儿童情绪障碍-儿童行为矫治

儿童焦虑障碍

浙江大学医学院儿童医院李荣主任医师儿童焦虑症定义一组以恐惧与不安为主的情绪体验无具体的指向,〔莫明恐惧与不安，〕总感到有不祥的事要发生,大祸临头,惶惶不可终日。发作性紧张，外显的不安行为伴自主神经系统功能异常。持续一段时间，儿童社会功能受损患病率随着儿童生活环境的改变和压力的增大，儿童焦虑障碍成为儿童期最常见的心理障碍之一，患病率10%-20%，有逐年增高的趋势。病因危险因素易感素质遗传因素:单卵双生子的同病率为50%。15%的焦虑症患儿的家族中父母及同胞患有类似疾病。触发因素维持因素父母对其焦虑又给予焦虑反响,从而加重病症。斗争回避强迫焦虑恐怖症压抑抑郁症

焦虑情绪贯穿于发育各阶段，具有保护性作用，神经行为学认为适度焦虑对于种族的生存是必须的。儿童发育不同阶段会有不同内容的害怕，一般持续时间短暂，不影响儿童的社会功能。如：婴幼儿怕突然、巨大的声响;1岁开始怕陌生人、陌生地方和高处;学龄前怕独处、黑暗、动物和假想怪物，与亲人别离;学龄期怕雷电、个人平安和死亡；青少年那么怕身体受伤、疾病或自然灾害。焦虑障碍临床表现主观的焦虑体验外显的不安行为自主神经系统紊乱社会功能影响涉及情感、认知、行为和躯体病症儿童焦虑、恐怖的情绪主要通过行为来表达外显行为过分担忧，爱哭、好发脾气、不服从、为小事抱怨，不易安抚，需要父母一再的保证;怕黑，不放心，反复检查。同时出现胆小害怕,表现退缩、回避行为，害怕考试的儿童在考试那天会“生病〞，担忧自己学业、伙伴关系或害怕与母亲别离的儿童可能拒绝上学。植物神经功能紊乱---躯体病症自主神经系统活动增加，肾上腺素输出量提高，血压和心率增强，出汗，面色苍白，口干，呼吸加深、加快，肌肉失去弹性，大小便频率增加，影响到消化和睡眠。惊恐发作时肾上腺皮质激素分泌增多，在高度焦虑、紧张、恐惧下，出现濒死感而惊恐万分，甚至会发生昏厥，常见于青少年。躯体病症常成为就诊的主要原因功能影响学业影响：情绪不稳定,注意力松散,学习效率下降，社会功能影响：易与同学、老师发生冲突。儿童人格发育影响：慢性焦虑对儿童人格形成可能产生影响,表现敏感、自卑、谨小慎微、犹豫不决、抑郁、退缩、过度注意自身的不适。早期干预焦虑障碍的必要性早期有焦虑病史者在青少年和成年期发生抑郁症的风险增高。一个儿童可能在童年早期诊断为别离性焦虑，学龄期患广泛性焦虑，而在青少年期患抑郁症，因而有人提出焦虑和抑郁可能是一个连续体。儿童青少年焦虑与学业失败、其他类型焦虑障碍、物质滥用等问题相关。心理支持向患儿推荐生活实践之道以减轻生活中的应激、合理的饮食，适当的运动和休息。如果只是简单地提一下，这些原那么往往难于实施、具体地了解患儿的饮食情况使你的建议具有针对性且切实可行。建立关系：关系是一种强有力的治疗手段、对患儿亲切关心注意倾听，持续鼓舞，都有心理治疗作用心理支持共情〔empathy〕，共享患儿情感体验的能力，对患儿无条件的积极关注。帮助患儿识别和表达他们的感情，鼓励患儿说话并注意倾听，患儿对老师往往是尊重的，老师也应该尊重患儿、这使老师的建议比朋友、家长更加强有力。

解释病症因为焦虑病症往往是模糊不明确的，向患儿解释焦虑障碍是怎么回事，辅导采取什么步骤去控制病症。使患儿懂得他们的问题在哪，这对焦虑患儿有支持作用，对待患儿的态度应该是接纳、理解和真诚，不能依靠空洞的保证行事。如说‘没有问题，一切都会好起来的〞，这种说法不但不给患儿带来轻松反而可能增加苦恼。

