国家职业技能培训养老护理员初级-第7讲 老年人一般情况观察及护理记录方法

职业技能提升培训养老护理员第7讲-老年人一般情况观察及护理记录方法本节主要内容一、老年人一般情况观察1.老年人身体一般情况观察2.老年人生活经历和生活能力观察二、老年人护理记录方法难点一、老年人一般情况观察二、老年人护理记录方法重点一、老年人一般情况观察二、老年人护理记录方法1、老年人身体一般情况观察2、老年人生活经历和生活能力观察一、老年人身体一般情况观察一、老年人身体一般情况观察1.生命体征观察生命体征包括：体温、脉搏、呼吸、血压(1)体温的观察正常人腋下体温在36-37℃，24小时内波动一般不超过1℃。生理状态下早晨体温略低，下午略高，进食和运动后稍高；体温高于正常称为发热：37.5-38℃为低热，38-39℃为中热，39-40℃为高热，40℃以上为超高热。低于正常称体温过低，常见于年老体弱、严重营养不良、慢性消耗疾病、甲状腺功能低下、急性大出血、休克等。一、老年人身体一般情况观察1.生命体征观察(2)脉搏的观察脉搏是指动脉搏动，一般用除去拇指的其余4指，在靠老年人大拇指肌腱的外侧触检桡动脉，正常人脉搏和心跳一致，为60~100次/分，常为70~80次/分，平均大约72次/分，老年人较慢，为55~60次/分。一、老年人身体一般情况观察1.生命体征观察(2)脉搏的观察正常人脉率规整，强弱均等，不会出现间隔时间长短不一的现象。运动和情绪激动时脉搏可增快，而休息、睡眠时脉搏则减慢。超过100次/分，称为心动过速；低于60次/分，称为心动过缓；如果出现脉律不整、强弱不一，可能是心房纤颤；病情危重，特别是临终前的脉搏，其次数和脉律都会发生明显的变化。一、老年人身体一般情况观察1.生命体征观察(3)呼吸的观察一般通过老年人胸部起伏进行观察，正常成人在安静状态下呼吸顿率为16~20次/分。呼吸频率增快常见于：活动、发热、贫血、疼痛、甲状腺机能充进、心功能不全等；呼吸频率缓慢表浅常见于：脑膜炎、昏迷、休克等；出现“潮式呼吸”或“间歇呼吸”则提示病情预后不良，多在呼吸即将停止时发生。一、老年人身体一般情况观察1.生命体征观察(4)血压的观察2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会高血压管理指南推荐的降压目标值为：所有高血压患者应控制在140/90mmHg以内，如果能耐受，大部分患者血压应控制在130/80mmHg以内。目前电子血压计的应用非常普遍，必要时，养老护理员可以在医务人员的指导下掌握电子血压计的应用知识，为老年人观察血压变化。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(1)性别(2)年龄(3)发育(4)营养(5)意识(6)面容(7)视力(8)听力(9)语言(10)体位(11)姿势(12)步态(13)皮肤(14)四肢(15)体味(5)意识：即人对周围环境的知觉状态，它是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清晰，思维敏锐，语音流畅，表达准确，对刺激的反应敏捷。意识障碍分为意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。检查方法一般为通过与老年人谈话来了解其思维反应、情感活动、计算能力、定向力和痛觉等确定。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(5)意识：意识模糊：较轻的意识障碍，表现为：对自己和周围环境漠不关心，回答迟缓而简练，但是合题。谵妄：也是较轻的意识障碍，表现为：有意识模糊但是常伴错觉、幻觉，伴躁动不安，胡言乱语。昏睡：处于睡眠状态，不易唤醒，即使强烈刺激下苏醒，其看人缺乏感情，言语含糊不清，答非所问，并且很快入睡。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(5)意识：昏迷：高度意识障碍，呼唤及强烈刺激不苏醒，体格检查不能合作。浅昏迷时强烈刺激有反应，呼吸、脉搏、血压可以正常，可有大小便潴留或失禁；深昏迷时对各种刺激均无反应，呼吸、脉搏不规律，血压下降，机体仅能维持最基本生命活动。