保险学-医保支付制度改革对药价的影响研究

医保支付制度改革对药价的影响研究【摘要】本文通过对药品价格相关政策与现象的阐述、分析和解读，研究医保支付制度改革作用于药价的方式和方法。经研究发现医保支付制度改革对药价的影响来源于医保支付标准和医保支付方式的改革。医保支付标准和支付方式，本身由政府颁布和决定，带有浓厚的政治性质，是政府直接或间接干预药品价格的重要工具。医保支付标准的改革对药价的影响前期通过政策性政府定价来完成，后期通过医保药品目录和报销比例来完成。而医保支付方式对药价的影响则一直通过医药行业关系的联动来完成。人民生活水平高了，对健康的要求也越来越高，且医保作为医药服务的主要付费方，药价的高低不仅仅影响了患者的生活水平，也影响了国家和医保机构的运行。所以通过分析医保支付制度改革作用于药价的途径，有利于理顺医保支付制度改革与药价的关系，并为后续医保支付制度改革和控制药价提供参考。【关键词】药价；医保支付制度；政府定价；药品价格形成；医保支付标准注：本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：2018WQNCX064。Studyontheinfluenceofmedicalinsurancepaymentsystemreformondrugprice[Abstract]Thispaperstudiesthewaysandmeansofthereformofmedicalinsurancepaymentsystemondrugpricebyexpounding,analyzingandinterpretingthedrugpricerelatedpoliciesandphenomena.Itisfoundthattheinfluenceofthereformofthemedicalinsurancepaymentsystemonthedrugpricecomesfromthereformofthepaymentstandardandpaymentmethodofthemedicalinsurance,andthepaymentstandardandpaymentmethodofthemedicalinsurancearepromulgatedanddecidedbythegovernmentitself,whichhasastrongpoliticalnature,isthegovernmentdirectorindirectinterventionindrugpricesanimportanttool.Theinfluenceofthereformofmedicalinsurancepaymentstandardondrugpriceiscompletedbypolicy-orientedgovernmentpricingintheearlystage,andbymedicalinsurancedrugcatalogueandreimbursementratiointhelatestage.Buttheinfluenceofthepaymentmethodofmedicalinsuranceonthepriceofmedicinehasbeendonethroughthelinkageofthepharmaceuticalindustry.ThePeople'slivingstandardishigher,therequesttothehealthisalsohigherandhigher,andthemedicalinsurance,asthemainpayingsideofthemedicalservice,thepriceofthemedicinenotonlyaffectsthepatient'slivingstandard,butalsoaffectstheoperationofthestateandthemedicalinsuranceinstitution.Sobyanalyzingthewayofmedicalinsurancepaymentsystemreformondrugprice,itishelpfultostraightenouttherelationshipbetweenmedicalinsurancepaymentsystemreformanddrugprice,andprovidereferenceforfollow-upmedicalinsurancepaymentsystemreformandcontrollingdrugprice.