胫骨平台骨折治疗的研究进展

胫骨平台骨折治疗的研究进展

胫骨平台是一种承受关节负荷的结构。骨折是关节内骨折，最常见的是道路事故和高血压瀑布，是由轴向力和侧向力或两者混合引起的。胫骨平台骨折类型多样性及临床表现复杂性与膝关节受伤时所处位置(伸直、屈曲、外翻、内翻)等因素相关。胫骨平台骨折严重影响膝关节功能和稳定性,调查显示即使大部分患者术后Lysholm膝关节功能评分满意,但是运动水平均会大幅下降,这对运动员更意味着职业生涯的结束。因此,胫骨平台骨折治疗目的是获得一个稳定的、对线和运动良好的无痛膝关节,并最大限度地减少创伤后骨关节炎发生。本文就近年胫骨平台骨折手术治疗新进展作一综述。1胫骨蝌蚪的生理传统的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在对X线片评估上,临床上极易忽略对后侧平台骨折的评估和诊断,为治疗带来困难。基于CT的三柱分型理论,是将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱等三柱,其划分以胫骨嵴中点为中心,两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴,向前沿线至胫骨结节前缘(图1)。三柱分型理论将胫骨平台骨折分为零柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折、双柱骨折、三柱骨折,并强调对每柱骨折均需坚强固定,以利更方便、更有效地指导临床治疗。三柱固定技术是一种治疗复杂性胫骨平台骨折的新概念,尤其适用于伴有胫骨平台后侧柱骨折的多发骨折。经后侧入路及前外侧联合入路用双钢板或三钢板获得骨折直接复位和满意固定,是一种安全有效的固定技术。三柱分型有助于骨科医师更好地理解复杂性胫骨平台骨折类型(尤其是累及后柱的骨折),指导骨科医师选择手术入路及内固定方法,从而获得更优良的复位和更稳定的固定,有利于膝关节功能恢复,显著提高治疗效果。2微创手术的部位和手术时的“外在地”即特定的患者,作为关节内骨折,胫骨平台骨折多为高能量创伤所致,对膝关节功能有明显影响,其治疗一直是创伤骨科的难题。手术入路选择也至关重要,其关乎术中操作及术后疗效。对于胫骨平台后外侧骨折及双髁骨折,传统的前外侧、前正中和双侧手术入路存在操作受限问题。近年后侧、后外侧入路已成为治疗此类高能量创伤所致骨折的新选择。Yu等报道采用外侧或后外侧入路同时部分或全部切除腓骨头,术中能给予SchatzkerⅡ型和Ⅲ型胫骨平台骨折提供非常良好的术野,以方便骨折复位及固定操作,但有少数患者术后出现膝关节偶尔疼痛、关节不稳定及复位丢失。Frosch等报道采用改良的外侧或后外侧入路治疗AOB3型、C1型、C3型胫骨平台骨折,该术式不切除腓骨头,可避免不必要的皮肤软组织及韧带肌肉损伤,尤其可保护腓总神经;中期临床效果确切,但仍需更多病例随访证据支持。传统的胫骨平台骨折手术体位为仰卧位,以适应前方入路。但在对胫骨平台双髁骨折等复杂骨折进行复位时,仰卧位则存在术野和操作受限等问题,为此有学者推陈出新并提出俯卧位、漂浮体位。Yu等报道认为,俯卧位后外侧入路可为低能量创伤所致胫骨平台后外侧骨折提供良好术野,利于骨折复位。He等报道采用后路倒L形入路自后侧直接暴露胫骨平台双髁骨折,直视下使用支撑钢板固定;该术式的手术时间及术中失血量均较仰卧位术式明显减少,但术中须细致分离、保护好血管及神经。Chang等报道在治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折时采用仰卧漂浮体位,患者先于侧卧位经后正中入路接受2块重建钢板固定内侧髁,然后改成仰卧位经传统前外侧入路固定胫骨外侧髁;该术式可同时充分暴露胫骨平台内、外侧结构,极大地方便术中操作。3手术治疗的现代化3.1mippo技术切开复位内固定仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手段。胫骨平台骨折内固定手术目的不仅是骨折复位,恢复膝关节力线,更重要的是恢复膝关节功能。因此,在骨折得到牢固固定以确保愈合的同时,应尽量解剖复位胫骨平台关节面,以允许肢体进行早期、无痛、主动活动,减少骨折并发症发生。传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性,骨生物学因素通常被忽视,体现在手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。