中等昏迷介于两者之间，伴有谵妄或昏睡。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(6)面容水肿面容：面色苍白或枯黄，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝。见于心衰，肝肾功能不全，低蛋白血症等病人。面具面容：表情呆板似面具。见于帕金森病老年人。病危面容：面容枯搞，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光失神，眼眶凹陷，鼻尖高耸，四肢厥冷。见于濒死状态。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(7)视力正常情况下老年人视力比年轻时要差，视力都有不同程度的进行性下降，主要病因依次为：白内障，沙眼，角眼病，青光眼，用光不正等。(8)听力随者年龄增长，老年人会出现双耳对称、缓慢、进行性的听力减退，甚至出现老年性耳聋。(9)语言语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，当大脑受损可致发音不清或失语。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(10)体位自主体位指身体活动自如；被动体位指不能自己调整或变换体位，常见于极度衰弱和意识丧失的病人；强迫体位是指病人为了减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫俯卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫立位、强迫变换位等。(11)姿势姿势指人的举止状态，当患某种疾病时可使姿态发生改变并表现出一定的特征，如腹痛病人可出现捧腹或躯干制动弯曲等。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(12)步态指人行走时的姿态。蹒跚步态：行走左右播摆，见于佝偻病、大骨节病，进行性肌营养不良等。醉酒步态：行走躯干中心不稳，步伐紊乱如醉酒状，见于小脑病变。慌张步态：行走时起步急，小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于帕金森病患者。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(12)步态指人行走时的姿态。跨域步态：行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹，下肢畸形，膝关节损害等。共济失调步态：行走时，脚步抬高，骤然落下，双目下视，两脚间距宽，以防身体倾斜，闭目时身体不能保持平衡，见于小脑或脊髓病变。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(13)皮肤皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中也可伴随着多种皮肤病变和反应。观察要点主要是：颜色、湿度、弹性、脱屑、抓痕、皮疹、水肿、出血点、紫癜、瘢痕、溃疡、压疮、蜘蛛痣与肝掌等。(14)四肢神经系统发生损害将影响四肢运动，如脑梗塞、脑出血、脑肿瘤会导致一侧肢体偏瘫;脊髓病变会引起截瘫;帕金森氏病会出现手指震颤和关节强直。一、老年人身体一般情况观察2.一般情况观察(15)体味呼吸、口腔或身体散发的某些特殊气味提示老年人可能患有某种疾病，如酒精中毒者有酒味；糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味；尿毒症病人呼吸有尿味等。1、生活经历观察2、生活能力观察二、老年人生活经历和生活能力情况观察二、老年人生活经历和生活能力情况观察1.生活经历观察(1)家庭出身(2)教育程度(3)从事职业(4)婚姻状况(5)个人爱好(6)经济状况(7)子女情况(8)家庭氛围2.生活能力观察(1)饮食(2)睡眠(3)翻身(4)行走(5)穿脱衣服(6)床单位卫生(7)洗漱(8)如厕(9)洗澡(10)打电话

