纤维化、胶原合成旺盛时，血清酶活性增强。1血清氨基转移酶（ALT、AST）（一）血清氨基转移酶及同工酶测定

ALT以肝脏含量最丰富，大部分存在于细胞质中。半寿期47h，漏出率高。监测肝细胞损伤ALT优于AST。

AST主要分布心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等。肝细胞中的AST80％以上存在于线粒体内，半寿期为17h。[参考值]速率法(37◦C)：ALT10~40U／L；AST10~40U／L；ALT／AST≤1。[临床意义]1．转氨酶能够较早期地反映肝细胞的损伤，急性病毒性肝炎时可于黄疸出现之前显著增高，常可达参考值上限的20-50倍以上，以ALT更明显，ALT／AST>1。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示向慢性转变。

2．急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重，有线粒体破坏；病情恶化时，可出现黄疸加重而转氨酶减低的现象（胆酶分离），提示肝细胞广泛坏死，预后不佳。

3．慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高或正常，ALT／AST>1。若AST升高较ALT显著，则提示慢性肝炎可能处于活动期。肝硬化时转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，早期活性可轻度增高，终末期活性可能正常或降低。4酒精性肝病等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST<15肝内、外胆汁淤积，转氨酶轻度升高或正常6其他：急性心肌梗死、骨骼肌疾病、肾梗死等2AST同功酶AST同功酶上清液AST（ASTs）线粒体AST（ASTm）ASTm升高表明肝细胞坏死严重

2.有机磷中毒时，CHE随中毒严重程度而下降明显。三、胆碱酯酶（CHE）测定（P398）①评价肝脏合成功能②诊断有机磷中毒。1.肝实质损伤时，降低，程度与清蛋白大致平行。若持续降低则预后不良。四、碱性磷酸酶（ALP）测定ALP有ALP1~ALP6六种同工酶，分别分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中，因此ALP总活性性对诊断肝胆疾患的特异性不高。

ALP总活性测定的临床意义

☆骨骼系统疾病、佝偻病、骨折恢复期、儿童、妊娠后期等。☆肝内、外胆管阻塞性疾病。☆黄疸的鉴别诊断ALPBILALT

ALP同工酶性质与相关疾病

名称类型来源增高时常见疾病ALP1细胞膜组分+ALP2肝、毛细胆管阻塞性黄疸、肝转移癌、肝脓肿ALP2肝型肝急性肝炎、肝癌、肝硬化

ALP3骨型骨骼骨肉瘤、骨髓炎、甲旁亢ALP4胎盘型胎盘、癌组织妊娠后期、癌肿ALP5小肠型小肠肝硬化（80%）ALP6IgG+ALP2肝溃疡性结肠炎五、γ-谷氨酰转移酶（GGT）测定

GGT存在于细胞膜和线粒体上，分布于肝细胞的毛细胆管和胆道系统。1．各种原因导致肝内、外胆汁淤滞时；肝癌时，不仅因引起肝内局部胆管阻塞，同时癌细胞也会合成大量GGT，GGT增高更明显。2．急性肝炎时，GGT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期GGT正常，活动期或病情恶化时GGT持续升高。3．酒精性肝炎时因乙醇具有线粒体毒性，可使GGT明显升高，酗酒者戒酒后可下降。

4其他：脂肪肝、胰腺疾病、前列腺肿瘤等轻度增高六、单胺氧化酶

（monoamineoxidase；MAO）☆肝硬化时80％以上的患者有MAO升高﹔是诊断肝硬化的重要指标。☆肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。☆肝外疾病：进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。（七）脯氨酰羟化酶（PH）

肝脏纤维化的诊断病变随访和预后诊断其他检测：III型前胶原氨基末端肽（PⅢP）测定：肝脏纤维化的指标，放免法测定。临床意义：肝炎：急性病毒性肝炎，增高；若持续性高提示转为慢性活动性肝炎。肝硬化：用药监护及预后判断：

第二节常见肝脏病检测指标变化特点一、急性肝损伤在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤。急性病毒性肝炎急性缺血性肝损伤急性毒性肝损伤共性：转氨酶显著升高，超过上限8倍以上，常伴有胆红素升高（以CB为主）转氨酶升高超过上限100倍以上，蛋白质代谢可有改变二、慢性肝损伤在较长时间内（﹥6个月）肝细胞发生持续性损伤。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴肝纤维化，发展为肝硬化，有发生肝癌的危险性共性：转氨酶轻度升高，4倍以下，胆红素、ALP基本正常三、肝硬化：慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，可导致肝纤维化，引起肝功能不全，门脉高压，最终导致肝硬化。肝硬化的病理基础是肝纤维化。共性：ALT/AST﹤1、PLT减少、PT延长、A减少、G增加，评价肝纤维化的实验室指标异常。病毒性肝炎标志物检查