系统性脱敏原那么焦虑的主要治疗方法，制订与病症相关联的各种处境，从痛苦最轻微的一直到最痛苦的构成一序列等级。逐级暴露，通过肌肉松弛、呼吸控制、自我指导等技术，使患儿在逐级的痛苦处境中，学习应对。系统脱敏法重要步骤：首先了解焦虑和恐惧的刺激情境建立焦虑事件等级教会患者一种与焦虑、恐惧相抗衡的反响方式把松弛反响技术有系统地和焦虑事件等级配对，形成交互抑制情境松弛反响训练通过自我调整训练，由身体放松进而导致整个身心放松，对抗由心理应激而引起交感神经兴奋的紧张反响，从而到达消除紧张的行为训练技术。学会交替收缩或放松骨骼肌群，同时体验自身肌肉的紧张和松弛的程度以及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重和冷暖的程度，从而取得松静的效果。实验研究证实，松弛反响训练能产生如下的生理效应：交感神经系统活动降低，耗氧量降低，心率、呼吸率减慢，收缩压下降，脑电波多呈a波等。对抗紧张和焦虑。松弛反响疗法简便易行，可以自我训练，故它是系统脱敏法的一个重要环节；产生松弛反响的四种成份安静的环境；被动、舒适的姿势；心情平静，肌肉放松；精神内守(一般通过重复默念一个短句来实现)。自我指导训练个人的行为与情绪受自我教导性语言所控制，将积极信念重复地对自己说明，使其逐步地融化进自己的信念系统，成为支配自己的行为规那么。儿童把来自外界的言语评价转变为自我评价是发育过程中的一个重要阶段，如自控差的儿童缺乏语言调节功能，攻击性儿童可以被看成没有很好地将“外控〞转变为“自控〞，自我指导训练目标加强内心言语的调节成分，使其行为在自己的言语控制下。训练儿童自身内部的言语评价或自我指导。鼓励儿童适当地强化自己的行为。焦虑的放松与自我指导训练先解释焦虑出现的病症，这些病症并无危害性后果，舒适地坐下来，默默地念加强其对付焦虑的话，从而增强对付焦虑的能力。不去想可怕的事，只想坐好放松自己。我感到紧张不过是一种焦虑，焦虑反响没有危害性后果，如果我不去想关于。的事，我就能对付。。心跳是焦虑的一个病症，医生说我不会。。我相信是这样的。病症减轻后再念我依靠自己对付了焦虑发作，每次练习使我对付焦虑的能力变得更强，我现在不需要去医院，医生为我的进步感到快乐。生物反响〔Biofeedback〕治疗借助于电子仪器，客观感知身体内部正在发生变化的行为矫治技术。通过生物反响治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等身体机能的活动情况，从而改善机体内部各个器官系统的功能状态，矫正对应激的不适宜反响，到达防治疾病的目的。按照传统的观念认为，骨骼肌(随意肌)是人能够随意控制的，而内脏和腺体等平滑肌(不随意肌)那么受自主神经支配，是不能随意控制的，米勒所创立的生物反响技术第一次打破了这一传统观念，用科学事实证明，通过特殊的学习和训练，人也可以学会知道和随意地控制自己的心脏、血管、胃肠、肾脏和各种腺体等内脏器官的活动，就像随意控制骨骼肌群那样。