[Keywords]DrugPrice;MedicalInsurancePaymentSystem;Governmentpricing;DrugPricing;Standardofpaymentforhealthinsurance前言随着医保制度的建立与不断完善，人民生活水平的提高，各种疾病的蔓延和人口老龄化，参保患者的就医需求不断增加。伴随而生的是大额的医保费用支出和医保基金的巨大压力。而医药作为医药服务的供方，药品占了医保支出费用的一半以上，是医保基金压力的重要来源。我国是以社会医疗为主的国家，医药服务的使用者和承担者分离，患者享受着服务，背后的承担者却是医保。多年来药价虚高，给医保基金造成了巨大的压力，也给国家财政提出了重大难题，这也是药价控制工作迫切的原因。药价的虚高主要是因为药品销售环节多且销售成本高，这些被堆积起来的期间成本使得药价远远超过其实际的价值。政府自建国以来就多次直接对药价进行干预定价，但是直接干预政策的实施非但没有将药价降下来，反而还因为政府部门对药品实际价格的掌握不够，给了药企提高药价的机会；而且政府在行业内权力高度集中，这就导致权力高度集中下的绝对腐败，官商勾结，关系与职责模糊不清、利益错综复杂，严重危害需方利益。医保支付制度改革就是为了让医药服务供给方和医药服务需求方在医药服务的买卖上达成对双方有利的共识。所以药价的不合理增长需要通过不断改革医保支付制度来进行控制和调整。概论医保支付制度改革医保支付制度改革的地位与内容医保管理与医疗体制改革的重要环节是医保支付，其在合理配置医药资源与正确引导就医和医疗行为均有重要作用。现如今，世界各国的医疗费都在不断增加，医保基金支出更为惊人，医疗费的调控成为世界性的医保管理难题。各国医保改革证明了，在社会医保的大环境下，即使患者分担部分成本，但是医疗费也呈现出快速地持续增长。通过医保支付制度改革来对供给方费用进行控制，既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法[1]。医保支付方式改革只是医保支付制度改革的一部分，不管是将按项目付费的支付方式改为按病种付费的支付方式，还是把按病种付费的支付方式改成按病种分值或点数法付费的支付方式，甚至是多种支付方式并存的多元复合式支付制度[2]，这些都是支付方式改革而并非医保支付制度改革，只不过包含在医保支付制度改革中。提到药品价格，就必须要提医保支付制度改革的与药价相关的另一部分，那就是医保支付标准的改革。如果可以将医保支付方式的改革理解为医保作为医药服务购买方规定支付医药费用的单元的改变，如服务、人头和项目等；那么医保支付标准的改革就是医保作为医药服务购买方在不同的医药服务定价体系中支付费用所遵循支付标准。也可以理解为医保支付标准改革就是“给多少”的问题，医保支付方式改革就是“怎么给”的问题。近年医保支付制度改革2017年国家下发文件，强调医保支付在医保基金管理和医疗体制改革中的重要作用。且在2017年开始，应国家要求全面推广按病种付费方式和完善多种付费方式并存的多元复合的支付方式。既要在地区范围内保持按病种付费方式有一定的数量，也要同时推进按疾病诊断相关分组的付费方式的试点。争取2020年，在国内全面实施多元复合的医保支付方式，并将改革到医药服务的各个方面。但是，医保支付制度改革并不发展的如人民所愿的那般顺利。虽然改革得到许多业内人士的肯定，但在实施过程中，按疾病诊断相关分组付费这种支付方式的试点却遭到极大的阻力，因为该支付方式在实施的过程中，对政策环境、医疗体制管理和监管与评估方法等配套设施的要求很高，而当时的环境未能提供。直到2018年，国家医疗保障局组建后对实施环境进行改善，并下发通知要求各地医保局向国家推荐试点候选城市，改革进程才得到快速推进。