P452

肝炎病毒有7种，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV（输血传播病毒）。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。一、甲型肝炎病毒标志物检测

甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）主要经粪-口途径传播。【临床意义】

1.抗-HAVIgM感染HAV后1~2周内出现，特异性早期诊断指标。IgM阳性，可诊断急性甲型肝炎。2.抗-HAVIgG一般在感染HAV后3周检出，2~5个月后达高峰，但几乎可终身存在，是一种保护性抗体。抗-HAVIgG阳性，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。二、乙型肝炎病毒标志物检测乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）为嗜肝DNA病毒，又称Dane颗粒。完整的HBV颗粒分核心和外壳两部分。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒复制的主体。外壳（外膜）为脂蛋白，含有表面抗原。HBV主要通过血液途径进行传播，亦可由性接触传播和母婴垂直传播。

临床上进行常规检测的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、

抗-HBc和抗-HBe5个血清标志物，俗称“两对半”。（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定HBsAg主要在感染HBV后1~2个月出现，在体内存在时间不等。血清HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因常与HBV同时存在，常用来作为传染性的标志之一。（二）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）测定抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体，是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。【临床意义】抗-HBs阳性：①表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力；②接种乙肝疫苗后；③被动获得抗-HBs抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

测定

【临床意义】HBeAg阳性：①表明体内存在HBV，是病毒复制活跃，传染性强的指标；②常在HBsAg阳性血清中检出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性俗称“大三阳”，患者具有高度传染性，且较难转阴。

（四）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）测定

【临床意义】抗-HBe阳性：①多见于HBeAg转阴的病人，表明HBV复制减少，传染性降低，病情好转；②HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性俗称“小三阳”，患者传染性较低。（五）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）测定【临床意义】抗-HBcIgM是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标。抗-HBcIgM阳性还见于慢性活动性肝炎。

抗-HBcIgG在机体感染HBV后1个月左右升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBcIgG，高滴度阳性表明正处于感染期，检出率比HBsAg高。

抗-HBcIgG低滴度则是HBV既往感染的指标，常用于乙肝的流行病学调查。HBV五项血清标志物联合检测的临床意义

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义1＋－＋－＋急性或慢性乙肝、传染性强，“大三阳”

2＋－－－－乙肝或慢性HBsAg携带者

3＋－－＋＋急性趋向恢夏或慢性，弱传染性，“小三阳”4－＋－－－疫苗接种后或HBV感染后康复

5－＋－＋＋急性乙肝康复期，开始产生免疫力

6－－－－－非乙肝感染

三、丙型肝炎病毒标志物检测

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）主要通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一。抗-HCV为一种非保护性抗体，结果阳性是诊断HCV感染的重要依据。四、丁型肝炎病毒标志物检测

丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV）是一种缺陷病毒，只有在和HBV共存的条件下才能感染病人。五、戊型肝炎病毒抗体检测

戊型肝炎病毒（HEV）的传播方式及临床表现与甲型肝炎相似。急性期患者血清中可检出抗-HEVIgM，可存在2-3个月。恢复期患者血清中可检出抗-HEVIgG，可存在约1年。病毒性肝炎血清标志物检查项目的选择和应用

目前公认的病毒性肝炎有5型，从肝炎的一般临床症状来进行诊断和分型是困难的，必需通过血清标志物的检测来鉴别。然而这些标志物的种类很多，应先对5型病毒性肝炎的病原体和临床特征有全面了解后，经过综合分析再选用。

1.从病原学看，5型肝炎病毒中除乙肝为DNA病毒外，其余4型均为RNA病毒，而这4型又分属于不同的属。因此，5型肝炎应属于不同的疾病，必须进行病原学分析。

2.从流行病角度来判断和选择肝炎血清标志物。

5型肝炎大致分两类，一类经粪-口传播的甲、戊肝，特点发病有季节性，引起暴发流行。另一类是经血液传播的乙、丙和丁肝，特点发病无季节性，多为散发病例。①乙肝在我国多见，首先考虑，血液传播外，母婴途径；②丁肝不会单独发病，在乙肝基础上重叠感染，或乙、丁肝病毒同时感染才会发病。

3从临床角度判断和选择肝炎血清标志物甲肝和戊肝特点：起病急，黄疸多见，不转变为慢性。