与所谓传统的坚强内固定原则不同,微创经皮钢板固定术(MIPPO)核心原则在于保护骨折愈合的生物学环境,尤其是保护骨折断端周围血供。MIPPO以“内固定支架”概念,利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位,用普通或特殊设计钢板对骨折进行桥接固定,其优点是可最大限度地保留骨折处血供,促进骨折愈合,减少感染和再骨折危险。早期临床报道显示,微创内固定系统(LISS)钢板应用于胫骨平台骨折在内的胫骨骨折获得巨大成功,术后骨折愈合率高,并发症发生率低,关节功能及稳定性好,临床疗效满意。Biggi等报道采用MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗58例复杂性胫骨平台骨折,中期临床疗效显著,术后优良率达78%;认为该术式具有微创、固定可靠、并发症少、疗效确切、可早期功能锻炼等优点,是治疗胫骨平台骨折的好方法。Raza等报道采用MIPPO技术结合L型、T型钢板治疗各型各年龄段胫骨平台骨折,均取得良好的临床疗效,术后软组织并发症少,可减少患者术后疼痛,有利于早期康复;同时认为,青年和老年胫骨平台骨折治疗原则可以相同,但老年患者常伴有关节退行性病变而使关节内骨折更加严重,临床疗效会打折扣。总之,目前中期临床随访报道显示,MIPPO技术应用于胫骨平台骨折治疗是成功的,但仍需进一步跟踪观察研究其远期疗效。生物力学实验研究证明,钢板螺钉固定SchatzkerⅣ型要比单纯螺钉固定能提供更稳定支撑,但单纯螺钉固定方式因具独特优点,仍有临床适应证。Sament等报道采用闭合复位经皮长螺钉固定技术治疗56例SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型胫骨平台骨折,术后平均随访2.8年显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折患者满意率达90%以上,Ⅴ型骨折满意率为80%;该术式创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少、费用少,且能获得不错的临床效果,但并不适用于胫骨平台粉碎性骨折、压缩性骨折、开放性骨折等。3.2外固定支架的适应证高能量创伤所致胫骨平台骨折多伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损,对此临床上多采用外固定支架治疗,因为外固定支架具有创伤小、无医源性加重破坏骨折端血运、更符合骨折愈合生理进程等特点,这也成为骨科医师手中不可或缺的法宝。Laible等报道认为,对于那些将来可能需要内固定的高能量创伤所致胫骨平台骨折,仍建议先采用临时外固定支架,以促进骨折复位和固定,为软组织愈合赢得时间,且无临床证据表明将来内固定部位的感染来自临时外固定支架。Ilizarov外固定支架适用于高能量创伤所致胫骨平台骨折关节面严重粉碎的Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折患者,或内固定手术可能危及生命及大面积污染会增加感染、致使失去肢体患者。Ilizarov外固定支架的优势在于二次手术率低、住院时间短、并发症少,且骨折愈合率与切开复位内固定相比无明显差异。elBarbary等报道采用Ilizarov外固定支架治疗30例高能量创伤所致胫骨平台复杂骨折,同时对其中18例骨折辅以最低限度内固定,平均随访27个月显示临床疗效总体满意率达90%。组合式外固定支架是将环形或半环形张力克氏针与半针外固定支架组合在一起,旨在治疗中充分发挥各自优点。Babis等报道采用组合式外固定支架治疗33例胫骨平台双髁骨折患者,并经小切口用空心螺钉复位和固定骨折,平均随访27个月显示均获得满意的临床疗效和影像学表现。Ariffin等报道采用改良的组合式外固定支架治疗33例伴有严重软组织缺损的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型胫骨平台骨折,获得满意的临床疗效,证明此改良外固定支架可给予骨折碎片提供足够的稳定性,同时可保护局部皮肤,但仍存在针道感染,甚至引发化脓性关节炎的危险。