2019年，DRGs试点工作正式启动，全国有30个城市被选为试点城市。在这30个城市内按照设计、模拟、实际的路线依次推进工作，以求实现“五个一”的试点目标。同年，为实现医保工作的标准化，国家医保局制定了医保核心业务的编码规则和方法，用以构建共建共享的医保系统。药价药品定价形式与干预模式我国实行的药品价格定价方式有三种：一种是政府直接定价，就是指一系列列入定价目录的麻醉药、一类精神药、计划免疫药即各种国家管制药品，其价格由政府制定出厂价；第二种是政府指导价，就是指对于列入定价目录的其他药品由政府规定其最高零售价；第三种是市场定价，指药企根据市场供需关系自由定价[3]。我国药品有两大类，即处方药与非处方药。对药价的干预多为处方药，非处方药一般由市场根据供求状况自由定价。价格干预模式也有三种：一种是直接药品定价，即政府或保险人根据药品的治疗价值、同一或类似药品的价格、国际价格比较以及药品的成本与药品制造商进行价格谈判。第二个是参考价格，由政府或保险人为同一组药物设定，价格是其所能支付的最高价格。市场价格与参考价格之间的差额由患者或商业保险公司承担。第三个是利润控制法，就是通过不同的方式规范药品生产商的利润，以达到控制药品价格的目的。各方利益主体的关系政府和医疗机构。在医疗体制改革进程中，因为政府对医疗服务的财政补贴不足，医疗机构利用其在医药服务中的垄断地位销售药品获得收入以补偿缺失的劳动价值回报。医疗机构和医务人员本来应该以救死扶伤为己任，不应被经济利益左右，但是因为没有取得政府充足的资金支持，因此为了维持医疗机构的正常运行，医疗机构及其医务人员在充分利用自身的信息优势和垄断地位的同时，将自身的利益最大化，医疗机构逐渐从非营利性质转向营利性质。政府给予医疗机构及其医务人员的报酬不足以体现其自身的价值，加之医疗机构的正常运转需要维护，医务人员的服务积极性学需要提高，这就使医疗机构和医务人员获取额外收益提供了空间。尽管在不断改革，也实行全面取消“以药养医”，但是效果都不明显，结果也不能让人满意。药企与医疗机构。医药服务是高技术的行业，需要大量专业人才，掌握行业内的领先技术、获得先进信息资源，加之患者对医疗机构和医务人员的高度依从性，使得医疗机构在医疗关系中具有难以动摇的垄断地位。药企为了实现利益最大化，最好的选择就是跟医疗机构进行合作，药企提高药价获取利益，医疗机构帮忙销售赚取回扣，实现双赢。但是这双赢的背后，高昂的药价极大的损害了药品费用支付方的利益。患者与医疗机构。在患者接受治疗的过程中，由于医疗服务对专业知识和技术要求很高，一般患者不具备这样的专业知识，导致了患者在治疗过程中十分依赖医疗机构和医务人员，对他们提供的建议和行为选择可谓言听计从，这就能合理解释了医疗服务中存在的道德风险。而且药价在政府的长期干预下，药价的市场化特点不突出，许多医疗机构和医务人员就在政府的保护伞下谋取不合理利益。医保支付制度改革对药价的影响医保支付制度改革对药价的影响有两个方面，一个是医保支付标准，另一个是医保支付方式。自建国初到政府取消药品定价，医保支付标准一直作为政府直接药品定价存在，直接作用于药品价格。我国药品价格的历史就是政府药品定价史，虽然也曾有短暂的放开定价时期，但是政府对药价的监测和控制也是很强的。政府取消药品定价后，为发挥市场的作用，把药品价格交由市场决定，医保支付标准对药价的影响才从直接作用转变为与医保政府方式类似的间接作用。该间接作用皆需要通过对各个利益主体的牵制与制衡完成。但是医保支付标准影响要加的手段是医保药品目录和报销比例，通过药品目录牵制药企，有意愿进入医保目录的药品，为谋得长久稳定的经济利益就要将药价降至医保基金所能承受的范围；通过报销比例影响社会对药品的需求，报销比例高的必然比相似功能药品报销比例低的需求量高。而医保支付方式影响药价的手段是三医联动，即通过三医联动调整医药行业错综复杂的利益关系链，切断不合理的利益关系，引导各个主体回归本质。政府取消药品定价之前，药品价格取决于政策“规定”，而药品定价取消后，药品价格取决于各主体关系“制衡”。医保支付标准影响药价形成医保支付标准与药价的关系医保支付制度改革是医保改革的核心，而在医药领域，医保支付制度改革的核心是由医药服务政府定价转变为医药服务供需双方共同构成的新型市场定价。