临床实践证明，生物反响确实是一种行之有效的行为治疗技术。生物反响和松弛反响训练相结合，可以使人更快、更有效地通过训练学会使用松弛反响来对抗并消除一般的心理、情绪应激病症。用于以躯体化的病症表现心理紧张的病人，让患儿体会自己的紧张程度，来实施相对的抑制法。认知治疗人如何解释他的经历，决定着他的情感和行为老师批评学生A：愤怒，在课后说老师的坏话学生B：情绪低落，课后哭泣认知假设观：学生A：老师当众批评，成心丢我的面子。学生B：我不该这么做，影响了课堂纪律，老师肯定不喜欢我了。如一个母亲把孩子间的打斗解释为被欺负回避、保护----当孩子一人时退缩焦虑攻击认知的歪曲是原发的，而情绪障碍是继发的情绪和行为的产生，依赖于个体对环境做的评价，而评价又受个人的信念、假设观念〔自动思维〕影响，这种影响不为我们所查觉，就像语法对语言的指导，我们说话时意识不到语法的存在，而语法确实在指导我们的句子组成。负性认知无视积极，夸大消极，自我消极认知，认为自己是失败者，对以往经验的消极解释，认为过去的生活充满了失败，成功只是侥幸，对未来消极的预期，灾难性思维:从消极方面推测事情的结果，例如我考试没有得第一老师就再也不会信任我了;儿童对自己情绪的认识能力随年龄而增长，6-7岁以前的儿童不能确切诉说自己的认知，因此负性认知在年幼儿童可能不突出。认知错误过度引伸〔小事VS人的价值〕如果我犯了错误，这就意味着我是个废物。以偏概全：如果有人不赞成我，就意味着他不喜欢我。作为一个人的价值取决于别人怎么看我。非白即黑：不拔尖就是失败，不管做什么必须成功；负性的归因：把外界事件与自己关联起来的倾向，把一切错误的责任归结给自己，对别人的不幸承担责任治疗根本步骤识别负性自动想法：让患者认识不良情绪的产生不是因为外因而是自己不合理信念所致；打破恶性循环认识到自己对不良情绪反响的结果负有责任；改变不合理想法，放弃它。学习合理信念，减少或防止不合理信念的影响治疗原那么客观化：使患者能对自己和外部世界采取一种较为客观的态度，向他传递这样的信息：你所知觉的世界，并非现实本身，学会客观化看问题。距离化：让其从对事物的直接判断中摆脱出来，而去关心这一判断赖以产生的思维过程。去中心化：使患者从自我中心状态中解脱出来，不再以自己为中心看待外部世界。识别负性自动思想ABC技术A:actingstimulus某一事件的刺激。B:beliefsystem信念或信念系统C:consequences情绪或行为结果B犹如桥梁，联系A与C，A是中性的，作用于不同的个体信念系统，产生不同的情绪反响与行为结果。负性自动想法是抑郁情绪的直接原因，即B对C有直接的因果影响关系。识别负性自动思想方法通过询问感觉不好时脑子里的想法？这个事件对你有什么样的意义？通过想象当时的情境或采用角色扮演的方式探查把自动思维放在实际生活中去检验，最后使病人获得“划界〞能力，即能客观地评价自己的思维，将自己的思维与客观现实分开。获得“划界〞能力多数人在生活中或多或少地曾产生过自卑情绪并影响了我们的生活。其实，自卑感的产生并非来自于“事实〞，而是取决于我们用什么样的观点与经验对事实进行评价，最终得出的结论如何。也就是说，并不是自己在能力上不如人，而是一种不如人的感觉在支配着自己。不要把自己的错误与自己等同起来。你也许会犯一些错误，但不等于你就是一个错误的人，你也许不能恰当地和充分地表现自己，但这并不意味着你自己“不好〞。找到造成抑郁的因素自身的完美主义倾向，即想在别人心目中留下良好印象的动机。过分地否认和低估自己，同时过分重视别人的评价。认识自己弱点所在的目的是为了改进它，让自己变得更强大，而不是用来自我贬低的。需学会在感情上容忍自己的不完美之处。不要因为自己不完美而憎恨自己。一味沉浸在自己琐碎的失败的体验中，自怨、自艾、自怜，在自己心里制造了这么一种压力，VS你只需要注意将自己积极的一面，真实自然地展现出来，罗列自己个性中有哪些优点，有哪些天赋才能。受“我不如别人〞的认知支配，习惯用他人的“标准〞了衡量自己，拿自己的缺乏与他人的长处比，由此产生苦恼、挫折、自卑，感到自身没有“价值〞。事实上，不可能一下超过周围的人，即使在不断进步，但在与人比较中往往不能马上显现出来，所以总会令人心灰意冷。功能失调思维日记记录适应不良思维方式，包括自动思维内容，产生自动思维当时的状况所发生的事件，情绪反响，以及对自己思维确实信度，列出自动思维相反的证据。行为日记觉得别人在诋毁他或对她无礼的时候，就把它记录下来，别的同学在一齐说笑，就认为别人在议论自己，认识自己的行为是如何地与其回避行为和抑郁情绪相联系思维泛化，别人都与自己不友好---导致回避、抑郁行为实践〔作业〕明确什么是需要检验的想法，回忆反对与支持的证据，然后共同设计一种行为作业，鼓励患者实施—无丧失方式。检验负性自动想法把患者的负性自动想法当成一种假说加以检验，如“杯弓蛇影〞晋名士乐广采用行动检验负性自动想法的真实性，信念不能证实。言语盘问法这样想的证据是什么？有没有不支持你这种想法的事实？如果找不到支持她想法的可靠证据,放弃它可以吗？这样想有什么好处和害处？这样想在逻辑上是否出了什么错误如果这是一种假设，那有无可供选择的其他假设？找更合理更现实的解释去代替原来的想法,挑战焦虑性思维探讨当别人真的对她无力的时候应该怎么办大胆去想某一情景最坏的后果。过去应对的经验如何改变这种困境及对这种困境的看法。如何获取帮助，建议，支持。〔让他看到他人的建议和支持是非常有用的〕如何用新的合理的思维代替。盘诘功能失调性假设对不合理想法诘难，推翻不合理推论。假设从何而来？假设在什么方面不合理？什么是比较适宜的替代？认知重建改变观察、理解问题的角度，赋予问题另一种不同的解释领悟促进患者重新选择，从而改变其态度和行为。老子：祸兮福之所倚，福兮祸之所伏。荀子：凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。在经历一次失败时总是这样对自己说：“我又失败了，我太蠢了，我做不到……〞而更切实际的描述是“我现在失败了，我现在不行，我现在做不到……〞现在就是现在，现在不能代替将来。现在的成功未必会导致将来的成功，现在的失败也未必注定将来的失败，不要因为一次的失败就给自己贴上“无能〞的标签。要在社交技巧上的不断进步，需要我们时刻记住并强化以往成功的尝试而忘掉失误。如果只记住过去的失败，把失败的经验深深地印刻在心里，怀着懊悔与羞愧的心情自责，引导对自身问题本质的理解并作出新的解释，增强解决问题的信心提高应对能力。医生设身处地地理