(11)上下楼梯

(12)户外活动

(13)购物

(14)服药观察老年人是可以自行进行以上行为，还是协助进行或是不能进行以上活动。二、老年人生活经历和生活能力情况观察1.生活经历观察(1)家庭出身(2)教育程度(3)从事职业(4)婚姻状况(5)个人爱好(6)经济状况(7)子女情况(8)家庭氛围2.生活能力观察(1)饮食(2)睡眠(3)翻身(4)行走(5)穿脱衣服(6)床单位卫生(7)洗漱(8)如厕(9)洗澡(10)打电话

(11)上下楼梯

(12)户外活动

(13)购物

(14)服药观察老年人是可以自行进行以上行为，还是协助进行或是不能进行以上活动。1、填写护理记录注意事项2、老年人护理记录内容三、老年人护理记录方法一、填写护理记录的注意事项1.要进行认真观察，根据老年人实际情况进行填写。2.入院评估和护理计划要在老年人入院当天及时填写完毕。3.老年人住院后，每月要进行阶段评估，必要时重新修订护理计划。4.交接班记录不仅是对老年人负责，对养老护理员的工作量和工作质量负责，也是规避风险的重要措施，一定要认真填写。一、填写护理记录的注意事项5.需要家属知情的事情及时报告主任，由主任核实后及时通知家属。6.老年人的评估情况和护理计划填写后，要请家属过目并签字认可。7.家属知情告知及时准确送达，家属确认后，双方签字并保留存根备查。8.所有用过的护理记录一律存档备查。二、老年人护理记录内容1.老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估。姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1体温正常高低温2脉搏正常过速过缓不齐3呼吸正常急促缓慢不规则4血压正常高低5发育良好中等不良6意识模糊谵妄昏睡昏迷7面容急性慢性贫血甲亢水肿面具病危8营养良好中等不良9视力正常降低失明10听力正常降低失聪11语言正常不清失语二、老年人护理记录内容1.老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估。序号项目评估内容12体位自主仰卧位俯卧位侧卧位坐位变换位13姿势自主弯背捧腹14步态正常蹒跚醉酒慌张跨域失调15皮肤正常脱屑抓痕皮疹水肿紫癜压疮16四肢正常偏瘫全瘫截瘫震颤强直骨折17体味正常酒味烂苹果尿味备注及其他：主任签字

日期家属签字日期二、老年人护理记录内容2.老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写

姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1家庭出身干部军人工人农民2教育程度大学以上大专高中初中小学无3职业干部军人工人农民自由无4婚姻已婚丧偶再婚独居5个人爱好音乐绘画读书球类旅游其他6子女情况多子女独生女无子女常探视不常探视7经济状况良好一般困难8家庭氛围融洽一般对抗备注及其他：二、老年人护理记录内容3.老年人心理活动评估表用于老年人入院评估和阶段评估。

姓名性别年龄房间床号项目评估内容心理状态正常失落孤独抑郁焦虑恐惧敌对健忘痴呆备注及其他：主任签字

日期家属签字日期二、老年人护理记录内容4.老年人生活能力评估表姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容能自主协助

不自主1饮食2睡眠3行走4穿衣5梳洗6如厕7洗澡8铺床9服药10打电话11上下楼12户外活动13购物14会客二、老年人护理记录内容5.老年人生活护理计划

姓名性别年龄房间床号序号项目护理内容1饮食普食软食半流质流质送床前喂饭鼻饲餐次2睡眠自主协助床挡辅助安全带辅助3行动自主搀扶依靠拐杖助行器2小时翻身4换洗衣服自主协助帮助换衣服，清洗内衣5洗漱自主协助面部清洁手脚清洁口腔清洁会阴清洁6大便自主协助用尿垫用尿布人工排便7小便自主协助用尿垫用尿布用尿袋导尿8洗澡自主协助床上擦澡洗澡间洗澡9床单位卫生自主协助依靠他人整理床铺、床头柜、更衣橱10服药自主协助床边帮助服药研磨后鼻饲11打电话自主协助帮助打电话进行外界联系12上下楼自主协助不能上下楼必要时用担架13户外活动自主协助不能进行户外活动必要时用轮椅14购物自主协助家属购物代替家属购物15会客自主协助家属会客代替家属会客16输液自主照顾家属陪床养老护理员陪床二、老年人护理记录内容6.

老年人日常护理记录（1）饮食记录老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。在住院期间，可以根据其具体要求，进行重新修订。姓名性别年龄房间床号饮食种类：普食软食半流质流质进餐次数：345678日期进餐数量早餐（）加餐（）午餐（）加餐（）晚餐（）加餐（）加餐（）12345主任签字责任人签字二、老年人护理记录内容6.

老年人日常护理记录(2)翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录。姓名性别年龄房间床号日期1点左3点右5点平7点左9点右11点平13点左15点右17点平19点左21点右23点平1234主任签字责任人签字

二、老年人护理记录内容6.

老年人日常护理记录(3)大便护理记录(4)小便护理记录姓名性别年龄房间床号日期正常稀便失禁干结人工排便次数123姓名性别年龄房间床号日期正常浑浊脓尿血尿导尿按摩排尿次数123二、老年人护理记录内容6.

老年人日常护理记录(5)个人卫生护理记录(6)特殊护理记录姓名性别年龄房间床号日期洗头洗脸洗手洗脚口腔腋窝会阴擦澡洗澡洗衣枕套被套床单晒被123姓名性别年龄房间床号日期吸氧吸痰鼻饲换尿管压疮护理换药输液陪护其他123二、老年人护理记录内容6.

老年人日常护理记录（7）护理交接班记录养老护理员的