医药价格的实质就是各种支付方式下的医保支付标准[4]。从分担比例来看，医保的功能是在社会共同筹资下实现医疗风险的分散和转移。但是这种分散和转移是有一定比例的，因为如果患者在治疗的过程中，不用承担任何的医药费用，那么医疗行为就会得不到约束，这肯定会导致医药服务资源的浪费，医保基金的压力也会更大。不断权衡两者分担的费用比例，使之达到合理水平是个人分担政策的核心，使之在适当的承担范围内，既能让参保人参与到费用支付中来，承担责任，有费用意识不至于浪费医药服务资源；又不至于让其发生经济风险。从医保基金支付制度来看，医保基金能够支出的资金与医药机构期望得到的收入是一对矛盾，只能在双方的权衡中协商以求得合理的制衡点，实现多方共赢。所以，有一个国家或地区的总量预算是支付制度的第一个环节。在总量预算的控制下，支付制度的第二个环节就是各种支付方式和支付标准。医保支付标准直接干预药价的历程医保支付标准从狭义来说，就是医保支付药品目录内药品费用制定的一套标准，这是在国家制定医保药品目录之后才出现的。而从广义上来说，医保支付标准包括一系列政府颁布的用以调整和控制药价支付的政策性标准。回顾历史，从建国初到2015年政府取消药品定价前，政府利用医保支付标准改革通过颁布法律的形式直接对药品进行定价。这里指的医保支付标准是广义的医保支付标准，包括了政府一系列政策性调整和控制药价的措施。建国初，药品与其他商品一样，在计划经济的环境下完全由政府定价和调配，药品出厂价、批发价和零售价都按照固定的加成率进行加成[5]。后来为了迎合改革开放和社会主义市场经济体制，多数药品开始取消加成定价，实行自由定价，特殊物品继续实行加成定价。药价放开后，因为政府监管宽松，药企的数量激增，医药市场的竞争激烈。此时药品种类多样，先进的药品生产技术和管理方法也得到引进。但是此时的药价随着大量的资金投入也逐渐上升，而且药价的增速大于人民收入的增速，药品费用负担加重。同时，医疗服务价格未与药价开放相适应，医疗服务依然被政府用低价控制着，这使得医疗机构通过销售高价药来获得利益收入以求生存，以药补医的雏形形成[6]。由于很多原因，这个阶段的药品价格上升迅速，且药品流通秩序十分混乱，加之政府对医疗机构的支持不到位等原因致使大量问题的产生，这就导致了1996年开始政府再次管制药价。1996年后，既有政府定价也有市场定价，顺加作价法和制定最高零售价是定价的侧重点[7]，且医保目录内的和特殊的药品均归政府管理[8]。医保支付标准间接干预药价2015年标志着政府将药价定价权交给市场的《推进药品价格改革的意见》出台。除麻醉药品与第一类精神药品，其他药品的定价均依靠市场决定。这表明在医药领域，直接干预型的政府定价时代结束，以医保支付标准为核心的间接干预走上历史舞台。药价的最终决定权在经济市场，这和我国的社会主义市场经济体制也是相匹配的，政府的作用从直接决定转变成为市场发展提供良好的政策与监督环境。而这个政策就是医保支付标准，其对药价的影响通过医保目录和报销比例来完成。手段：医保药品报销比例与医保目录调整医保目录与报销比例，实际上是医保支付标准干预药品价格的手段，是“制衡”的一种手段。医保药品目录内的药品依靠医保给付的保障，往往需求量大、利润丰厚且回报稳定，药企通过降价换量，以达到药品生产商、销售商与医疗机构都有利可图的共赢局面。药品厂商为使药品进入医保目录往往舍弃暂时的药价利益，主动降价，以谋取更长久的稳定的利益，这是大多数药企面对医保目录调整的态度与选择。但是，实际上面对药品目录的调整，药品生产商、销售商会有两种截然不同的反应：一种是降价，以求得进入医保药品目录的机会，至于降价的幅度，主要依靠集中带量采购的以量换价和进行药价谈判。另一种就是药价不变，甚至提高价格。这种反应是针对那些无意愿或者能够进入医保药品目录希望不大的药品来说的。2019年，国家医保局出台了《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，该方案强调在综合考虑医保基金承受能力的同时，要坚持基本的医保定位。医保药品目录的调整方案仍然贯彻疗效确切、价格偏低的药物通过常规方式纳入甲类目录，而那些临床必须、价格较高的专利、独家药品，则要等待集中采购谈判降价后，再准入乙类目录的准入方式。