手术前准备管理制度

手术前准备管理制度1．凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完毕手术前的各项准备和必须的检查。2．择期手术病人，术前必须完善有关术前准备工作，完毕术前有关检查，如发现检查有异常，应及时报告上级医师或请有关科室会诊，贯彻会诊意见，严格掌握手术适应症。3．手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，

向病人及家眷或病人授权代理人推行告知义务，内容涉及：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》有关规定执行，报告医务科，在病历上具体统计。4．主管医师应做好术前小结统计。二类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术计划，讨论内容须统计在术前讨论统计本及病程统计内，并上报医务科或业务院长审批。5．手术医师拟定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。6．

手术时间安排提前一天告知手术室，检查术前护理工作实施状况及特殊器械准备状况。全部医疗行为应在病历内有统计。如有不利于手术的疾患必须及时请有关科室会诊。7．

手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息精确无误；同时完毕手术部位的标记。8．手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完毕术前充足准备及评定前提前手术。9．手术室有权回绝未完毕有关术前准备的病人进入手术室手术，

患者或家眷的有关解释阐明以及沟通工作由临床手术医师负责。10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊疗、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家眷保管。11．核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及使用期，条形码应贴在手术护理统计单背面。12．手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。13．对特殊治疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。14．应切实做好围手术期病人的有关管理及准备工作，术前需要麻醉科会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评定工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好统计，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科解决。

手术部位标记制度及流程

为了确保手术患者的医疗安全，避免手术过程中患者手术部位出现识别差错，依卫计委有关规定，特制订本制度。一、职责：

主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标记，特别是左右区别的手术部位。

病区护士与手术室护士：确认手术部位。

麻醉医生：再次确认手术部位。二、标记时间：

急诊：由外科主刀或一助医生诊疗后获得患者及家眷同意后做标记。危重的急诊患者直接入手术室，能够不作标记。

择期：手术前一天，由主刀医生或一助获得患者及家眷同意后做标记。三、标记原则：手术部位的标记应尽量在苏醒的状态下进行，并征求患者同意，当患者回绝手术部位的标记时，或不适合做皮肤标记的患者如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话单写明手术部位：“手术部位确认为----部位”。

下列特殊手术能够不做标记：1单器官手术，如前列腺、胆囊，心脏手术等；2介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术；3涉及会阴、肛门等解剖上不适宜进行标记的的手术。四、标记方式：手术标记方式以黑色油性记号笔标记手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。1．只有一种切口的手术，在患者身体切口位置用黑色油性记号笔画始终线；2．腔镜手术在患者身体切口位置画“-”；3．双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画始终线，并在直线旁写两个数字，标记以下：2．1，2．2；3．1，3．2，3．3；4．1，4．2。。。以这类推，前一位数字表达本次手术切口的个数，后一位数字表达手术的次序，如3:2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口（必要时在手术室C臂机引导下再次标记精确手术部位或手术切口）；4．无法标记的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。5．患处已有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4到5厘米处，以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。五、手术室护士到病区接患者时必须与病区护士一同查看即将手术患者的身体切口位置与否有图形体表标记。若标记有疑问时及时联系医师完毕手术部位标记，若无标记可回绝将患者接到手术室（危重的急诊患者及不需标记的手术除外）。必要时需与患者或家眷共同确认及核对。到手术室后巡回护士再次核对手术部位标记。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格恪守《核对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置与否有图形体表标记并核对术前切口标记与否和患者即将的手术部位一致，若无标记或标记与手术部位不一致，麻醉医生回绝为患者进行麻醉手术（危重的急诊患者及不需标记的手术除外），直至主刀或一助医生标记清晰方可进行麻醉。七、麻醉后手术前，手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士一起再次确认手术部位。

八、因手术部位标记不清引发的延误手术等后果，由患者所在科室承当。

此规定于4月8日起执行。手术风险评定制度

为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评定，诊治医生应根据患者病情及个体差别的不同制订出适应每个患者具体、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调节修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制订患者手术风险评定制度。1．手术患者都应进行手术风险评定。2．医生、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊疗、拟施手术风险与利弊进行综合评定。3．术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定，根据评定的成果与术前讨论制订出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评定分级超出NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评定，必要时可组织院内会诊后再进行评定。4．病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定的，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5．手术风险评定填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评定表对应内容对病人进行评定，做出评定后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评定内容计算手术风险分级。评定内容以下：①手术切口清洁程度手术风险分级原则将手术切口按照清洁程度分为四类：0类手术切口（经自然腔道）Ⅰ类手术切口（无菌切口）Ⅱ类手术切口（可能污染切口）

