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宁夏城乡统筹基本医疗制度认知度及居民满意度调查

2010年10月9日,宁夏回族自治区人民通过了关于宁夏城乡一体化的意见(以下简称“城乡一体化”)。宁夏的健康保险体系进入了城市和农村一体化的新阶段。意见指出,在筹资上采用“一制多档”的筹资方法,按照缴费义务与权利相对等、山川有别、重点向基层医疗机构倾斜的原则,鼓励和引导参保居民到基层医疗机构就医。截止2012年年底,参保率达到95%以上,住院费用报销比例达到65%以上,门诊统筹和医疗费用即时结算覆盖全区。目前该制度在部分地区已经实施了两年多,居民对该制度的认知度和满意度如何,需要我们进一步去探讨。1对象和方法1.1城乡医保参保人员的要求本研究选择最先开始试点的石嘴山市和固原市为样本市。采用交叉配比的原则,随机抽取各样本市门诊患者100名和住院患者50名,共计300名,并要求农村居民和城镇居民各150名,调查对象要求参加并享受过统筹城乡医保的参保人员。本次调研从2013年5月7日开始至5月21日结束,历时15天,共发放问卷300份,回收286份,其中有效问卷275份,有效率达91.67%。1.2调查对象的基本情况采用自制问卷的方法调查城乡居民参加统筹城乡医保制度的认知度和满意度。具体包括3部分:一是调查对象基本情况;二是调查对象参保情况及认知情况;三是调查对象对医保政策满意度评价。调查表中涉及调查对象的主观评价和判断的指标,采用Likert标度法,即1-非常满意、2-满意、3-一般、4-不满意、5-非常不满意。1.3探索性因子分析经测算,调查问卷的信度系数Cronbach’sα系数为0.786,采用探索性因子分析对问卷进行效度分析,方差变异的解释程度为0.823,内部一致性信度较高。资料分析采用Logistic回归法进行。2结果2.1门诊和住院患者组成本次调查有效问卷中门诊患者与住院患者分别为186人和89人,其中城镇居民门诊患者95人(51.07%),住院患者52人(58.43%),农村居民的门诊和住院患者分别为91人(48.93%)和37人(41.57%)。男性占52.19%,女性占47.81%;根据我国通用的年龄段划分标准,7~17岁人口占25.11%,18~40岁占18.23%,41~65岁占25.10%,65岁以上占31.56%;小学及以下文化程度占34.22%,初中文化程度占26.11%,高中/中专学历占31.66%,大学及以上占8.01%。经χ2检验,发现城镇居民和农村户籍的调查对象在人口学特征上无统计学意义(P>0.05)。2.2参与研究和参2.2.1缴费标准缴费按照政策规定,城镇居民选择二、三档标准缴费,农村居民选择一、二、三档标准缴费。但在实际运行中发现,无论城镇居民还是农村居民均更倾向于选择一档参保,一档的合计参保率达到81.82%,而二三档标准只有极少数城镇居民选择。见表1。2.2.2医保报销问题由表2可知,虽然统筹城乡医保的参保率很高,但很多居民都是盲目参保。比较门诊和住院患者发现,住院患者更关心和了解医保制度,这与住院往往涉及大额费用支付、成本较高有关。经进一步调查发现,仅有64.31%的门诊患者和30.85%的住院患者认为在不同级别的医疗机构医疗费用报销存在差异,而表示不清楚的门诊和住院患者分别为31.22%和66.71%。在调查结果中,发现部分统筹城乡医保的参保患者对具体细则缺乏深入的了解。2.3城乡统筹满意度相关因素的分析表3可知,调查对象对城乡统筹医保的整体满意度不高,门诊患者略高于3。分项目分析,满意度均值达到3.5的仅有报销起付线、报销比例、报销手续和转院便利程度4项,满意度最低的是患者对各档的参保额度及保障效果;住院患者对城乡统筹医保的整体满意度为2.73,略高于2.5的平均水平,满意度最高的是报销手续和转院便利程度,同门诊患者一样,满意度最低的为参保额度和保障效果。为分析影响城乡居民对统筹城乡医保满意度的主要因素,本研究以患者对统筹城乡医保的满意度为因变量,将5级评分归类为2分类变量,即“满意”=1,包括非常满意、满意和一般3级评分,“不满意”=0,包括不满意和非常不满意。结合文献复习及课题组的实践经验,选择个人缴费金额、报销起付线、报销封顶线、报销范围、宣传力度、报销手续、服务态度、医疗机构可及性等8项指标为自变量,进行多因素logistic回归。见表4。3讨论3.1参保难以实现城乡公平原则研究发现,不论城市居民还是农村居民参加一档的人数最多,比例最高,达81.82%,二三档尤其是三档鲜有参保者。经进一步走访发现,很多患者尤其是农村患者认为支出高额度的参保费会增加额外的家庭经济负担,而且平时无大病不划算。从而使得二三档设置形同虚设,不利于实现城乡公平。同时,根据保险理论,由于居民发生重大疾病或住院医疗发生的概率较小,健康人常低估参保的重要性,而高危人群如儿童、老年人、慢性病人等更愿意参加保险,即存在“逆向选择”的问题。此外,参保档次的选择同样受到上年医保筹资补偿结果的影响和邻里效应的影响。3.2医保报销政策宣传不到位无论是从患者角度还是从居民角度分析参保对象的认知度,均发现,对统筹城乡医保制度这一政策不了解或非常不了解的比例均在40%以上,很多居民均表示不清楚医保的报销比例和报销政策,仅知道自己参保额是多少,这就使得很多居民不相信这一制度,不敢多缴费,随大流的心理也是很多居民选择一档的原因之一。宣传力度不够、宣传渠道不畅通阻碍了政策的顺利推行。基层机构的工作落实情况不到位,误导参保者的参保意愿,导致参保患者对统筹城乡居民医保制度在一定程度上的误解,产生抵触心理,从而影响统筹城乡居民医保制度的普及。3.3缩小城乡统筹差距,促进城乡居民公平尽管统筹城乡医保在调研地区已经实施了两年多,但参保对象对医保的整体满意度不高,满意度最低的是参保档次和便利程度。以2013年为例,一二档间的个人缴费额分别为50元和200元,住院起付标准相同,而在住院费用报销比例上:一档3级为45%,二档为60%;封顶额一档为6万,二档为11万。各档次之间的补偿差距过大,公平性较差。同时,很大一部分农村居民受收入水平的限制很难选择起付标准较高、报销比例较低的3级医院治疗,这虽在一定程度上分流了病人,但并不利于实现城乡公平。经logistic回归分析发现,纳入的8项指标对统筹城乡医保的满意度均具有统计学意义(P<0.05)。其中报销封顶线、报销范围、宣传力度、服务态度和医疗机构可及性这5项指标呈正相关,即越高越好,如报销封顶线越高,居民的满意度越高而个人缴费金额、报销起付线和报销手续与统筹城乡基本医疗保险呈负相关,即越低越好,如报销手续越简单,对城乡统筹的满意度越高,这就提示相关部门在制定政策时要结合相关指标提高居民满意度。因此,

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