2019年医保谈判药品准入名单公布后，在通过谈判进入医保目录的97个药品品种里，有27个续约药品平均降幅达到26%，有70个新增药品平均降价幅度高达60%。经过三个多月的谈判，有17种抗癌药平均降价56.7%后被纳入乙类目录，当前还有大批重大疾病药品正在谈判中或尚未进入谈判名单。虽然药价降了，但是药企通过降价换量的方式也可以实现良好的经济效益。也有部分药品因价格较高仍未进入医保药品目录中，以治疗丙肝的药品索磷布韦维帕他韦为例，该药目前是国内唯一的全基因口服式药物，疗效确切，但其价格较为昂贵，高达2.32万元/盒，因未被纳入医保药品目录，无法得到医保的报销，导致患者经济可接受度和使用率较低，不仅无法满足基本医疗需求，也不利于药品厂商的长远发展。由此，我们可以看出来在药品价格这方面也是有舍才有得的。制药厂商和销售商只有舍弃一时的利益，将药价降至医保所能承受的范围之内，才有可能进入医保目录，以求得更大的经济利益。医保药品目录对药企的影响是很大的，药品进入目录意味着药品在长时间内的需求稳定，在利润的驱动下，药企会有很强烈的进入医保目录的动力。这个动力促使他们宁愿放弃短期的高额利益，最大程度的降低药价以求赢得长久稳定的经济利益。药企作为医药市场的前沿主体，处于医药市场和医保支付信息的优势地位。允许药企申报，通过引入药品生产和销售领域的竞争机制，可以反向刺激药企的竞争，鼓励药品市场的创新，促进医药行业的良性发展，充分发挥市场在经济中的作用，缓解重大疾病依赖高价进口药的现状，满足参保人医疗需求的同时减少医保报销的费用，维持基金的稳定和基本医疗保险制度的可持续发展。我国医疗保险领域的支付方式改革和医保目录调整等控费措施共同推进，试图通过控制医保费用的支出来缓解医保基金的压力，其中限制基金报销范围的控费措施主要是通过调整医保目录来实现的。我国的医保药品目录在性质上属于典型的“正目录”，即以正面列举的方式规定哪些药品以及药品适应症可以通过医疗保险基金报销，而不在医保药品目录中的药品则只能由患者自费承担，无法通过医保基金报销。医保目录的调整，让许多的患者可以实现门诊报销，从而增加患者在基层医疗机构看病的可能，进而减少患者的住院需求，这样可以在减少医保基金支出与个人负担的时候，也相应推进分级诊疗的实施。医保支付方式影响药价现行医保支付方式目前，尽管国内外有很多种支付方式，有按人头付费的，有按总额付费的，也有按床日付费的，还包括近年来国内外都很热门的按疾病诊断相关分组付费，但是最常用和使用最普遍的还是按服务项目付费。这是一种后付制的支付方式，医疗机构与患者无需过多考虑医药费用问题，因此不会节约资源节省费用，这种方式对医疗服务没有起到约束与牵制作用或作用不明显，造成长期以来医保基金的巨大压力，所以国内外纷纷对预付制的支付方式进行探索，以图在总额预算基础下，对医药领域各个主体的行为选择进行约束与控制。医保支付方式改革，用以打破利益关系链，使各主体回归本质、各施其职，实现医药领域常态化运作。医保、医疗机构、药企都是医药领域的主体，长期以来，形成了一个错综复杂的以利益为基础的关系。如果仅对其中单一的主体进行改革，会动摇其他的主体，而且难以取得成功。解决药品价格问题必须要利用三者之间的联动关系，将三者的关系理清，并让各自回归本质。医保支付方式影响药价长期以来，为报答医疗机构对药品销售的推动，制药厂商或销售中间商常以隐形或显性的方式回馈给医疗机构。而医院开给患者的药品价格和医药代表卖给医院的药品价格相差很大，其中反映出来的不仅是销售的期间成本大，还有巨额的回扣利润。正是这些成本使得达到患者手中的药品的价格远远高于其实际价值，药价虚高现象严重。药价虚高根源于医疗服务价格偏低，当医疗服务价格不能足额支付医生的人力价值时，医生以药品价格虚高部分形成的收益，用于弥补医疗服务价格低估的损失，即以药品利润补偿医生应得收入，也就是“以药补医”现象[9]。而这些现象导致的最终结果是羊毛出在羊身上，高额的药价承担者仍然是患者和医保机构。医保支付方式的改革对药价的影响相对于医保支付标准的改革对药价的影响是间接的，其主要是通过对各利益主体的行为约束和控制来减少药品生产和销售的期间成本，以达到药价控制的作用。