Ⅲ类手术切口（污染切口）②麻醉分级（ASA分级）参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级原则：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。③手术持续时间手术风险分级原则根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完毕组”；“手术超出3小时完毕组”属急诊手术在“

□”打“√”。④手术类别由麻醉医师在对应“

□”打“√”。⑤随访：切口愈合与感染状况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术风险评定流程

衡阳市第一人民医院手术风险评定表科室：

床号：

姓名：

性别：

年纪：

住院号：

日期：

年

月

日拟实施手术名称：

1．手术切口清洁程度2．手术级别0

类

手

术

切

口

□0一级手术

□I

类

手

术

切

口

□0二级手术

□II

类

手

术

切

口

□1三级手术

□III

类

手

术

切

口

□1四级手术

□手术医生签名：

3．麻醉分级(ASA

分级)4．手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病

□01．浅层组织手术

□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病

□02．深部组织手术

□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13．器官手术

□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全

□14．腔隙手术

□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人

□1

P6：脑死亡的患者

□1麻醉医生签名：

5．手术持续时间T1：手术在3小时内完毕

□0随访：切口愈合与感染状况切口甲级愈合

□切口感染---浅层感染

□深层感染

□在与评价项目对应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完毕！T2：完毕手术，超出3小时

□1急诊手术

□巡回护士签名：

主管医师签名：

手术风险评定：手术切口清洁程度（

分）+麻醉ASA分级（

分）+手术持续时间（

分）=

分，NNIS分级：0-□

1-□

2-□

3-□主管医师签名：

手术安全核查考核方法根据手术安全核查制度制订该考核方法。

麻醉实施前，麻醉医师为手术安全核查负责人，手术医师及巡回护士为复核负责人。

手术开始前，手术医师为手术安全核查负责人，麻醉医师及巡回护士为复核负责人。

患者离开手术室前，巡回护士为手术安全核查负责人，手术医师及麻醉医师为复核负责人。

手术安全负责人及复核负责人严格按照手术安全核查制度与流程进行各部分手术安全核查，并按规定填写手术安全核查表。

手术安全核查考核方法见医务科月度考核表。

对于在手术室出现的医疗事故状况，分别按照医疗事故出现的环节进行追责。

如因安全核查不到位造成医疗安全事故，按医院新的医疗、护理质量奖考核办法，手术科室、麻醉科、手术室该科室当月医疗、护理质量奖全扣。

为每位手术患者制订手术治疗计划或方案制度

根据三级等级医院评审细则规定，现规定各手术科室为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。制订手术治疗计划或方案应根据手术患者的临床诊疗、病情评定的成果与术前讨论来制订对应的手术计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并规定统计于病历中。计划与方案应涉及术前诊疗、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。望各手术科室按为每位手术患者制订手术治疗计划或方案制度执行。手术知情同意制度（一）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以精确鉴定，故必须推行书面告知程序——手术知情同意书。（二）手术知情同意制度涉及两方面内容：1．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实状况的理解。同时也应理解不做手术所承当的风险。2．同意：患者在知情的状况下有选择接受或回绝的权利。（三）医务人员（手术医师）须以简要易懂的方式和语言告知患者，在书面文献的基础上综合运用口头解释、图表和照片等办法，普通应告知患者以下信息：1．手术的目的、办法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。肿瘤手术应以病理诊疗为决定手术方式的根据。根据术中冰冻病理诊疗成果需要调节手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充足阐明，征得患方同意并订立知情同意书。充足阐明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其它可选择办法等。2．术后康复过程中可能发生的问题。3．预计需要支付的费用。（四）对患方推行知情同意人员的规定：1．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。2．患者含有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须推行书面签字手续的由其本人签字。3．对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合有关法律规定的监护人或委托代理人代为行使知情同意权。4．在下列状况下，可由患者的监护人或委托代理人代为行使知情同意权：（1）（2）患者虽含有完全民事行为能力，但不能理解或不肯理解手术方法，由委托代理人代为行使知情同意权；（3）委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年儿女、其它近亲属的先后次序依次担任；（4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，订立各项医疗活动同意书。（五）手术知情同意书应于术前72小时完毕，知情同意书应由手术医师先签名，然后由患者或者近家眷、授权委托人签名。重大手术审批制度