El-Alfy等也报道采用组合式外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折时感染率高达46%,故在考虑采用此型外固定支架治疗时应充分审视临床利弊,以规避可能发生的危险。3.3鞋带骨水泥压缩性骨折衰竭骨折(insufficiencyfracture)指发生于骨质疏松基础上的应力性骨折,是一种特殊类型的隐形骨折。由于存在骨质疏松、骨骼弹性抵抗力减弱,轻微外力甚至日常活动即可导致衰竭骨折,患者多无明确的外伤史。胫骨平台为松质骨,且为身体承重区,同时易受扭曲力作用,因此较容易发生衰竭骨折。临床上处理老年骨质疏松性胫骨平台衰竭骨折颇具有挑战性,因为很难获得稳定固定,而这对患者早期活动又是必要条件之一。Evangelopoulos等首次报道采用经皮骨水泥增强术治疗5例(7平台)胫骨平台衰竭骨折患者,即在术中透视下经皮置入导针,再沿导针将套管轻轻打入至胫骨平台面下,然后再通过套管缓慢注入骨水泥,在确保骨水泥不渗透至关节的前提下夯实胫骨近端松质骨,术后患者即可负重,均诉膝关节疼痛减轻;术后未发生手术相关并发症,中期随访时无复位丢失情况;作者将该术式称作胫骨成形术(tibiaplasty),临床疗效表明该术式是治疗老年骨质疏松性胫骨平台衰竭骨折的可靠选择。单纯胫骨平台压缩性骨折可发生于关节面任何部分,但通常呈外侧平台中心区域塌陷。对此型以塌陷为主的骨折,需应用支撑钢板固定,待塌陷部位复位后以自体骨、异体骨、人工骨填充下方空腔。然而传统复位方法及复位工具均不能使关节面获得完美复位,且复位后空腔很小,不能植入足够骨填充物以提供足够支撑。球囊扩张胫骨成形术(balloontibioplasty)源于经皮椎体后凸成形术,也是基于胫骨成形术的进一步创造。Broome等报道采用X线透视下可膨胀球囊胫骨成形术复位夯实胫骨平台压缩性骨折,复位后空腔以可注射型羟基磷灰石材料填充,然后根据需要使用钢板支撑固定,结果显示此术式安全有效、微创,可获取更大空腔填塞骨填充物,以提供更稳定的支撑。Werner等报道采用经皮球囊扩张复位结合微创钢板内固定治疗5例胫骨平台压缩性骨折患者,获得满意的临床效果。Ahrens等经尸体实验研究证实球囊扩张胫骨成形术的可行性,并在此基础上结合角稳定钢板成功治疗1例SchatzkerⅡ型胫骨平台压缩性骨折患者,结果提示该术式有助于复位压缩性骨折并恢复关节软骨面平滑。Pizanis等报道在X线透视及关节镜直视下采用球囊扩张胫骨成形术治疗5例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型胫骨平台压缩性骨折,获得完美复位后用陶瓷骨水泥填充复位后空腔,术中无骨水泥泄漏;术后平均随访1~3年显示无复位丢失及创伤性骨关节炎表现。近期有体外研究和临床应用研究报道验证球囊扩张胫骨成形术的安全性和实用性,认为此术式能够使胫骨平台关节内压缩性骨折获得解剖复位。总之,球囊扩张胫骨成形术在治疗胫骨平台压缩性骨折方面已显示独特优势,但临床报道病例总数尚少,随访时间短,仍需进一步观察其并发症及远期疗效。3.4关节镜辅助下经皮固定胫骨平台骨折常伴有半月板、交叉韧带、软骨损伤,骨折复位固定时必须同时修复软组织损伤。传统的开放式手术对软组织破坏严重、创伤大,术后感染、关节僵硬等并发症发生率高。与传统的开放式手术相比,关节镜辅助下复位胫骨平台骨折、修复软组织损伤有更加确切的治疗效果,是非常有效且安全的方法,值得临床大力推广应用。关节镜下既能直观了解关节内胫骨平台解剖特点及骨折类型,又可同时评估半月板、交叉韧带和关节软骨损伤程度,还能清除血肿和关节内碎屑;既能行半月板切除与修补术、交叉韧带修复与重建术,又可对骨折复位或固定情况作出评估。Siegler等报道在治疗21例胫骨平台骨折伴发髁间棘撕脱骨折患者中先通过经皮骨撬拨将塌陷的胫骨平台进行复位并使用松质骨螺钉固定,然后在关节镜直视下行前交叉韧带下止点撕脱骨折复位内固定,术后平均59.5个月(24~138个月)长期随访表明胫骨平台骨折及撕脱骨折均获得令人满意的效果。Ruiz-Iban等研究表明,关节镜下修补胫骨平台骨折伴发半月板撕裂能获得良好临床疗效,15例经治患者经关节镜下二次探查证实半月板愈合率达92%。关节镜辅助下经皮固定是治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折的一种选择,其优点在于术后并发症少,可评估术中关节面复位情况。中期随访结果表明,