医保支付方式改革有利于规范、监督医疗机构和医疗人员的行为，对“以药养医”和“以药补医”现象有遏制作用，有助于药价的控制和调整。在我国医保改革、医疗体制改革和药品价格改革的历程中可以看出，单一的改革无法推动积极有效的改革。必须要多管齐下，兼顾好各方利益，有各方利益主体共同推进才能取得成效。政府取消药品定价后，医保支付制度改革推动“三医联动”，全方面对药品价格进行控制才是医保控费的关键。手段：三医联动三医联动通俗的讲，就是医保、医疗和医药的联动。因为在医药领域，不管做任何改革，三者都会作为医药领域的利益主体发生反应，所有的改革都必须要三者配套实施，其表现出来的是医药领域的整体性与复杂性[10]。离开了三医联动的改革难以推进。而在三者错综复杂的利益关系链形成离不开医保支付方式的影响。虽然我国现行的医保支付方式有很多，但是各地普遍使用的还是按服务项目付费。在按服务项目付费的支付方式中，由于支付方式为后付制，即患者先治疗再报销，患者治病有医保报销且患者对需要专业知识的疾病救治缺乏认知，对医疗机构和医务人员有极大的依从性，所以治疗用药几乎是完全依照医生的安排，患者对药价没有意识。而医疗机构和医务人员在按服务项目付费的支付方式下，由于医保的支付是按照服务项目来给付的，跟药价的高低无关。药价高是按项目给付，药价低也是按项目给付。而高价药或者价格高的药能给医疗机构和医务人员带来更高的经济收益，所以，这就促使了医务人员使用高价药，导致市场上高价药挤出低价药现象严重，支付方式的选择，不能对医疗机构和医务人员的行为形成压制，大量高价药的使用不仅对医保基金造成威胁，还在总体上提高了药价。再有就是药企，药企是以营利为目标的，销量稳定的情况下，药价越高其盈利越多。药品作为特殊的商品，在一般情况下，其需求量是相对稳定的，所以药价高对药企是有利的。按服务项目付费的医保支付方式对患者和医疗机构的行为没有约束力。因为有医保报销，患者没有药价意识，医疗机构和医务人员在医疗服务过程中又有垄断地位，加之药价高能为其带来更可观的收益。为使自身利益最大化，尤其是在政府补贴不足的情况下，药企与医疗机构合作的合理性确实存在。不同的医保支付方式影响了医药行业各利益主体的行为选择。主体之间的利益都是息息相关的，关系也十分复杂。在按服务项目付费方式下，药品价格高并不会给药企和医疗机构带来负面影响，反而会带来可观的收益。而作为损失最大的医保机构却该支付方式的选择人掌握着支付方式的选择权。利益主体之间错综复杂的利益关系是联动的，只要其中一个环节遭受到破坏，其他的关系也会受到抑制和破坏。通过医保支付方式的改革可对主体的行为进行约束，从而打破主体之间的利益输送，这也是医保支付制度改革的重要目标。

境外医保支付标准与药价形成的经验研究自由定价模式美国政府不直接干预药价的形成，药品价格通过市场竞争来决定，并随着市场的供需关系的变化。美国的医保模式与我国不同，是以私人保险为主的。药价是由制药企业考虑药品的竞争程度、市场规模、购买方谈判力量、替代产品的数量、药品研发成本因素，通过与不同的购买方进行谈判或集中采购的方式确定的[11]。私人保险公司支付的价格是药品批发价直接减去管理组织与药局协商好的折扣得到的价格。对于住院用药，美国采取DRGs支付方式结算，对医院的补偿数额按照分组情况来确定，与实际诊疗产生的费用无关。美国负担药费有两种方式：一种是定额负担，即给予门诊患者固定的额度，超出额度的不负责。另一种是定率负担，即将药费划分为不同档次，各个档次有不同的比率，药费累计越高患者负担的比率越小。利润控制与价格补偿模式非处方药不纳入医保给付，由市场定价。英国管控通过药物经济评估的处方药，这些药品又包括专利和非专利处方药。对于专利处方药，政府实施间接监管，药费的价格是药企的年度利润减去价格减让。对普通处方药实行新的补偿价格制度。在确定仿制药的报销价格时，英国采用了大多数制造商都能生产的仿制药定价方法，即根据制造商的销售价格和利润分解确定最终报销价格。在英国，医院使用的药物成本包括在医疗服务的总成本中。保险代理机构不必单独支付药品费用，但药品费用包括在医疗服务费用总额中，以“结果”支付。门诊病人的费用由国家卫生服务部门支付，国家卫生服务部门支付的是药物的原始广告价格减去实际折扣后的康复费用。