减少手术风险确保医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实施审批制度。本制度合用于大手术以上类型（新开展的四类手术）、疑难手术、致残手术。（一）根据手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容涉及：分析病情、明确诊疗、制订治疗方案及手术方案等。（二）手术前讨论记载在“专科术前讨论”病程统计中，由科主任或(副)主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，由经治或住院医师统计，经上级医师审视签字。讨论决定手术方案，充足评定手术中可能发生的状况，并拟定出具体的急救方法。（三）术前讨论后，必须填写《重大疑难手术审批表》，一式两份，科主任签字后报医务科审批。审批后一份存于病历，一份医务科备案。（四）遇挽救生命的重大手术时，手术医师上报科主任，经医务科同意后执行，术后及时补办有关手续。重、大手术申请审批表科室：

床号：

住院号：

患者姓名：

性别：

年纪：

联系方式：

身份证：

住址：

术前诊疗：

拟行手术名称：

麻醉办法：

麻醉师：

手术时间：

术者：

助手：

病情介绍：术中、术后可能发生状况：患者及家眷意见：

患者签字：

家眷签字：

与患者关系：

年

月

日上级医师、科主任意见：签名：

年

月

日医务科意见：签名：

年

月

日院领导批示：签名：

年

月

日注：

危重病人急诊手术管理制度（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展，建立急诊手术绿色通道。（二）合用范畴：全院各临床、医技及行政后勤科室。（三）各部门人员职责：1．临床科室：值班医师或主管医师经请示上级医师决定急诊手术，病房或急诊接诊医师及时完善各项术前检查工作，告知手术室和麻醉科。2．麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3．手术室：及时安排急诊手术。（四）工作制度及规定1．急诊手术权限：病房急诊手术由二线班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医师决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。2．危重病人急诊手术范畴：急诊手术指病情急迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、脑危象、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等状况。3．决定手术后，立刻按《急诊手术工作流程》告知手术室、

麻醉科。4．由病人所在科室尽快完毕必要的术前检查、配血、术前准备。5．决定急诊手术后，主刀或第一助手应在术前具体向患者和/或家眷阐明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等状况，征得患者和/或家眷签字同意。如患者因特殊因素（如昏迷）又无家眷在身边，由科主任可代签并报医务科或总值班备案。6．手术室急诊手术安排：（1）保存一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立刻以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据状况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超出

2

小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（五）注意事项：1．急救患者的急诊手术，应开通绿色通道，争分夺秒。2．与否危及生命的急诊手术的鉴定，由专科当天最高职称医师负责拟定，经治医师在联系手术时应予以阐明。3．对不服从手术室安排，拒让手术台，造成后果者，由主刀医师（拒让手术台）承当全责。4．医技科室等有关科室应无条件配合完毕有关工作。5．行政管理及后勤系统应做好协调管理和后勤增援工作。（六）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以精确鉴定，故必须推行书面告知程序——手术知情同意书。（七）手术知情同意制度涉及两方面内容：1．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实状况的理解。同时也应理解不做手术所承当的风险。2．同意：患者在知情的状况下有选择接受或回绝的权利。（八）医务人员须以简要易懂的方式和语言告知患者，在书面文献的基础上综合运用口头解释、图表和照片等办法，普通应告知患者以下信息：1．手术的目的、办法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。2．术后康复过程中可能发生的问题。3．预计需要支付的费用。（九）对患方推行知情同意人员的规定：1．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。2．患者含有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须推行书面签字手续的由其本人签字。3．对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合有关法律规定的监护人或委托代理人代为行使知情同意权。4．

在下列状况下，可由患者的监护人或委托代理人代为行使知情同意权：（1）患者虽含有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意；（2）患者虽含有完全民事行为能力，但不能理解或不肯理解手术方法，由委托代理人代为行使知情同意权；（3）委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年儿女、其它近亲属的先后次序依次担任；（4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，订立各项医疗活动同意书。附件一：

急诊手术流程

按照《病历书写基本规范》完毕手术统计与术后初次病程统计

手术统计是指手术者书写的反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况的特殊统计，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术统计应当另页书写，内容涉及普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中出现的状况及解决等。

术后初次病程统计是指参加手术的医师在患者术后即时完毕的病程统计。内容涉及手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决方法、术后应当特别注意观察的事项等。手术标本管理制度1．凡在手术室内实施手术索取下的组织、器官