阿司匹林临床应用注意事项

阿司匹林临床应用注意事项心血管疾病各级预防的对象和目标

对象

CVD患者目的:预防再发性

CVD事件对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生

对象：所有人群目的：预防危险因素出现促进健康一级预防二级预防内科医师健康研究英国男性医师试验血栓预防试验高血压最佳治疗研究循证数载坚实之据女性健康研究一级预防方案女性健康研究一级预防方案血栓预防试验高血压最佳治疗研究内科医师健康研究英国男性医师试验阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据（ATC）本研究共回顾分析：5项持续一年以上的随机临床试验,包括56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究。BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS：妇女健康研究Patronoc,etal.Chest,2004,126(3suppl):234s-264s阿司匹林用于

心血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15％，心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23％，其中有糖尿病史的降低27％，有高血压病史的降低24％，总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45％Patronoc,etal.Chest,2004,126(3suppl):234s-264s抗血小板治疗心肌梗死每3例减少1例每天一片阿司匹林脑梗死每4例减少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86抗血栓治疗试验协作组

AntithromboticTrialists’Collaboration针对高危患者行抗血小板治疗随机试验的协作分析阿司匹林用于心血管疾病二级预防的临床证据BMJ324:71–86,2002本研究共回顾分析：287项随机临床试验，包括135,000例抗血小板治疗与对照组比较的患者和77,000例不同抗血小板治疗方案比较的患者主要的研究终点：“严重血管事件”：非致死性心肌梗死，非致死性中风及血管性死亡阿司匹林用于

心血管疾病二级预防的临床证据主要的研究终点：接受抗血小板治疗的患者严重血管事件的联合终点减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性脑卒中减少1/4，血管性死亡减少1/6阿司匹林的最佳剂量？阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有剂量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC荟萃分析显示100mg/d是长期服用最佳剂量100mg-临床验证最佳剂量100mg拜阿司匹灵\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg））抑制血小板功能的最佳剂量阿司匹林的胃肠道副作用？阿司匹林导致出血荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血1.712.071.65与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例

每年因为服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例/1000，事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加-(ACCP8)一级预防指南推荐AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口服小剂量阿司匹林美国预防卫生服务工作组建议5年风险≥3%的患者口服小剂量阿司匹林AHA/美国卒中协会2006年5月指南推荐10年心脑血管事件风险≥6%-10%，推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）

（I级推荐，A级证据）一级预防—荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；ASA75-500mg/d

基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√我国冠心病危险评估表（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，2003，31：89310年心血管风险简易评估法1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿

△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级

2008ADA指南一级预防推荐阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需要抗血小板治疗评估危险因素胃肠道出血双重抗血小板治疗同时抗凝治疗多于1个危险因素，年龄超过60岁服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流检测Hp如有感染给予治疗PPIPPI既往溃疡并发症史既往溃疡病史（无出血）是降低消化道出血的步骤氢离子逆向扩散：正常胃粘膜对胃酸中的H+的逆向扩散（向粘膜内扩散）有屏障作用，而阿司匹林可损坏这种作用，使H+向胃粘膜内扩散，而造成粘膜破坏。

阿司匹林可抑制胃粘液的产生，促使胃酸分泌，减少胃粘膜血流，促进了H+的逆向扩散

抑制胃壁分泌前列腺素：前列腺素是强大的胃酸分泌抑制剂和强烈的扩血管物质。阿司匹林能抑制前列腺素分泌，从而使胃酸分泌增多，同时大大减少胃粘膜的血流阿司匹林胃肠道损伤机制细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物

PGG2,PGH2血小板的活化

血管的紧张性

平滑肌细胞的增生花生四烯酸代谢血小板

血管内皮PGI2TXA2阿司匹林环氧化酶刺激促进抑制

阿司匹林作用机理TXA2合成酶前列环素合成酶使用氯吡格雷能高枕无忧吗？？研究表明，使用氯吡格雷可增加消化道溃疡的发生，一项纳入2777例上消化道出血患者和5532例正常对照者的研究发现，使用氯吡格雷mg/d者胃肠道出血风险比为（2.8，95%CI:1.9~4.2）与使用阿司匹林100mg/d者出血风险相当（2.7,95%CI:2.0~3.6）氯吡格雷是否有胃肠道副作用

但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑

评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加PPI的替代治疗研究

连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治疗。随访12个月研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为下消化道出血试验设计复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs

阿司匹林PPI组为（0.7%）P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI没有患者出现胃肠道外出血复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI组为11例。死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗结果和结论建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂胃肠道保护性治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层匹配近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑JuurlinkD.CMAJ,2009,1.28在线发表氯吡格雷+PPI

2008年AHA/ACC/ACG联合评论2008AHA年会期间，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联合应用的最近的2项研究发表了联合评论结论：PPI与氯吡格雷联用可能会影响氯吡格雷的抗血小板作用，导致心血管不良事件发生率增加阿司匹林最佳剂型？药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠道内缓慢释放包衣液介质采用水为介质，是保证ASA的吸收质量的关键拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林

水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在特定酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵

胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境