此外，为了控制药品成本，医生开具的处方数量有一定的限额。对于药品负担方式，英国患者对于医保目录内的药品是不需要支付费用的。参考定价模式徳国和台湾的药品定价均实行参考定价[12]，就是政府或保险人将药品分成多组，药品参考价格就是同一组别的药品平均价格。药品平均价是该组药品所能支付价格的上限，若药品价格高于给付上限，那么价格上限与药品市场价格之间的差额需要由患者承担。这种制度能够很好的控制药企的行为，因为即使药厂可以自由定价，但是在激励的药品市场竞争之下，民众为维护自身经济利益对价格变动十分敏感，药厂如果将药价迅速提高或明显高于同类药品，那么其药品的市场占有率降低的风险非常大，这就导致药企在进行药品定价时多以药品参考价格为基准，这样国家在合理降低药价的同时，也间接影响的药费支出的不合理增长。因此该政策可视作政府管制与市场机能的完美结合。在德国，可纳入保险的一般是得到上市许可的药品。德国健采用总额预算制度，除了有医师处方，否则非处方要不纳入保险给付。住院的药品费用不实行单独结算；门诊按医师所开的药量计酬[13]。

建议及时完善医保目录准入与退出制度就医疗保险药品目录的准入制度来说，我们要在整合和分类药品价格、需求、临床结果及对基金预算影响等大数据的基础上，兼顾基本药品需求和基金负担能力，对药品成本和效益进行综合评价，不能只关注价格因素。药品的退出影响患者用药的连续性，关系着药企的实体利益，在制度设计上具有很大的阻力和难度。此外，政府不能以公共利益为由，随意变更先前的政策决定和政府行为，使相关利益主体的合理利益受损。政府在制定目录退出机制时必须要保护药品生产商和销售商的合理利益，以免引起大规模的行政诉讼[14]。2019年的目录调整规定，除了国家药品监管部门禁止的药品要退出目录，其他药品不得随便退出。但是，在实际上这个规定只是禁止了违法药品，对于那些过时的药品有序退出医保目录的方法却不作具体规定。如今医保目录“严进少出”甚至是“只进不出”的状态，使得大量无效和低效药获得了医保报销保障，这不仅对医保基金造成极大的浪费，也不符合经济发展规律。所以，定期调整药品目录，为新旧药的更新换代提速，充分利用政策工具，积极引入药品市场竞争机制，通过市场对经济的作用来实现降低药价的目的，并对药企形成压力，促使其自动退出过时的药品，减少医保对低效药和无效药的支出。通过完善医保目录准入和退出机制，优化目录内的药品结构，将更多危及患者生命的有效药品纳入目录，为其提供报销空间，更好的保障迫切的医疗需求。注重联动医疗服务管理处于药品销售终端主导地位的是公立医院，在医保支付制度改革和药价管理中，扮演最重要角色的是联系多方核心的医疗机构和医务人员。由于政府资金投入不足，致使其被迫或主动寻找额外补偿。药品销售费用中的高额回扣和折扣，就是医疗机构和医务人员的额外补偿。且在长期的这种药企和医疗机构合作中，形成了一种深根蒂固的利益关系。这种关系对患者和医保费用的支出都是极大地威胁。因此建议在药品价格监管上注重联动医疗服务管理。首先是激发协议医师主动管理动力，可通过优化医保协议医师管理办法，加大奖励条款，明确合理施治、合理用药的协议医师奖励细则，树立医疗保障机制下的优秀医者形象，提升医师积极性。其次是促进公立医院自主提升医疗质量，科学制定公立医院管理指标，动态调整医疗服务价格，促进公立医院医疗收入中医务人员劳务价值、药品、耗材、检查等各类收入构成更加科学合理。找准政府和市场的定位我国实行社会主义市场经济，政府对经济活动的干预定位只能是为更好的发挥市场在经济生活中的作用营造良好的环境。从我国政府对药品直接进行定价的历史来看，政府定价不仅对真实的价格认知有很大的偏差，价格管制的限额太高，还容易产生监管权力的滥用。腐败的权力运用又为药品利益各主体相互勾结以谋取暴利提供了机会，使得药品领域的关系更加的错综复杂。政府对药价进行多次直接管控，不仅没有使药品价格下降，反而在政府的直接干预下药价高涨，人民群众哀声遍地。药品属于私人物品，是社会经济生活中的组成部分，因此药品价格可以在市场的作用下形成。在健全的市场经济体制下，药品价格可以得到良性的发展和控制，政府的作用在于为市场的正常运行服务，使市场机制的优势